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文档简介

1、广东省特困人员救助供养申请及授权书（申请人填写）本人姓名 ，户籍地： 市 区 社区 ；居住地： 市 区 社区 小区。现与共同生活家庭成员 、 、 、 ，共 人。申请特困人员救助供养。本人及共同生活的其他家庭成员授权、委托特困人员救助供养审核、审批机关及其指定的收入核对机构对本家庭成员（含法定赡养、抚养、扶养关系成员）的收入和家庭财产情况的相关信息进行核对，包括但不限于入户调查和到公安、人力资源社会保障、住房城乡建设、交通、市场监管、税务、自然资源、公积金中心、银行、保险、证券等部门、机构进行核查和信息比对。授权有效期从本人提出申请之日起至终止社会救助之日止。本人及其他共同生活家庭成员保证，所提

2、供的全部信息真实、完整，愿意接受有关部门调查，如虚报、隐瞒、伪造申请材料，骗取特困人员救助供养资金，在家庭人口、收入和财产发生变化，已明显不符合特困人员救助供养条件时，30天内未向乡镇政府（街道办事处）主动报告，本人及其他共同生活家庭成员愿意接受所领取金额一倍以上三倍以下的罚款，并自愿接受纳入信用信息共享平台实施联合惩戒等措施，自愿承担相应法律责任。申请人及共同生活家庭成员签字（按捺指纹）：监护人代签（按捺指纹）：承诺及授权人身份证号码签字（按捺指纹）窗口经办人员签字： 年 月 日注：完全民事行为能力的救助申请家庭成员应当由本人签字并按捺指纹，无民事行为能力或限制民事行为能力的救助申请家庭成员应当由监护人签字并按捺指纹

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