医疗机构放射性职业病危害建设项目竣工验收申请表_第1页
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文档简介

1、竣工验收申请表工程名称医疗机构放射性职业病危害建立第1页工程受理编号：豫卫放验申（申请单位盖章申请日期河南省卫生与方案生受理日期:第#页第#页育委员会制工程名称单位地址工程性质新建口 改建口 扩建口 技术改造口 技术引进口法定代表 人统一社会信用代码工程负责 人联系人姓名/手机号 码职业病危 害控评报告编制单位报告编号预评价报 告编制单 位职业病 危害类 别严重口 一般工程清单设备名称设备型生产厂出厂编 号技术参场所申报材料1. ?医疗机构放射性职业病危害建立工程竣工验收申请表？ 1份；受理日期：年 月 日2.?医疗机构建立工程放射性职业病危害控制效果评价报告 ？ 1 份；3 . ?预评价报告

2、审核决定书？原件或复印件加章。承诺：以上提交材料真实合法有效，并对申请材料实质内容 的真实性负责。如有虚假，愿意承当相应的法律责任。行政许可 申请人法定代表人签字：申报单位公章：年 月日行政许可 受理机关承办人：年 月日医疗机构放射性职业病危害建立工程竣工验收申请表工程名称放射治疗、核医学科建立工程申请单位 河南省第十六人民医院盖章申请日期 河南省卫生与方案生育委员会制工程名称核医学、电子直线加速器、CT、DSA等建立工程单位地址洛阳市新华区星光大道路1号工程性质新建口 改建口 扩建口 技术改造口 技术引进口第3页法定代表 人刘德华统社会信用代码工程负责 人李连杰联系人/手机号码陈龙，职业病危

3、 害控评报告编制单位河南XXX检测技术报告编号HZF : 2021 第 22-002-0226 号预评价报 告编制单位职业病 危害类 别严重口 一般口工程清单设备名 称设备型号生产厂 豕出厂编 号技术参数场所直线加速 器XHA600D山东新华A2196MV放疗 科模拟定位 机SL-LC山东新华166125/500放疗 科数字胃肠 机DSM80美国GE2021125/500轴科申报材料1. ?医疗机构放射性职业病危害建立工程竣工验收申请表 ？ 1 份；2. ?医疗机构建立工程放射性职业病危害控制效果评价报告 ？ 1 份；3 . ?预评价报告审核决定书？原件或复印件加章。承诺：以上提交材料真实合法有效，并对申请材料实质内容 的真实性负责。如有虚假，愿意承当相应的法律责任

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