严重创伤出血与凝血病

1、严重创伤出血与凝血病第一页，共37页。创伤后死亡高峰期创伤后死亡高峰期 第一个高峰第一个高峰：创伤后数秒：创伤后数秒- -数分钟内。主要见于脑、脑干、高位数分钟内。主要见于脑、脑干、高位脊髓、心脏、主动脉及大血管损伤脊髓、心脏、主动脉及大血管损伤-几乎没有干预机会几乎没有干预机会。 第二个高峰第二个高峰：创伤后数分钟：创伤后数分钟- -数小时内。主要见于硬膜外、数小时内。主要见于硬膜外、硬膜下血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆骨折、大量失血。硬膜下血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆骨折、大量失血。 第三个高峰第三个高峰：创伤后数天：创伤后数天- -数周。死亡原因见于创伤后感染、数周。死亡原因见于创伤后感染

2、、器官功能衰竭、器官功能衰竭、MODSMODS等严重并发症。等严重并发症。第二页，共37页。创伤死亡的主要原因创伤死亡的主要原因 大出血大出血-早期早期 严重颅脑损伤严重颅脑损伤 -中晚期中晚期 脓毒症脓毒症/MODS -/MODS -中晚期中晚期 其中，未控制的创伤后大出血是可预防死亡的首要原因。恰当的处理其中，未控制的创伤后大出血是可预防死亡的首要原因。恰当的处理包括早期明确出血部位，采取积极的措施减少失血量，恢复组织灌注和稳包括早期明确出血部位，采取积极的措施减少失血量，恢复组织灌注和稳定血流动力学。定血流动力学。第三页，共37页。导致创伤后的死亡危险因素导致创伤后的死亡危险因素酸中毒凝

3、血功能紊乱体低温 死亡死亡创伤大出血诱发的创伤大出血诱发的致死三联征致死三联征大概有1/3的病人在入院时存在凝血功能障碍，显著增加了病死率和多器官功能障碍发生率第四页，共37页。STOP the Bleeding Campaign-2013 停止出血行动停止出血行动 Search for patients at risk of coagulopathic bleeding 寻找有出血凝血危险的病人寻找有出血凝血危险的病人 Treat bleeding and coagulopathy as soon as they develop 出血凝血发展趋势应立即治疗出血凝血发展趋势应立即治疗 Obse

4、rve the response to interventions 观察对干预措施的反应观察对干预措施的反应 Prevent secondary bleeding and coagulopathy 防治继发性的出血凝血病防治继发性的出血凝血病第五页，共37页。导致出血凝血病的常见因素导致出血凝血病的常见因素第六页，共37页。 宜将严重创伤患者直接转运至适宜创伤救治机构；宜将严重创伤患者直接转运至适宜创伤救治机构； 宜尽可能缩短从患者遭受创伤到接受出血控制之间的时间间隔。；宜尽可能缩短从患者遭受创伤到接受出血控制之间的时间间隔。； 宜将在手术前使用止血带作为四肢开放性创伤危及生命出血的宜将在手术

5、前使用止血带作为四肢开放性创伤危及生命出血的止血措施。止血措施。早期复苏和防止进一步出血早期复苏和防止进一步出血抢时间抢时间第七页，共37页。早期复苏和防止进一步出血早期复苏和防止进一步出血 宜避免低氧血症；宜避免低氧血症； 给与创伤患者正常流量氧气；给与创伤患者正常流量氧气； 建议给与具有脑疝征兆的创伤患者高流量氧气。建议给与具有脑疝征兆的创伤患者高流量氧气。 低氧血症是创伤患者二次损伤的常见原因，保障基本的通气及氧低氧血症是创伤患者二次损伤的常见原因，保障基本的通气及氧合。合。第八页，共37页。诊断和监测出血诊断和监测出血 宜根据患者生理学、解剖学损伤模式、损伤机理和患者对初始复宜根据患者

6、生理学、解剖学损伤模式、损伤机理和患者对初始复苏的反应类型，对创伤性失血程度做出临床综合评估；苏的反应类型，对创伤性失血程度做出临床综合评估； 具有出血性休克表现并已确定出血源的患者宜立即做出血控制手具有出血性休克表现并已确定出血源的患者宜立即做出血控制手术，除非初始复苏成功；术，除非初始复苏成功； 具有出血性休克表现、出血源尚未确定的患者宜做进一步检查；具有出血性休克表现、出血源尚未确定的患者宜做进一步检查； 疑似躯干创伤的患者宜尽早做影像学疑似躯干创伤的患者宜尽早做影像学(超声或增强超声或增强 CT)检查，发检查，发现是否存在游离液体。现是否存在游离液体。第九页，共37页。表表2失血程度评

7、估及初始液体复苏方案失血程度评估及初始液体复苏方案I级级II级级III级级IV级级失血量（失血量（ml)2000占比全身血容量占比全身血容量%40脉搏脉搏bpm140收缩压收缩压SBP正常正常正常正常降低降低降低降低呼吸呼吸bpm14-2020-3030-3535尿量尿量ml/h3020-305-20无尿无尿CNS/精神状态精神状态稍微焦虑稍微焦虑轻度焦虑轻度焦虑焦虑、意识模糊焦虑、意识模糊意识模糊、昏睡意识模糊、昏睡初始液体复苏初始液体复苏晶体液晶体液晶体液晶体液晶体液晶体液+血液血液晶体液晶体液+血液血液引自美国外科医师学会高级创伤生命支持，数据基于70Kg男性。第十页，共37页。表3初始

8、液体复苏估计失血及治疗方案初始液体复苏估计失血及治疗方案快速恢复快速恢复一过性反应一过性反应弱或无反应弱或无反应生命体征生命体征恢复正常恢复正常一过性改善后心率加快、一过性改善后心率加快、血压下降血压下降仍然异常仍然异常估计失血量估计失血量小量（小量（10%-20%）中等量并持续出血中等量并持续出血（20%-40%）大量出血（大量出血（40%）需要继续输注晶体液需要继续输注晶体液低低低至中低至中中，作为与输血的桥接中，作为与输血的桥接需要输血需要输血低低中至高中至高立即立即准备血液准备血液定型和交叉配血定型和交叉配血血型配合血型配合急诊发血急诊发血需要手术需要手术有可能有可能可能可能很可能很可

9、能手术医师早期到场手术医师早期到场是是是是是是第十一页，共37页。 胸腔、腹腔或者腹膜后明显出血且血液动力学不稳定患者宜紧胸腔、腹腔或者腹膜后明显出血且血液动力学不稳定患者宜紧急处理；急处理； 血流动力学稳定患者宜做血流动力学稳定患者宜做 CT 检查和评估；检查和评估； 宜将初次检测宜将初次检测 Hb 水平低下作为严重出血并发凝血病的指标；水平低下作为严重出血并发凝血病的指标； 宜将宜将 Hb 重复检测结果作为出血的实验室指标，因为重复检测结果作为出血的实验室指标，因为Hb 初初次检测结果正常可能掩盖出血；次检测结果正常可能掩盖出血；诊断和监测出血诊断和监测出血第十二页，共37页。诊断和监测出

10、血诊断和监测出血 宜将血清乳酸盐和碱缺失的测定作为出血和休克程度评估和监测宜将血清乳酸盐和碱缺失的测定作为出血和休克程度评估和监测的敏感方法；的敏感方法； 宜采用传统的实验室方法宜采用传统的实验室方法(PT(PT、APTTAPTT、血小板和纤维蛋白原、血小板和纤维蛋白原) )和和( (或或) )黏弹性试验常规、早期、重复监测凝血功能；黏弹性试验常规、早期、重复监测凝血功能；第十三页，共37页。组织氧合、液体管理组织氧合、液体管理 在创伤初期，如果无并发脑损伤，在大出血未停止之前，宜将收在创伤初期，如果无并发脑损伤，在大出血未停止之前，宜将收缩压维持在缩压维持在 80 90 mmHg80 90

11、mmHg； 严重脑创伤严重脑创伤(GCS 8)(GCS 8)患者的平均动脉血压患者的平均动脉血压(MAP)(MAP)宜维持在宜维持在80 80 mmHgmmHg； 在出血控制之前宜采用限制性液体复苏策略，达到目标血压即可；在出血控制之前宜采用限制性液体复苏策略，达到目标血压即可； 在血压降低至危及生命时，除了液体复苏以外，宜同时给予血管在血压降低至危及生命时，除了液体复苏以外，宜同时给予血管收缩药物，以维持目标动脉血压；收缩药物，以维持目标动脉血压； 存在心功能不全时宜静注正性肌力药物。存在心功能不全时宜静注正性肌力药物。第十四页，共37页。组织氧合、液体管理组织氧合、液体管理 创伤性出血并发

12、低血压患者的液体治疗在初始阶段宜采用等渗创伤性出血并发低血压患者的液体治疗在初始阶段宜采用等渗晶体液，避免过多使用晶体液，避免过多使用 0.9% NaCl 0.9% NaCl 溶液；溶液； 严重脑创伤患者宜避免使用低渗溶液如林格乳酸钠溶液严重脑创伤患者宜避免使用低渗溶液如林格乳酸钠溶液 建议限制胶体液使用，因其具有降低凝血功能的负面作用建议限制胶体液使用，因其具有降低凝血功能的负面作用 红细胞目标红细胞目标 Hb Hb 宜为宜为(70 (70 90)g/L90)g/L 宜早期采取措施减少热量损失，给低体温患者保温，达到宜早期采取措施减少热量损失，给低体温患者保温，达到 并维持正常体温并维持正常

13、体温第十五页，共37页。迅速控制出血迅速控制出血 严重创伤并发深度出血性休克、仍在出血、具有凝血病，表现患严重创伤并发深度出血性休克、仍在出血、具有凝血病，表现患者宜做者宜做损伤控制手术损伤控制手术； 损伤控制手术的其他适应证包括严重凝血病、低体温、酸中毒、深损伤控制手术的其他适应证包括严重凝血病、低体温、酸中毒、深部大范围组织创伤、需要做耗时长的手术或者同时存在腹部以外的部大范围组织创伤、需要做耗时长的手术或者同时存在腹部以外的严重创伤；严重创伤； 血液动力学稳定、不存在上述病情的患者宜做原发损伤修复确血液动力学稳定、不存在上述病情的患者宜做原发损伤修复确定性手术。定性手术。第十六页，共37

14、页。迅速控制出血迅速控制出血 骨盆环断裂并发出血性休克患者宜立即做骨盆环闭合与稳定；骨盆环断裂并发出血性休克患者宜立即做骨盆环闭合与稳定； 尽管已经做了适宜的骨盆环固定手术，但血液动力学仍然持尽管已经做了适宜的骨盆环固定手术，但血液动力学仍然持续不稳定的患者，宜早期施行腹膜外填塞、血管栓塞和续不稳定的患者，宜早期施行腹膜外填塞、血管栓塞和( (或或) )控制止血手术；控制止血手术； 对于实质组织器官损伤所致的静脉或中等大小动脉出血，宜对于实质组织器官损伤所致的静脉或中等大小动脉出血，宜采用局部止血药物联合其他外科措施或者填塞止血措施采用局部止血药物联合其他外科措施或者填塞止血措施第十七页，共3

15、7页。迅速控制出血迅速控制出血 损伤控制性外科损伤控制性外科 Damage control surgery(DCS)Damage control surgery(DCS) 损伤控制性手术损伤控制性手术 Damage control operation(DCO)Damage control operation(DCO)第十八页，共37页。迅速控制出血迅速控制出血DCS的概念的概念1DCS的理念形成及发展的理念形成及发展2DCS的理论基础的理论基础3DCS的策略及实施方法4第十九页，共37页。DCS的概念的概念 在救治严重创伤患者时在救治严重创伤患者时p 改变既往早期进行复杂、完整手术的策略改变既

16、往早期进行复杂、完整手术的策略p 而采取分期手术的方法而采取分期手术的方法 首先以快捷、简便的操作，维护患者的生理机制，控制伤情的进首先以快捷、简便的操作，维护患者的生理机制，控制伤情的进一步恶化，使遭受严重创伤的患者获得复苏的时间及机会，然后再一步恶化，使遭受严重创伤的患者获得复苏的时间及机会，然后再进行完整、合理的手术或者分期手术。进行完整、合理的手术或者分期手术。 即三阶段原则：即三阶段原则：p 初期的简化手术处理致命性损伤；初期的简化手术处理致命性损伤；p 紧接着进行紧接着进行ICU复苏；复苏；p 最后进行确定性手术处理非致命性损伤最后进行确定性手术处理非致命性损伤第二十页，共37页。

17、损伤控制理念的形成损伤控制理念的形成损伤控制可以理解为损伤控制可以理解为双重含义双重含义 既控制原发损伤造成的严重后果既控制原发损伤造成的严重后果-出血和污染，使之不再发展。出血和污染，使之不再发展。 又控制手术本身带来的损伤，保存伤员的生命，为后续治疗创造又控制手术本身带来的损伤，保存伤员的生命，为后续治疗创造条件，赢得时间。条件，赢得时间。第二十一页，共37页。损伤控制理论依据损伤控制理论依据体温不升体温不升1凝血功能障碍凝血功能障碍2代谢性酸中毒代谢性酸中毒3DCSDCS病理生理基础基于致死三联征病理生理基础基于致死三联征第二十二页，共37页。损伤控制的理论依据损伤控制的理论依据代谢性酸

18、中毒凝血功能紊乱体低温 恶性循环恶性循环创伤大出血诱发的创伤大出血诱发的三者互为因果三者互为因果长时间的复杂外科手术及麻醉进一步引起失血、热量丢失及酸中毒、全身炎症反应及免疫系统损害，使患者自身创伤修复能力严重受损。第二十三页，共37页。损伤控制策略的实施方法损伤控制策略的实施方法损伤控制手术分三个阶段：损伤控制手术分三个阶段： 救命手术救命手术 ICUICU复苏复苏 计划性再手术计划性再手术第二十四页，共37页。损伤控制策略的实施方法损伤控制策略的实施方法救命手术包括3个方面 控制出血：可采用填塞、结扎、修补、血管腔外囊压迫、血管栓塞、暂时性腔内流转等简单有效方法； 控制污染：快速修补、残端

19、封闭、简单结扎、置管引流等； 避免进一步损伤和快速关腔：使用巾钳、单层皮肤缝合、人工材料、真空包裹技术，突出强调有效、快速和简单。第二十五页，共37页。损伤控制策略的实施方法损伤控制策略的实施方法- ICU复苏复苏 复苏内容复苏内容包括复温、纠正凝血功能障碍、呼吸支持、纠正酸中毒包括复温、纠正凝血功能障碍、呼吸支持、纠正酸中毒及全面体检避免漏诊。及全面体检避免漏诊。 复苏重点复苏重点：恢复组织灌注；充分的呼吸支持，纠正低氧血症；：恢复组织灌注；充分的呼吸支持，纠正低氧血症；纠正酸中毒（扩容、供氧、血管活性药物、碱性药物）；纠正纠正酸中毒（扩容、供氧、血管活性药物、碱性药物）；纠正凝血功能障碍（

20、血小板、凝血因子、纤维蛋白原）凝血功能障碍（血小板、凝血因子、纤维蛋白原） 第二十六页，共37页。损伤控制策略的实施方法损伤控制策略的实施方法计划性再手术计划性再手术 主要内容：取出填塞物主要内容：取出填塞物/ /全面探查全面探查/ /解剖重建；解剖重建； 救命手术的时间及计划性再手术时机的把握使损伤控制策略成救命手术的时间及计划性再手术时机的把握使损伤控制策略成功的关键；功的关键； 第一次救命手术后第一次救命手术后24-4824-48小时是实施计划性再手术的最佳时机（但是小时是实施计划性再手术的最佳时机（但是需要根据损伤的器官与部位不同酌情考虑）需要根据损伤的器官与部位不同酌情考虑）24-4

21、824-48小时虽然患者病情不尽如人意，但拖延过久，病情将更趋恶化：小时虽然患者病情不尽如人意，但拖延过久，病情将更趋恶化：全身炎症反应综合征加重可能出现全身炎症反应综合征加重可能出现MODSMODS，感染机会会急剧升高，都，感染机会会急剧升高，都会对预后产生影响。在两次手术之间和确定性手术之后，需要密切会对预后产生影响。在两次手术之间和确定性手术之后，需要密切观察是否发生间隔室综合征，并使用抗生素防治感染观察是否发生间隔室综合征，并使用抗生素防治感染第二十七页，共37页。出血与凝血病的初步管理出血与凝血病的初步管理 宜在入院时即开始监测凝血功能并采取相应维护措施；宜在入院时即开始监测凝血功能

22、并采取相应维护措施； 对于估计存在严重出血的患者，初次凝血因子的补充宜采用以对于估计存在严重出血的患者，初次凝血因子的补充宜采用以下下 2 2 种方案之一种方案之一: :u 1)1)血浆血浆(FFP (FFP 或病原体灭活血浆或病原体灭活血浆) )和红细胞，比例为和红细胞，比例为 1 2;1 2;u2)2)纤维蛋白原浓缩剂和红细胞，根据纤维蛋白原浓缩剂和红细胞，根据 Hb Hb 水平确定输注剂量水平确定输注剂量第二十八页，共37页。出血与凝血病的初步管理出血与凝血病的初步管理 对于出血患者或者具有大出血危险患者宜尽早给予氨甲环酸，首对于出血患者或者具有大出血危险患者宜尽早给予氨甲环酸，首次剂量

23、次剂量 1 g 静脉输静脉输 注注 10 min，随后给予维持剂量，随后给予维持剂量 1 g 静脉滴静脉滴注注 8 h； 宜在患者创伤后宜在患者创伤后 3 h 给予给予 氨甲环酸；氨甲环酸； 建议在制定出血患者管理方案时考虑在患者送往医院途中给予首建议在制定出血患者管理方案时考虑在患者送往医院途中给予首剂剂 氨甲环酸。氨甲环酸。第二十九页，共37页。进一步复苏进一步复苏 宜采用以标准实验室凝血试验和宜采用以标准实验室凝血试验和(或或)黏弹性试验结果为指导的黏弹性试验结果为指导的目标导向治疗目标导向治疗策略，继续给予复苏治疗；策略，继续给予复苏治疗； 如果采用以血浆为基础的凝血功能维护措施，宜继

24、续输注血浆如果采用以血浆为基础的凝血功能维护措施，宜继续输注血浆(FFP 或者病毒灭活血浆或者病毒灭活血浆)，保持，保持 PT 和和 ATPP1. 5 倍正常对倍正常对照值；照值； 出血量不大的患者宜避免输注血浆。出血量不大的患者宜避免输注血浆。第三十页，共37页。进一步复苏进一步复苏 采用以凝血因子浓缩剂为基础的凝血功能维护措施时，如果采用以凝血因子浓缩剂为基础的凝血功能维护措施时，如果患者出血仍然明显，黏弹性试验显示功能性纤维蛋白原缺乏，患者出血仍然明显，黏弹性试验显示功能性纤维蛋白原缺乏，或者纤维蛋白原或者纤维蛋白原 (1. 5 (1. 5 2. 0)g/L2. 0)g/L，宜继续给予纤

25、维蛋，宜继续给予纤维蛋白原浓缩剂或者冷沉淀；白原浓缩剂或者冷沉淀； 建议初次补充纤维蛋白原建议初次补充纤维蛋白原 3 3 4 g4 g，这一剂量相当于单个献，这一剂量相当于单个献血者血液制成的冷沉淀血者血液制成的冷沉淀 15 15 20 U 20 U 或者纤维蛋白原浓缩剂或者纤维蛋白原浓缩剂 3 3 4 g;4 g;重复给药应以黏弹性试验监测或纤维蛋白原检测结果为重复给药应以黏弹性试验监测或纤维蛋白原检测结果为指导指导第三十一页，共37页。进一步复苏进一步复苏 宜通过输注血小板维持宜通过输注血小板维持 Plt 50 10 9 /L； 建议持续出血和建议持续出血和(或或)脑创伤患者维持脑创伤患者

26、维持Plt100 109 /L； 如果需要输注血小板，建议首次剂量为浓缩血小板如果需要输注血小板，建议首次剂量为浓缩血小板 48 U 或单或单采血小板采血小板 1 个治疗量；个治疗量； 宜在大出血期间监测钙离子水平，将其维持在正常范围宜在大出血期间监测钙离子水平，将其维持在正常范围第三十二页，共37页。进一步复苏进一步复苏 对于已经使用抗血小板药物的大出血或者颅内出血患者，建对于已经使用抗血小板药物的大出血或者颅内出血患者，建议输注血小板；议输注血小板； 对于已经或者可能使用抗血小板药物患者，建议检测血小板功能；对于已经或者可能使用抗血小板药物患者，建议检测血小板功能； 对于持续微血管出血患者

27、，如果确定血小板功能异常，建议输注血对于持续微血管出血患者，如果确定血小板功能异常，建议输注血小板。小板。第三十三页，共37页。进一步复苏进一步复苏 对于已使用血小板抑制药物治疗或者血管性血友病患者，建议对于已使用血小板抑制药物治疗或者血管性血友病患者，建议给予去氨加压素给予去氨加压素(0. 3 g/kg)； 不建议在创伤性出血患者常规使用去氨加压素；不建议在创伤性出血患者常规使用去氨加压素； 宜早期应用凝血酶原复合物宜早期应用凝血酶原复合物。第三十四页，共37页。进一步复苏进一步复苏 宜早期应用凝血酶原复合物，紧急逆转针对维生素宜早期应用凝血酶原复合物，紧急逆转针对维生素 K 依赖性凝血依赖性凝血因子的口服抗凝剂；因