支气管哮喘培训206023

1、支气管哮喘培训支气管哮喘培训206023目的 掌握：掌握：n 定义定义n 临床表现临床表现n 诊断、鉴别诊断，诊断、鉴别诊断，n 治疗治疗 熟悉：熟悉：分期、（急性加重期分期、（急性加重期+慢性持续期）分级、并发慢性持续期）分级、并发 症症 了解：了解：病因、发病机制、病理及病生等病因、发病机制、病理及病生等美美国国跳跳水水名名将将洛洛加加尼尼斯斯美国女影星沙朗司通美国女影星沙朗司通著名港台歌手：邓丽君（1995年5月8日，邓丽君在泰国清迈去逝，享年42岁 ） 支气管哮喘支气管哮喘 是一种是一种什么样什么样的疾病？的疾病？What is the asthma?由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细

2、胞、T细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢气道慢性炎症性疾病。性炎症性疾病。 概概Normal bronchioles Chronic Inflammation 慢性气道炎症是哮喘的本质慢性气道炎症是哮喘的本质Bronchoconstriction 气道高反应性是哮喘的病生特征 Epidemiology a severe global healthy problem 中国中国1-4%1-4%澳大利亚澳大利亚15%15% 新西兰:11% 欧洲 : 13.5% 太平洋岛屿：65% 中国:1%-4%普遍规律：普遍规律： 城市高于农村 儿童多于成人 中国估计有哮喘患者约3000万

3、全球保守估计至少有哮喘患者3亿以上全球哮喘患病率全球哮喘患病率 病因与机制病因与机制患哮喘的偏是我？患哮喘的偏是我？ 哮喘易感人群哮喘易感人群病因（病因（etiology）+ +遗传因素遗传因素环境因素环境因素每次哮喘发病扳机每次哮喘发病扳机内因：外因：免疫学机制免疫学机制 ( (IgE-mediated allergy) )气道炎症气道炎症 ( (chronic inflammation) )气道高反应性气道高反应性( (bronchial hyper-responsiveness) )神经机制神经机制 (neuromechanism) 发病机制发病机制(pathogenesis)(path

4、ogenesis) 致敏期致敏期( (sensitizing stage)免疫学机制免疫学机制 Th2B cell特异性IgE抗原信息与肥大细胞、嗜碱与肥大细胞、嗜碱粒细胞表面粒细胞表面R交联交联激活IL-4,IL-5,IL-10和和IL-13变应原 与IgE交联 激活酶原活性 靶细胞脱颗粒 释放组胺、LTS、PG、5-羟色胺、PAF、等介质到细胞外再次攻击期（攻击期（provoking stageprovoking stage） 支气管平滑肌收缩、痉挛支气管平滑肌收缩、痉挛 毛细血管扩张、通透性毛细血管扩张、通透性 腺体分泌增多腺体分泌增多 炎细胞在气道内浸润炎细胞在气道内浸润效应期效应期(

5、effective stage)(effective stage) 气道慢性炎症是气道慢性炎症是哮喘的本质哮喘的本质 炎症介质、细胞因子与炎症细胞互相作用构成复 杂的网络，相互作用和影响，使气道炎症持续存在 （如：（如：LTs, PAF,PG,ET,ECF-A,IL-4,5,8,10LTs, PAF,PG,ET,ECF-A,IL-4,5,8,10等）等）气道炎症气道炎症 (chronic inflammation)Acute on chronic inflammation慢慢 性性 炎炎 症症气道重塑气道重塑急性炎症急性炎症发作发作时间时间哮喘炎症发展过程气道高反应性气道高反应性(bronch

6、ial hyper-responsiveness） 是哮喘患者的共同患者的共同病理生理特征病理生理特征 气道炎症是导致气道高反应性的重要机制之一 气道上皮损伤和上皮内神经的调控等因素参与其中 神经机制神经机制 (neuromechanism) 胆碱能神经胆碱能神经-迷走神经张力亢进迷走神经张力亢进 - 肾上腺素能神经肾上腺素能神经-肾上腺素受体功能低下肾上腺素受体功能低下l NANC神经系统病理病理 (pathology) 过度充气过度充气 气道壁炎细胞浸润气道壁炎细胞浸润 支气管平滑肌痉挛支气管平滑肌痉挛 粘膜充血水肿粘膜充血水肿 杯状细胞增生，杯状细胞增生， 分泌物滁留分泌物滁留 喘息喘息

7、( (wheezing) ) 呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难 ( (breathlessness) ) 胸闷胸闷 ( (chest tightness) ) 咳嗽咳嗽 ( (cough) ) 夜醒（夜醒（night time awakening） 反复发作、夜间或凌晨加重、季节性反复发作、夜间或凌晨加重、季节性典型表现典型表现（typical symptoms） 过度充气状态过度充气状态 两肺闻及广泛哮鸣音，是诊断哮两肺闻及广泛哮鸣音，是诊断哮 喘的主要依据喘的主要依据u严重时出现寂静胸（严重时出现寂静胸（silent chestsilent chest）奇 脉、胸腹反常运动和发绀 体征体征(

8、(physical signs) )发病特征l发作性 -遇诱发因素呈发作性加重l时间节律性 -常在夜间及凌晨发作或加重l季节性 -常在秋冬季节发作或加重l可逆性 -平喘药通常能缓解症状，可有明显的缓解期咳嗽变异性哮喘（咳嗽变异性哮喘（CVACVA） 以慢性咳嗽作为其唯一或主要症状。 CVA在儿童常见，夜间症状较为明显，白天可正常。 对CVA患者检查其肺功能的变异率、气道高反应性和检测痰液中的嗜酸细胞是很必要的。 CVA应与嗜酸细胞性支气管炎相鉴别。后者也有咳嗽和痰液嗜酸细胞增加，但肺通气功能和气道反应性正常。u 痰检查痰检查 ( (sputum examination) )u 呼吸功能测定呼吸

9、功能测定( (pulmonary function tests ) ) 1.1.通气功能检测通气功能检测2.2.支气管激发试验支气管激发试验3.3.支气管舒张试验支气管舒张试验4.PEF4.PEF及其变异率测定及其变异率测定u 胸部胸部X X线线( (CXRCXR) )u 动脉血气分析动脉血气分析 (arterial blood gas analysis)u 特异性变应原检测特异性变应原检测( (allergen examinatio 体外：体外：检测患者的特异性检测患者的特异性IgE 体内：体内： 1）皮肤变应原测试）皮肤变应原测试2）吸入变应原测试）吸入变应原测试实验室和辅助检查实验室和辅

10、助检查 (investigations)呼吸功能测定呼吸功能测定 (pulmonary function tests )l 通气功能测定 -阻塞性通气功能障碍l 支气管激发试验（+）-高反应性 -组胺吸入，FEVFEV1 1下降20%l 支气管舒张试验（+）-可逆性 -吸入支气管舒张剂后FEV1改善12(或 200m)提示气流受限可逆，符合哮喘的诊断。 l PEF昼夜变异率20%。-变异性PEF昼夜变异率 反映呼气流速的指标明显下降反映呼气流速的指标明显下降 - FEV1，PEF， FEV1/FVC%， MMEF 反映充气状态指标增加反映充气状态指标增加 - RV, RV/TLC, TLC，F

11、RC 通气功能测定通气功能测定01020304050正 常人间 歇-轻 度中 度 哮喘重 度 哮喘组 胺 吸入 累 积量FEV1下降 值 %0.981.953.97.80 048121620240100200300400500600重症哮喘COPD夜间哮喘发作正常人时间PEF 发作期发作期 - -呼吸性碱中毒（呼吸性碱中毒（PaCO2 ， PH ） - -低氧甚至呼衰（低氧甚至呼衰（PaO2 ） -PaCO2 PaCO2 ，提示，提示病情严重病情严重 arterial blood gas analysis 过敏原皮肤试验: 该试验简便、迅速、便宜、特异性高。但如果操作不当，可出现假阳性和假阴性

12、结果。 测定血清特异性IgE: 不比皮试结果更可靠，花费要高很多。该试验用于评估变态反应状态的主要缺点是结果阳性并不意味着该患者在自然情况下也出现导致哮喘症状的变态反应，某些患者尽管血清中有特异性IgE，但不引起任何临床症状。 仅仅测定血清中总IgE对于特应症的诊断没有价值。诊诊 断断 ( (diagnose) 病史病史- 诱因及反复发作史 体征体征- 双肺哮鸣音 缓解方式缓解方式- 自行或治疗缓解 排除其它排除其它- 排他 确诊试验确诊试验- 确证支气管哮喘的分期 急性发作期：是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或加剧，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当所致

13、 慢性持续期：许多哮喘患者即使没有急性发作，但在相当长的时间内仍有不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、咳嗽、胸闷等） 临床缓解期：系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上表3哮喘急性发作哮喘急性发作时病情严重程度的分级临床特点 轻度 中度 重度 危重气短 步行、上楼时 稍事活动 休息时休息时体位 可平卧 喜坐位 端坐呼吸端坐呼吸讲话方式 连续成句 单词 单字 不能讲话不能讲话精神状态 可有焦虑,尚安静 时有焦虑或烦躁 常有焦虑、烦躁 嗜睡或意识模糊出汗 无 有 大汗淋漓呼吸频率 轻度增加 增加 常30次/辅助呼吸肌活动 常无 可有 常有 胸腹矛盾运

14、动及三凹征哮鸣音 散在,呼吸末期 响亮、弥漫 响亮、弥漫 减弱、乃至无减弱、乃至无脉率(次/) 120 脉率变慢或不规则奇脉 无,25 无,提示呼吸肌疲劳用2后预 80% 60%80% 60%或100/计值或个人最佳值% 或作用时间22(吸空气) 正常正常 60 602 452(吸空气,%) 95 9195 90 降低慢性持续期慢性持续期严重度分级哮喘控制等级（2016GINA）临床特征控制（满足以下所有情况）部分控制（任何1周出现以下任何一项表现）未控制白天症状无（2次/周）每周2次出现3项部分控制的表现活动受限无任何1次夜间症状/憋醒无任何1次需要急救治疗/缓解药物治疗无（2次/周）每周2

15、次肺功能（PEF或FEV1）*正常3.5 18-36 1.25-1.50 地地塞塞米米松松 (Dexamethasone) 25 0.75 3.5-4.5 36-54 2.75 治疗治疗 白三烯（LT）调节剂： 作用机制：调节LT的生物活性作用发挥抗炎作用，同时舒张支气管。 代表药物：孟鲁司特、扎鲁司特 治疗治疗色苷酸钠及尼多酸钠：非糖皮质激素类抗炎药物。 作用机制：部分抑制IgE介导的肥大细胞释放介质,对其他炎症细胞释放介质也有选择性抑制作用 临床应用：预防用药。 哮喘的吸入疗法哮喘的吸入疗法 雾化吸入：特布他林；特布他林+布地奈德 沙丁胺醇吸入剂 舒利迭 沙美特罗氟地卡松 50/100 5

16、0/250 50/500 信必可 福莫特罗布地奈德 4.5/80治疗治疗3急性发作期的治疗 目的是尽快缓解气道阻塞，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防进一步恶化或再次发作，防止并发症。 一般根据病情的分度进行综合性治疗。 哮喘急性发作期治疗方案哮喘急性发作期治疗方案 轻度 每日定时吸入糖皮质激素（200500g）； 按需吸入2激动剂，效果不佳时口服2激动剂控释片或口服小剂量控释茶碱；或加用抗胆碱药。 夜间哮喘可吸入长效2激动剂 哮喘急性发作期治疗方案哮喘急性发作期治疗方案 中度 每日定时吸入较大剂量糖皮质激素(5001000g) 规律吸入2激动剂或联合抗胆碱药物吸入，或口服长效2激动剂。 必要时使

17、用持续雾化吸入，或口服糖皮质激素或静脉注射氨茶碱。 哮喘急性发作期治疗方案哮喘急性发作期治疗方案 重度及危重度 1）持续雾化吸入2激动剂，加用抗胆碱药物吸入。 2）静脉点滴沙丁胺醇、氨茶碱。 3）静脉用糖皮质激素，病情控制后改为口服，乃至吸入用药 4）注意维持水电解质平衡。 5）避免严重的酸中毒，pH值7.20时应适量补碱。 6）氧疗；有指征时进行机械辅助通气。 7）防治呼吸系统感染。 8）祛除痰液。 常见吸入装置及药物常见吸入装置及药物 几种常用药品几种常用药品螺旋通道螺旋通道旋转底座旋转底座干燥剂贮存干燥剂贮存空气进口空气进口剂量计算器剂量计算器空气进口空气进口都保新型新型干粉吸入装置干粉

18、吸入装置-准纳器准纳器 治疗治疗4哮喘的长期治疗 长期控制哮喘的药物推荐使用：（1）吸入低剂量糖皮质激素；（2）口服缓释茶碱；（3）吸入糖皮质激素联合口服缓释茶碱；（4）口服糖皮质激素和缓释茶碱。 要监测长期口服糖皮质激素可能引起的全身不良反应。 根据哮喘病情控制分级制定治根据哮喘病情控制分级制定治疗方案疗方案 降降 级级 升升 级级第第1级级(间歇状态间歇状态)第第2级级(轻度持续轻度持续)第第3级级(中度持续中度持续)第第4级级(重度持续重度持续)第第5级级(危重危重)哮喘教育、环境控制哮喘教育、环境控制 按需使用按需使用短效短效2受体激受体激动剂动剂按需使用短效按需使用短效2受体激动剂受体激动剂控制性药物控制性药物 选用选用1种种选用选用1一种一种加用加用1种或以种或以上上加用加用1种或种或2种种低剂量的低剂量的ICS低剂量的低剂量的ICS加加LABA中高剂量的中高剂量的ICS加加LABA口服最小