功能性子宫出血的诊治

1、功能性子宫出血的诊治2功血是什么？功血是什么？排除排除才可以诊断才可以诊断月经异常是症状月经异常是症状3功血是功血是月经过多月经过多的主要原因的主要原因4功血功血 对许多女性的生活产生巨大影响对许多女性的生活产生巨大影响. 妇科常见病妇科常见病 占妇科门诊病人的占妇科门诊病人的10%以上以上 因为此症状就诊的人数逐年上升因为此症状就诊的人数逐年上升. 我们要重视！5症状症状 月经失去正常规律月经失去正常规律 出血量过多出血量过多 出血时间延长出血时间延长 不规则阴道流血不规则阴道流血任何一种情况6月经量多的标准月经量多的标准 月经过多的客观标准是：每月经周期的月经过多的客观标准是：每月经周期的

2、失血量（失血量（ MBL）超过超过 80ml 月经过多的主观标准是患者自己认为月月经过多的主观标准是患者自己认为月经失血量过多经失血量过多 三分之二的患者存在缺铁性贫血三分之二的患者存在缺铁性贫血7排除这些情况排除这些情况 子宫肌瘤子宫肌瘤 子宫腺肌病子宫腺肌病 创伤、血管畸创伤、血管畸形形 炎症炎症 医源性医源性 （药物、（药物、IUDIUD） 内膜息肉内膜息肉 妊娠相关妊娠相关癌前病变或已发生癌变宫颈病变全身疾病：（血液病、内分泌疾病、免疫病）8正常人的月经如何止血？正常人的月经如何止血？ 中枢中枢-下丘脑下丘脑-垂体垂体-卵巢轴的周卵巢轴的周期调控期调控 子宫内膜局部因素子宫内膜局部因素

3、 全身止血功能全身止血功能9下丘脑下丘脑垂体促性腺激素释放激素垂体促性腺激素释放激素垂体垂体促性腺激素促性腺激素孕激素孕激素雌激素雌激素中枢皮层中枢皮层FSHFSHLHGnRHGnRH10中枢中枢-下丘脑下丘脑-垂体垂体-卵巢轴调节失控卵巢轴调节失控 GnRH 分泌异常（失去脉冲）分泌异常（失去脉冲） - 精神因素、内外环境变化精神因素、内外环境变化 其它内分泌异常引起的不适当其它内分泌异常引起的不适当的反馈调节的反馈调节- 雄激素过多：多囊卵巢雄激素过多：多囊卵巢无周期11正常人的月经如何止血？正常人的月经如何止血？ 中枢中枢-下丘脑下丘脑-垂体垂体-卵巢轴的周期卵巢轴的周期调控调控子宫内膜

4、局部因素子宫内膜局部因素 全身止血功能全身止血功能12子宫内膜局部因素子宫内膜局部因素酸性粘蛋白多糖酸性粘蛋白多糖 对子宫内膜有聚合作用对子宫内膜有聚合作用雌激素促其生成雌激素促其生成孕激素抑制其聚合作用，使子宫内膜脱落完全孕激素抑制其聚合作用，使子宫内膜脱落完全子宫内膜内皮素子宫内膜内皮素 促使子宫内膜基底层小动脉收缩，从而有助于出血停止促使子宫内膜基底层小动脉收缩，从而有助于出血停止其它其它 血管活性肽血管活性肽 血小板激活因子和前列腺素血小板激活因子和前列腺素 子宫内膜肾素血管紧张素系统子宫内膜肾素血管紧张素系统雌激素孕激素13正常人的月经如何止血？正常人的月经如何止血？ 中枢中枢-下丘

5、脑下丘脑-垂体垂体-卵巢轴的周期调卵巢轴的周期调控控 子宫内膜局部因素子宫内膜局部因素 全身止血功能全身止血功能14全身止血功能全身止血功能止血止血凝血-纤溶系统血小板粘附和聚集功能血管收缩功能红斑狼疮肝硬化血小板减少症15凝血酶原凝血酶凝血活酶凝血活酶( (组织因子组织因子) )纤维蛋白原纤维蛋白降解产物 (F.D.P.)纤溶酶原纤溶酶凝血系统凝血系统纤溶系统纤溶系统凝血-纤溶系统16功血的分类功血的分类有排卵功血（有排卵功血（10-20%）无排卵功血（无排卵功血（80-90%）多数是无排卵功血！17功血的分类功血的分类青春期功血最多见！18有排卵型功血（有周期）有排卵型功血（有周期） 黄体

6、功能不全黄体功能不全 子宫内膜脱落不全：经期延长子宫内膜脱落不全：经期延长 排卵期出血：排卵期出血： 经间出血，量少经间出血，量少19特点特点 多发生于育龄期妇女多发生于育龄期妇女 出血量不多出血量不多 周期紊乱不严重周期紊乱不严重 BBT双相双相20黄体功能不足黄体功能不足 BBTBBT双相但上升时间短双相但上升时间短 月经周期短、月经频发、经前点滴出月经周期短、月经频发、经前点滴出血血21子宫内膜脱落不全子宫内膜脱落不全 BBTBBT双相但下降缓慢双相但下降缓慢 月经周期正常但经期长月经周期正常但经期长22排卵期出血排卵期出血 BBTBBT双相双相 经间（排卵期经间（排卵期）出血，量少出血

7、，量少23无排卵型功血无排卵型功血(无周期，无规律）无周期，无规律） 青春期功血青春期功血 围绝经期功血（更年期功血）围绝经期功血（更年期功血）24无排卵型功血无排卵型功血 青春期：下丘脑垂体功能未成熟，周期青春期：下丘脑垂体功能未成熟，周期调节和负反馈不稳定。调节和负反馈不稳定。无排卵无排卵 更年期：卵巢功能衰退更年期：卵巢功能衰退对促性腺激素对促性腺激素反应低下。反应低下。无排卵无排卵25无排卵功血的出血机理无排卵功血的出血机理 雌激素孕激素子宫内膜26无排卵性无排卵性功血功血孕激素孕激素缺乏缺乏的疾病的疾病!2728无排卵功血的治疗无排卵功血的治疗止血止血止血后治疗止血后治疗29止血的方

8、法止血的方法内分泌止血内分泌止血 手术止血：刮宫、子宫或内膜切除手术止血：刮宫、子宫或内膜切除 其它止血药辅助止血及纠正贫血其它止血药辅助止血及纠正贫血30止血的方法止血的方法 内分泌止血：内分泌止血：孕激素内膜脱落法孕激素内膜脱落法雌激素内膜生长法雌激素内膜生长法内膜萎缩法内膜萎缩法31孕激素内膜脱落法原理孕激素内膜脱落法原理用孕激素使增殖期或增生过长的子宫内用孕激素使增殖期或增生过长的子宫内膜转变为分泌期，停药后使子宫内膜按膜转变为分泌期，停药后使子宫内膜按预定时期脱落预定时期脱落 (药物性刮宫药物性刮宫)。孕激素子宫内膜32孕激素内膜脱落法适应证孕激素内膜脱落法适应证贫血不严重的病例贫血

9、不严重的病例33孕激素内膜脱落法常用方案孕激素内膜脱落法常用方案 黄体酮针剂黄体酮针剂 20 mg /日日 X 3-5天，可加丙天，可加丙酸睾丸酮肌肉注射酸睾丸酮肌肉注射 50-100 mg /日日 安宫黄体酮安宫黄体酮 8mg /日日 X 7-10天天 炔诺酮炔诺酮(妇康片妇康片) 5mg /日日 X 7-10天天 甲地孕酮甲地孕酮(妇宁片妇宁片) 8 mg /日日X 7-10天天 其他：安琪坦、达芙通其他：安琪坦、达芙通34孕激素内膜脱落法孕激素内膜脱落法 告诉患者：告诉患者： 若撤血多：一般止血若撤血多：一般止血孕激素不是止血药！撤药后出血！35止血的方法止血的方法 内分泌止血：内分泌止

10、血：孕激素内膜脱落法孕激素内膜脱落法雌激素内膜生长法雌激素内膜生长法内膜萎缩法内膜萎缩法36雌激素内膜生长法原理雌激素内膜生长法原理 用雌激素促进子宫内膜的修复，复盖创用雌激素促进子宫内膜的修复，复盖创面而止血。面而止血。雌激素子宫内膜37雌激素内膜生长法适应症雌激素内膜生长法适应症贫血严重的青春期功血贫血严重的青春期功血38雌激素内膜生长法常用方案雌激素内膜生长法常用方案 苯甲酸雌二醇苯甲酸雌二醇 2-4mg/4-8h 肌注肌注,至血止至血止 mg/q6-8h 口服，至血止口服，至血止 补佳乐补佳乐4-6mg/q6-8h口服，至血止口服，至血止39雌激素内膜生长法雌激素内膜生长法 血止后逐渐

11、减量，维持至血色素血止后逐渐减量，维持至血色素回升达正常回升达正常 孕激素撤退，方法同上孕激素撤退，方法同上40雌激素内膜生长法减量雌激素内膜生长法减量孕激素3天 3天3天 3天 。每次减前一次的三分之一雌激素维持量血止三天减量贫血纠正后孕激素撤退41止血的方法止血的方法 内分泌止血：内分泌止血：孕激素内膜脱落法孕激素内膜脱落法雌激素内膜生长法雌激素内膜生长法内膜萎缩法内膜萎缩法42内膜萎缩法原理内膜萎缩法原理 药物抑制垂体药物抑制垂体FSH、LH, 进而抑制内源进而抑制内源雌激素的分泌，使子宫内膜萎缩雌激素的分泌，使子宫内膜萎缩子宫内膜雌激素43内膜萎缩法内膜萎缩法-适应证适应证 重度贫血的

12、各种无排卵功血重度贫血的各种无排卵功血44内膜萎缩法方案内膜萎缩法方案 大剂量的合成孕激素大剂量的合成孕激素 避孕药避孕药45内膜萎缩法方案内膜萎缩法方案 大剂量的合成孕激素，连续用大剂量的合成孕激素，连续用21天，如天，如: 左旋左旋18甲甲 2 mg /日日x 21天，若有突破出血天，若有突破出血可配伍小剂量雌激素。可配伍小剂量雌激素。46内膜萎缩法方案内膜萎缩法方案口服避孕药口服避孕药 每日每日2-3片，血止一周后减量至每日片，血止一周后减量至每日1片片 维持维持21天后待血色素回升接近正常，停天后待血色素回升接近正常，停药撤血药撤血47内膜萎缩法内膜萎缩法用于青春期功血用于青春期功血

13、目的：子宫内膜萎缩达到止血的目的目的：子宫内膜萎缩达到止血的目的 适应症：一般用于适应症：一般用于血液病合并功血患者血液病合并功血患者 权宜之计，目的是给内科以治疗血液病权宜之计，目的是给内科以治疗血液病的时间，治疗血液病是根本的时间，治疗血液病是根本48止血的方法止血的方法 内分泌止血内分泌止血 手术止血：刮宫、子宫或手术止血：刮宫、子宫或内膜切除内膜切除 其它止血药辅助止血及纠正贫血其它止血药辅助止血及纠正贫血49刮刮 宫宫止血，明确诊断止血，明确诊断除外器质性病变除外器质性病变不宜反复进行不宜反复进行青春期功血未婚者不宜青春期功血未婚者不宜50刮刮 宫宫无排卵功血的子宫内膜无排卵功血的子

14、宫内膜 增生期增生期 单纯型增生单纯型增生 复合型增生复合型增生 不典型增生不典型增生 萎缩性萎缩性51刮刮 宫宫子宫内膜的病理子宫内膜的病理 正常子宫内膜：正常子宫内膜：增殖期增殖期分泌期、月经期分泌期、月经期 异常子宫内膜：异常子宫内膜：单纯增生（单纯增生及部分囊性增生过长）单纯增生（单纯增生及部分囊性增生过长）复合增生（部分囊性增生过长及腺瘤型增复合增生（部分囊性增生过长及腺瘤型增生过长）生过长）不典型增生：轻度、中度、重度不典型增生：轻度、中度、重度52刮刮 宫宫异常子宫内膜病理的治疗异常子宫内膜病理的治疗 单纯增生单纯增生促排卵治疗或孕激素定期撤退（安宫黄促排卵治疗或孕激素定期撤退（

15、安宫黄体酮体酮4mgQd10天，每月一次）天，每月一次） 复合增生复合增生中等剂量孕激素治疗（安宫黄体酮中等剂量孕激素治疗（安宫黄体酮10mgTid），），3个月诊刮一次，如果病理有改善，个月诊刮一次，如果病理有改善，可继续治疗至病理正常，如果病理恶化或两次无改可继续治疗至病理正常，如果病理恶化或两次无改善，则行子宫切除；无生育要求者可行子宫切除善，则行子宫切除；无生育要求者可行子宫切除 不典型增生不典型增生大剂量孕激素（安宫黄体酮大剂量孕激素（安宫黄体酮50-100毫毫克克/日）日）,3个月诊刮一次，如果病理有改善，可继续个月诊刮一次，如果病理有改善，可继续治疗至病理正常，如果病理恶化或两次

16、无改善；无治疗至病理正常，如果病理恶化或两次无改善；无生育要求者可行子宫切除生育要求者可行子宫切除53手术止血手术止血 子宫切除子宫切除死亡率：死亡率： 6 / 10,000。 内膜切除内膜切除死亡率：死亡率：2-3/10,000约约 20%的病例最终需要子宫切除的病例最终需要子宫切除54止血的方法止血的方法 内分泌止血：内分泌止血： 手术止血：刮宫、子宫或内膜切除手术止血：刮宫、子宫或内膜切除 其它止血药辅助止血及纠正其它止血药辅助止血及纠正贫血贫血55其它止血药物其它止血药物 氨甲环酸氨甲环酸 蛇毒凝血酶（立止血）蛇毒凝血酶（立止血） 中药：云南白药等中药：云南白药等56支持疗法支持疗法

17、输血输血 输液输液 补血药补血药 抗感染抗感染血色素回升血色素回升57功能性出血的治疗功能性出血的治疗 止血止血止血后治疗止血后治疗调整周期调整周期减少出血减少出血58调整周期调整周期 周期性孕激素撤退周期性孕激素撤退 口服避孕药口服避孕药 诱导排卵诱导排卵59周期孕激素撤退周期孕激素撤退孕激素月经14周期60诱导排卵（舒经酚）诱导排卵（舒经酚）舒经酚月经5周期61减少出血减少出血药物：药物： 大剂量的合成孕激素大剂量的合成孕激素 避孕药避孕药 GnRH-a 其它（棉酚、米非司酮）其它（棉酚、米非司酮） 止血药止血药62减少出血减少出血 药物药物 左旋左旋18甲宫内环甲宫内环 宫腔镜下内膜切除

18、宫腔镜下内膜切除63减少出血减少出血左旋左旋18甲宫内环（曼月乐）甲宫内环（曼月乐） 长效：长效：5年年 适应证：适应证：生育期生育期围绝经期围绝经期绝经后绝经后HRT，作为孕激素作为孕激素64减少出血减少出血左旋左旋18甲宫内环（曼月乐）甲宫内环（曼月乐）有效：出血减少、闭经、避孕有效：出血减少、闭经、避孕问题：脱落、腹痛、点滴出血问题：脱落、腹痛、点滴出血65减少出血宫腔镜下内膜切除减少出血宫腔镜下内膜切除 宫腔镜下内膜切除宫腔镜下内膜切除 电切、热球、微波、冷冻电切、热球、微波、冷冻 闭经闭经(年龄大者闭经多）年龄大者闭经多） 根除？复发？根除？复发？约 20%的病例最终仍需要子宫切除66药物还是手术？药物还是手术？ 从长远来讲子宫切除手术可能有一些好从长远来讲子宫切除手术可能有一些好处，但手术后恢复时间较长，而且患者处，但手术后恢复时间较长，而且患者将丧失生育能力将丧失生育能力 药物治疗可以减少月经的失血量，但有药物治疗可以减少月经的失血量，但有副反应，对生活质量可能有不良影响副反应，对生活质量可能有不良影响67总总 结结无排卵型功能性无排卵型功能性子宫出血的处理子宫出血的处理68功能性子宫出血处