应用无创正压通气治疗AECOPD合并呼吸衰竭的临床分析

1、应用无创正压通气治疗AECOPD合并呼吸衰竭的临床分析张小瑜 赵燕 冯龙华 何婧 童瑾 王导新作者简介：张小瑜，硕士研究生，E-mail:740080398通讯作者：王导新，博士生导师，教授，主任医师，E-mail:wangdaoxin重庆医科大学附属第二医院呼吸内科，重庆400010摘要 目的 探讨可能影响无创正压通气(NPPV)治疗AECOPD合并呼吸衰竭患者疗效的因素。方法 收集127例接受NPPV治疗的AECOPD合并呼吸衰竭病例资料，分为有效组和无效组，对一般资料、人口学资料、治疗前后血气分析结果和使用NPPV治疗情况进行回顾性分析。结果 无效组患者吸烟指数更高，合并症更多，治疗后血

2、气分析无改善明显。治疗有效的患者NPPV吸气压力设置更高，接受NPPV通气24小时后 PaCO2显著下降，平均每日使用呼吸机通气时间更长。结论 除开患者自身或社会因素，NPPV的压力支持水平和使用时间可能是影响接受NPPV通气的AECOPD合并II型呼吸衰竭患者疗效的重要因素。关键词: NPPV PaCO2 AECOPD 呼吸衰竭 疗效A clinical analysis about NPPV treatment for AECOPD patients with respiratory failure Zhang Xiaoyu, Zhao Yan, Feng Longhua, Deng Wa

3、ng, He Jing, Li Changyi, Tong Jing, Wang DaoxinDepartment of Respiratory Medicine, Second Affiliated Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing 400010, ChinaAbstract Objective To investigate possible factors impacted the effects of noninvasive positive pressure ventilation (NPPV) treat

4、ed in patients with AECOPD complicated with respiratory failure. Methods Divided 127 cases of AECOPD complicated with respiratory failure patients into effective group and ineffective group, collected general information, demographic characteristics, blood gas before and after tr

5、eatment and the usages of NPPV, and then retrospectively analyzed these data. Results Ineffective patients showed higher smoking index, more comorbidities and  no obvious improvement of blood gas analysis after treatment. The effective patients accepted higher inspire pressure setup,

6、PaCO2 decreased significantly 24 hours after NPPV treatment and the average daily NPPV ventilation time was longer. Conclusion Aside from the patient's condition or social factors, NPPV pressure support levels and the use of time may be important factors affecting the efficacy during A

7、ECOPD combined type II respiratory failure patients treatment with NPPV.Key words: NPPV; PaCO2 ;AECOPD; respiratory failure; efficacyCOPD患者肺内存在不同程度的阻塞性通气功能障碍，急性发作时常常合并伴二氧化碳潴留的II型呼吸衰竭。长期应用无创正压通气(NPPV)被证实可以改善COPD患者重要的生理指标，如血气分析和六分钟步行距离1。但仍有部分患者疗效不佳，需要转至RICU接受气管插管和有创通气，甚至无法控制恶化的病情而死亡。为进一步调整更合适的NPPV治疗方案

8、，提高治疗有效率，本文对接受NPPV治疗的AECOPD合并呼吸衰竭病例进行了总结分析。1. 对象与方法1.1对象 选取2010年9月至214年9月于我科住院接受NPPV治疗的AECOPD合并II型呼吸衰竭患者127例进行回顾性分析。其中，男性91例，女性36例，平均年龄（72.6±23.1）岁。43例患者入院时嗜睡，但均能唤醒，无时间空间定向力障碍。所有患者诊断均符合慢性阻塞性肺疾病诊治指南中AECOPD的诊断标准2。所有病例均存在自主呼吸，且入院时血气分析PaCO2均大于60mmHg。排除标准：心脏、呼吸骤停者； 合并意识障碍（格拉斯哥昏迷评分810分）或精神疾病； 合并恶性肿瘤或

9、血流动力学不稳定者；合并气胸、纵隔气肿、大咯血等。1.2.疗效评价方法及分组 将127例患者分为两组进行分析。有效组：接受NPPV治疗后病情得到控制，嗜睡等状况好转，能顺利出院。无效组：初始接受NPPV治疗，但病情逐渐加重，出现意识障碍，需要转至RICU接受气管插管有创呼吸机通气治疗和更深切的治疗；或最终临床结果为死亡。1.3治疗方法 所有病例均于入院后1h内接受NPPV治疗。按GOLD指南推荐，接受吸氧、解痉、祛痰、平喘和抗生素控制感染等治疗。对PaCO2超过80 mm Hg或有嗜睡表现者，在通气的同时酌情应用呼吸兴奋剂。结合肾功能和血气分析结果纠正酸碱和电解质失衡。未接受NPPV通气期间以

10、3L/min鼻导管吸氧。常规护理和吸痰，对少数气道分泌物多者在通气间期予以吸痰(包括纤支镜吸痰)。1.4观察指标 收集患者年龄、性别等人口学资料和病程、已住院次数、吸烟史等基本资料。记录无创呼吸机参数设置，包括模式、IPAP、EPAP、呼吸频率、每日接受NPPV治疗时间、结局等。收集患者通气前后意识变化情况、呼吸困难改变情况（呼吸频率R和心率P）、胸部影像学变化及实验室生化指标（CRP、PCT、血常规、血生化、血气分析）。 1.5 统计学分析 两人独立收集患者各项资料，第三人汇总所有数据录入Excel表格，使用Graph pad5.0软件进行统计学分析。计数资料以均数和标准差表示，组间比较使用

11、t检验或非参数检验。计量资料组间比较使用Fisher确切概率法。双侧检验效能，P<0.05为有统计学差异。2. 结果2.1 人口学及一般资料 两组患者虽然在性别、年龄、病程方面无统计学差异，但无效组患者以男性居多，年龄偏大，病程更长。无效组患者吸烟指数超过300，合并症达到或超过3项者多达81%，这两项均与有效组有统计学差异。表1 两组患者人口学资料和一般资料比较例数（n）性别（男/女）年龄（岁）病程（年）吸烟指数（年支）合并症3（n，%）有效组10673/3367.3±16.931.5±8.2263.5±108.442（39.6）无效组2118/379.7

12、±28.636.2±14.1372.4±66.8*17（81）*与有效组比较，P<0.052.2 临床指标变化 两组患者入院时一般情况无显著差异。接受NPPV治疗24小时后，两组患者心率和呼吸频率略微下降，但与治疗前比较无统计学差异。有效组病例在接受NPPV治疗24小时后，血气分析得到显著改善，pH值回升，PaCO2降低。而无效组血气分析无显著改变，两项指标与有效组比较有统计学差异。表2 两组患者心率、呼吸频率和血气分析变化情况HRRRpHPaCO2HRRRpHPaCO2治疗前治疗后24h有效组121±1926±5.37.25±

13、0.0588.2±13.7115±1723±4.67.34±0.03a74.1±9.5a无效组126±2228±7.97.20±0.0793.1±17.4122±2127±8.47.24±0.06b89.7±10.2bHR：心率，次/分；RR：呼吸频率，次/分；PaCO2：二氧化碳分压，mmHg；a与治疗前比较，P<0.05；b与有效组比较，P<0.052.3 无创呼吸机使用情况 两组患者均选择S/T模式。吸气相压力从初始的4cmH2O 逐步增加到10-

14、18 cmH2O。常规加3- 4 cmH2O 的呼气相压力（EPAP）以对抗内源性PEEP。表3为患者初期过渡后持续使用的无创呼吸机参数设置及使用情况。有效组平均IPAP设置较高，平均每日使用时间较长。无效组患者接受NPPV治疗时平均每日使用时间较短，与有效组比较差异显著。有效组有4例患者发生机械通气引起的肺大泡破裂致气胸，接受胸腔闭式引流治疗，无效组发生气胸者1例。表3 NPPV参数设置及使用情况IPAP(cmH2O)平均每日使用时间（小时）并发症（n，%）有效组（n=106）17±5.316.4±4.94（3.8）无效组 (n=21)14±3.65.5

15、7;8.3*1 (4.8)*与有效组比较，P<0.053.讨论 COPD终末期，通气不足引起的二氧化碳潴留是问题的核心。以往研究报道，慢性高碳酸血症性呼吸衰竭与总体预后呈负相关3。Ahmadi及其同事4发现不吸氧条件下的PaCO2（PaCO2（air）是预测需要接受长期氧疗的缺氧型COPD患者死亡率的独立指标。且PaCO2（air）与死亡率成U型相关，PaCO2（air）约为6.5kPa时死亡率最低，一旦PaCO2（air）低于5.0kPa或高于7.0kPa死亡率也随之升高。早期应用无创呼吸机辅助COPD患者通气是减少二氧化碳潴留的重要手段。对于急性加重的慢阻肺患者，其病情严重程度，特别

16、是酸中毒程度是决定是否应用NPPV的首要因素5。影响NPPV成功实施的因素有很多，除了应用指针外，还有模式、使用时间、患者配合程度等。我们的研究发现，导致AECOPD合并呼吸衰竭患者使用NPPV治疗失败的原因有患者自身的因素，主要是吸烟指数高和合并症多。我国的慢阻肺流行病调查研究发现，慢阻肺的患病与吸烟的关系十分明确。骆树新等报道吸烟是COPD的危险因素，COPD临床严重程度肺功能分级级者吸烟指数低于,级者，差异有统计学意义6。可以粗略推断，吸烟指数高的患者肺功能更差，病情更重。但我国现状为人口基数大，吸烟人群多，对吸烟的危害宣教不够深入，慢阻肺患者中42现仍吸烟，社区人群对慢阻肺和吸烟危害知

17、晓率分别约为20和407。我们前期对重庆市呼吸专业医生吸烟状况及控烟知信行调查发现，呼吸专科医生总吸烟率为124，且主动劝阻公共场所吸烟行为的积极性不足，对控烟相关知识及技能的掌握较差，需加强控烟培训8。存在并发症的COPD患者的住院率和死亡率明显较无合并症的患者更明显9。新版指南提出正确的评估COPD患者的合并症和并发症，制定总体治疗方案，可以减少并发症和死亡率2。 我们还发现，在使用NPPV治疗24小时后，有效组患者pH值回升，PaCO2显著降低，血高碳酸水平得到改善。而无效组患者PaCO2下降并不明显。进一步分析NPPV参数设置和综合使用情况发现，无效组患者平均吸气压力设置低于有效组，平

18、均每日使用NPPV的时间显著短于有效组，差异有统计学意义。Thomas Köhnlein等10报道，以降低血液高碳酸水平为目的设置NPPV高背景通气时，在COPD标准治疗基础上加用长期NPPV可以提高重度稳定期COPD患者生存率。这与我们的报道有相似的地方，同时也给我们启示，能降低二氧化碳潴留的NPPV才有治疗作用，否则不仅达不到治疗的目的，还会引起患者心理的反弹和不配合。对无效组病例逐一分析发现，有7例因巨大肺大泡谨慎给予低吸气压力支持，有6例因患者自身或者家属不配合断续使用NPPV通气，还有4例因经济情况难以维持长时间NPPV治疗。我国的十大死亡原因当中慢阻肺在城市当中是占第四位

19、，而在农村是第一位11。农村患者因缺乏对慢阻肺相关知识的了解，难以做到戒烟和规范治疗，相对同龄患者病情更重，且经济困难，也是后期疗效不佳的原因之一。据此，有学者提出“5P”治疗，强调早期干预预防、个体化治疗和全民参与12。综上，除开患者自身和社会因素，NPPV的压力支持水平和使用时间能否起到迅速降低PaCO2并维持其处于较低水平是决定NPPV治疗对AECOPD合并II型呼吸衰竭患者是否有效的重要原因。参考文献1 Funk G C, Breyer M K, Burghuber O C, et al. Long-term non-invasive ventilation in COPD after

20、 acute-on-chronic respiratory failureJ. Respiratory medicine, 2011, 105(3): 427-434.2 中华医学会呼吸病学.慢性阻塞性肺疾病诊治指南 (2013 年修订版)J. 中华结核和呼吸杂志, 2013, 36(4): 255-264.3 Foucher P, Baudouin N, Merati M, et al. Relative survival analysis of 252 patients with COPD receiving long-term oxygen therapyJ. CHEST Journal

21、, 1998, 113(6): 1580-1587.4 Ahmadi Z, Bornefalk-Hermansson A, Franklin K A, et al. Hypo-and hypercapnia predict mortality in oxygen-dependent chronic obstructive pulmonary disease: a population-based prospective studyJ. Respiratory research, 2014, 15(1): 30.5 Ghoshal A G, Dhar R, Kundu S. Treatment of acute exacerbation of COPDJ. J Assoc Physicians India, 2012, 60: 38-43.6 骆树新, 许西琳, 关键. 吸烟与慢性阻塞性肺疾病肺功能