慢性心力衰竭的大气下陷说及从气、血、水论治﹡

1、慢性心力衰竭的大气下陷说及从气、血、水论治周亚男1 , 张军平21.天津中医药大学研究生部,天津 3001932.天津中医药大学第一附属医院,天津 300193Email:nuoyazhou82摘要：慢性心力衰竭见于大多数心血管疾病的后期，患者多有短气、胸中或胀或满或闷感。宗气为胸中大气，功用专在心肺，其走息道以行呼吸，贯心脉而行气血。胸中大气下陷则胸中之气无力升举，出现心肺功能的异常。本文从大气下陷角度浅议慢性心衰的病因病机及临床治疗。关键词：慢性心力衰竭；大气下陷；气血水中图分类号：R2561 引言慢性心力衰竭也称慢性充血性心力衰竭（简称心衰），是大多数心血管病的最终归宿，也是临床最主要的

2、死亡原因之一。临床上分为左心衰竭和右心衰竭。左心衰竭后继发右心衰竭而致全心衰竭者，以及由于严重广泛心肌疾病同时波及左、右心而发生全心衰者较为多见。临床表现为程度不同的呼吸困难、咳痰、水肿等症。慢性心衰属于中医学 “心悸”、 “怔忡”、“心水”、 “痰饮”、 “水肿”、 “咳喘”等范畴。目前慢性心衰的的中医辨证分为心气阴虚型、气虚血瘀型、心肾阳虚型、阳虚水泛型、心阳虚脱型等1。慢性心衰病人多短气、胸中胀满闷滞。胸中大气，主宰心、肺的生理功能、脉道的畅通及气血的运行，若胸中大气下陷则胸中之气无力升举，出现心肺功能的异常。2 系统介绍2.1 慢性心力衰竭的大气下陷说“大气”之说首见于内经，在素问&#

3、183;五运行大论中有“地为人之下, 太虚之中, 大气举之”。“人与天地相应”,受其启发, 明嘉靖万历年间孙一奎和明末江西南昌人喻昌分别提出关于“大气”和“胸中大气”之说, 清末张锡纯对此亦有精辟论述2。灵枢·邪客篇说：“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉而行呼吸焉。”概括了宗气的主要生理功能。即：走息道以行呼吸，凡语言、声音、呼吸的强弱，都与宗气的盛衰有关；贯注心脉而行气血，凡气血的运行、肢体的寒温和活动能力、视听的感觉能力、心搏的强弱及其节律等，皆与宗气的盛衰有关。张锡纯认为灵枢·邪客篇称“积于胸中，出于喉咙，以贯心脉而行呼吸之“宗气”即为大气。是大气不但为诸气之纲领，并

4、可为周身血脉之纲领矣”，指出：“大气者， 充满胸中，以司肺呼吸之气也。人之一身，自飞门以至魄门， 一气主之”，“夫均是气也，至胸中之气，独名为大气者，诚以其能撑持全身，为诸气之纲领，包举肺外，司呼吸之枢机，故郑而重之曰大气。”胸中心与肺，通过“心主血脉”与“肺主治节”功能，人身之气血能协调有序的运行，使人体心神得养，津气敷布，升降有序，百脉调畅，脏腑和顺，阴平阳秘，保证“心为五脏六腑之大主”的功能，实际上在此过程中全赖胸中大气的作用3。如因种种原因出现胸中大气的形成受阻，或出现大气下陷类的功能差异，则必然心肺功能亏损或障碍，特别是心功能受损，因而导致心主血脉之功能受阻，变生一系列证候，而成为心

5、衰病。大气下陷证主要见于各类心肺疾患引起的心肺功能低下及心功能衰竭状态。2.2 大气下陷导致血瘀、水停气陷是气虚病机的一种，以气的无力升举为主要特征的一种病理状态。胸中大气下陷的常见病因为力小任重,或枵腹力作,或病后气力未复勤于劳作,或泄泻日久,或素有咳喘,或服破气药太过,或恐惊过度,或外感风寒,温热日久不解,或气虚自陷等4。明末清初之著名医家喻昌著有大气论,“五脏六腑, 大经小络, 昼夜循环不息, 必赖胸中大气, 斡旋其间。”气陷则“斡旋”失职，导致气、血、津液运行障碍5。金匮要略又开创性地提出了“血不利则为水”的论点；由此可见，胸中大气下陷是慢性心衰引起气、血、水失常的根本病机。2.2.1

6、 大气与血的关系血不能自行，有赖于气的推动。气行则血行，气滞则血瘀。胸中大气下陷则推动无力，不能鼓动血脉运行，血脉瘀滞而不行，最终致使瘀血内停。表现为短气，胸闷，面色暗滞或见青紫，舌有瘀斑。2.2.2 大气与水的关系津液为机体一切正常水液的总称。因此，气与水的关系可从气与津液的关系探讨。在生理状态下，气能行水。津液的输布全赖于气的升降出入运动，以维持生理平衡。在气的升降出入运动不利时，津液的输布和排泄也随之受阻，出现气不行水、气不化水的病理状态，从而水聚成痰成饮，甚则水泛为肿的病理变化，出现咳嗽，咳痰，水肿的证候。金匮要略·水气病脉证并治第十四提出：“阴阳相得，其气乃行，大气一转，其

7、气乃散”，强调了胸中大气与水气病的关系6。2.2.3 血与水的关系津血同源。津液渗注于脉中，即成为血液的组成部分。在病理情况下，血和津液之间也多互相影响。金匮要略提出了“血不利则为水”的论点；血证论·汗篇所谓: “水病不离于血, 血病亦不离乎水。”诸病源候论中也提出“血不利则病水之, 血薄与血浊皆能致水”的观点, 并明确了“经脉闭塞, 溢于皮肤而令水肿”7。表现为水肿，语声低微，面色暗滞或见青紫，舌有瘀斑。2.3 升举大气法治疗慢性心衰大气惟有补方能升提，故在临床治疗中，不仅要补气，更应重于升提8。贯心脉以通之，司呼吸以举之，行气血以楫之，补后天以养之。素问·阴阳应象大论篇

8、:“气虚宜掣引之”，使陷者复升才能发挥大气主气司呼吸, 贯心脉,行气血，统摄三焦气化的功能。张锡纯自拟之升陷汤, 药用: 生黄芪18g, 知母9g,柴胡4.5g，桔梗4.5g, 升麻3g。医学衷中参西录云：“升陷汤以黄芪为主者, 因黄芪既善补气, 又善升气, 惟其性稍热, 故以知母之凉润者济之；柴胡为少阳之药, 能引大气之陷者自左上升；升麻为阳明之药, 能引大气之陷者自右上升；桔梗为药中之舟揖, 能载诸药之力上达胸中, 故用之为向导也”,“气分虚极下陷者, 酌加人参数钱, 或加山茱萸数钱, 以收敛气分之耗散”。胸中大气升提则语言、声音、呼吸渐强；心脉得贯则气血的运行、肢体的寒温和活动能力、视听

9、的感觉能力、心搏的强弱及其节律得到改善。慢性心衰基本病机涉及气、血、水同病，故治疗宜气、血、水同治。所以当以升补大气为主，兼以活血利水祛痰。临床中常以升陷汤佐当归、丹参、川芎使瘀去气复；葶苈子、泽泻、猪苓、薏苡仁清热利水消肿；瓜蒌、茯苓、白术、二陈汤等祛除痰饮；生地、麦冬等甘寒滋润之药, 补充脉中丢失津液。慢性心力衰竭的大气下陷说及从气、血、水论治体现了病证结合、方证对应理论，为慢性心衰的治疗提供了新的理论和实践基础。2.4 病案举隅魏某，女，65岁，天津人，退休人员，冠心病史，患者证见气喘，短气，咳痰，头晕，乏力，双下肢水肿，舌暗，苔腻，脉沉。西医诊断为慢性充血性心力衰竭；中医辨证为大气下陷

10、证，治法：升补大气，活血利水祛痰。方药为：黄芪30克，柴胡6克，升麻6克，当归20克，生地20克，首乌20克，丹参15克，陈皮20克，葶苈子8克，莱菔子15克，苏梗15克，仙鹤草15克，猪苓15克，泽泻30克，丹皮15克，栀子15克。方中黄芪、柴胡、升麻升提大气；当归、生地、首乌、丹参活血化瘀；陈皮、葶苈子、莱菔子、苏梗、仙鹤草清热化痰，泻肺平喘；猪苓、泽泻利水消肿；丹皮、栀子清虚热。以求气血水同治。服7剂后，患者复诊自述短气乏力感减轻，双下肢肿微消，现将汤剂做成水丸，长期服用，并定期复诊。参考文献：1姜凯,王哲.慢性心衰中医药诊治进展J. 辽宁中医杂志,2007,(6).2孙满娟,王丹.“胸

11、中大气”刍议J. 黑龙江中医药,2001,(5).3李忠业.浅议医学衷中参西录升补胸中大气法治疗心衰病的意义J. 中国中医症,2007,(1).4胥晓芳.升陷汤临床应用举隅J. 陕西中医,2007,(8). 5李冀,于海.张锡纯“大气说”浅析J. 中医药信息,2007,(5). 6涂莉华.张锡纯“大气下陷”论阐析J. 江西中医药,2002,(5).7李强.从血水相关论看水肿病的论治J. 四川中医,2002,(3).8曹洪欣,朱海燕.大气下陷证与病毒性心肌炎相关性机理的理论探讨J. 陕西中医,2002,(2).9葛鸿庆,赵梁,郝李敏.邓铁涛教授从脾论治慢性充血性心力衰竭之经验J. 上海

12、中医药杂志,2002,(4).The chronic heart failure that caused by sinking of pectoral QI is treated by qi,blood,fluidsZHOU Ya-nan1,ZHANG Jun-ping21. Tianjin University of TCM, Tianjin （300193）2. The First Affiliated Hospital of Tianjin University of TCM, Tianjin (300193)AbstractObjectives: To analyze the rela

13、tionship between chronic heart failure and sinking of pectoral qi .The chronic heart failure is seen at the later stage of cardiovascular disease,the patient feel short of qi, or feel the chest full. thoracic qi is the qi stored in the thorax, its function is in heart and lungs. Thoracic qi is responsible for breathing, passing through the heart arteries the good vitality. the thoracic qi lifts incapably when sinking of pectoral qi ,and then appears heart and lung abnormalities .T