瓣膜置换术后低钠血症、胸腔积液、浮肿

1、    瓣膜置换术后低钠血症、胸腔积液、浮肿作者：魏红江作者单位： 421002湖南省衡阳市第一人民医院内三科(中南大学湘雅二医院心内科进修医师)【关键词】抗利尿激素分泌不当综合征;瓣膜置换术;低钠血症1 病例介绍患者，女性，46岁。因心悸、气促5年于2004年5月5日收住中南大学湘雅二医院胸外科。患者自1999年3月起反复出现心悸、气促伴胸闷、胸痛及双下肢浮肿，曾伴发晕厥1次。多次在当地医院治疗，体检发现患者全身浮肿，二尖瓣面容，心界向左扩大，心尖区闻及23/6舒张期隆隆样杂音，主动脉瓣区闻及双期杂音。结合心脏B超，明确诊断“风湿性心脏病，二尖瓣、主动

2、脉瓣狭窄，双房、右室增大，房颤，心功能III级”。予以利尿、抗凝、强心等内科治疗，症状能改善，但病情反复发作。本次要求手术治疗而入院。入院手术前检查，心电图为房颤律，不完全性右束支阻滞，STT改变。心脏彩色B超：LA 52 mm，LV 35 mm，RA 48 mm，RV 42 mm，主动脉与肺动脉内径比值(AO/PA)29/24，二尖瓣面积1.1 cm2，主动脉瓣面积0.65 cm2，LVEF 0.58，FS 30%。肝功能、肾功能、血糖、血脂、心肌酶正常，Na+135.4 mmol/L，Cl-99 mmol/L，K+4.07 mmol/L，三大常规正常，患者于2004年5月12日行二尖瓣、主

3、动脉瓣置换术(主动脉瓣置换21号Carbomedies，二尖瓣置换27号国产单叶机械瓣)，三尖瓣成形术。术后诊断：风心病联合瓣膜病变，主动脉瓣狭窄，二尖瓣狭窄伴返流。术后常规治疗，患者仍感胸闷、气促，尚能平卧，伴全身浮肿、厌食、纳差、乏力、恶心、呕吐。X线胸片及超声均提示右侧胸腔大量积液。予以反复多次胸腔穿刺抽液及引流累计胸水21 660 ml，均为淡黄色透明液体。因进食少每天补液量在1 500 ml以上，每天补充氯化钠34 g，血Na+仍波动在108127 mmol/L，因对症治疗效果不佳于2004年8月11日转入心内科。患者转科1周上述症状持续存在，全身浮肿，精神差，烦躁不安，纳差，每天饮

4、食不足100 mg。予以欣康、多巴胺、速尿、西地兰、米力农及抗炎、补充白蛋白治疗。并每天补液量1 000 ml，补充氯化钠56 g(10%氯化钠5060 ml)。尿量2 0003 000 ml/d。症状无明显改善。近2日夜间又出现胡言乱语，行为异常。特申请在心内科进行病例讨论。讨论当时体查：BP 86/56 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，P 63次/min，R 22次/min。精神萎糜，自动体位，二尖瓣面容，口唇紫绀，颜面、腰背部、臀部及双下肢重度浮肿。颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，右中下肺呼吸音消失，左肺底闻及少许湿性口罗音，梨形心，HR 69 次/min，房颤律，瓣膜区闻及机械

5、瓣音，无病理性杂音。腹部平软，肝肋下1.5 cm，质中，无触痛，移动性浊音(+)。心电图示房颤律，不完全性右束支阻滞，STT改变(与入院时相同)。肝功能Alb 33.1 g/L，TP 63.7 g/L，胆红素、转氨氨酶正常。肾功能Cr 47.5 mol/L，UA 174.2 mol/L，风湿全套、凝血全套正常，PPD试验(-)。FT3、FT4、TSH正常，CEA、AFP(-)，血Na+125.5 mmol/L，Cl-87.9 mmol/L，K+3.79 mmol/L，BG 4.6 mmol/L。尿比重1.022，渗透压820 mOsm/kg?H2O，尿Na+62.1 mmol/L。胸水性质介于

6、渗出液与漏出液之间，未见癌细胞，ADA 18.7。血培养阴性。腹部B超示瘀血性肝肿大，腹水。心脏B超RVOT 27 mm,LA 48 mm,RA 29 mm,RV 26 mm，LVEF 0.55，FS 29%，二尖瓣、主动脉瓣人工置换瓣活动好。2病例讨论刘玲主治医师(心内科)：本病历有以下临床特点：(1)中年女性，风湿性心脏病，二尖瓣、主动脉瓣狭窄，病史4年。病程中已有慢性房颤，反复发作的心力衰竭，及晕厥1次。术前已有LA、RA、RV增大。(2)实施手术前心力衰竭纠正，全身无浮肿，精神好，饮食正常。肝、肾功能正常，血钠正常。(3)3月前成功实行二尖瓣、主动脉瓣置换手术。术后多次复查心脏彩色B超

7、都显示LA、RA、RV有不同程度缩小，LVEF、FS正常，置换的人工瓣膜活动好。肝、肾功能正常。(4)术后患者又出现全身浮肿、胸闷、气促、倦怠、纳差、恶心、呕吐，并伴有右侧大量胸腔积液和顽固性低钠血症。在胸外科对症治疗3个月病情无改善。(5)转入我科后，予以加大利尿、强心及补充氯化钠的力度，每天尿量接近3 000 ml，浮肿却无消退，血Na+<126 mmol/L，不适症状仍存在。以上提示患者病情复杂，特提请疑难病例讨论。患者有无存在术后并发症，还是伴发了其他疾病。陈干仁主任医师(心内科)：瓣膜置换术后症状加重，我们要考虑术后并发症：(1)机械瓣上血栓形成加重瓣膜口狭窄。(2)房颤患者左

8、房内血栓形成并脱落引起栓塞。(3)瓣周漏。(4)机械瓣膜易引起细菌性感染性心内膜炎。(5)长期服用华法令导致脏器出血。但患者术后杂音不明显，心脏彩色B超提示瓣膜无狭窄及返流异常，置换瓣膜活动正常。无出血迹象，凝血全套正常，血培养阴性，可排除以上并发症。目前病情需综合分析。杨一峰主任医师(心胸外科)：心脏瓣膜置换术后并发胸腔积液临床上较常见，考虑与手术对胸膜损伤及心力衰竭有关，对症治疗一般积液能吸收。而该患者予以抗心力衰竭及胸腔穿刺抽液引流治疗症状无改善，且伴有全身浮肿和顽固性低钠血症，在我们手术后患者比较少见。王钟林主任医师(心内科)：单从胸腔积液分析，考虑有多方面原因：(1)手术对胸膜损伤;

9、(2)右心及左房衰竭;(3)低蛋白血症;(4)容量过多，低钠血症，也会引发浆膜腔积液。因此针对性治疗就是补充胶体，加大利尿，更关键的是要限制入水量，解决水电解质平衡紊乱，及早纠正低钠血症。胸水不主张多抽，因生成较快，易从中丢失大量蛋白质和电解质。患者临床表现以右心衰竭为主，左室不大，心率不快，能平卧，强心治疗意义不大。患者出现全身浮肿和低钠血症目前我们可以排除肝硬化、肾源性疾病、甲状腺功能减低、肿瘤等原因，单用心力衰竭也无法解释。我们知道体液容量及分布、电解质浓度、渗透压和酸碱平衡是由神经内分泌系统来调节的。患者是否存在某种激素分泌异常，请内分泌教授给我们分析一下。罗伟华副主任医师(内分泌科)

10、：分析患者的临床特点：水潴留，血钠低(<125 mmol/L)，血浆渗透压低(260 mOsm/kg?H2O)，同时伴有低氯、低肌酐、低尿酸血症，尿钠增加(大于30 mmol/L)，考虑存在“抗利尿激素分泌不当综合征(SIADH)”。SIADH是由于体内抗利尿激素(ADH)分泌异常增多或其活性作用超常，从而导致水潴留、排尿增多及稀释性低钠血症。而临床症状的轻重也取决于水负荷的程度。限制水分时患者可不表现典型症状，但如果予以水负荷即可出现水潴留、稀释性低钠血症。所以治疗首先要限制水的摄入量(8001 000 ml/d)，对控制症状十分重要。另外可补充高渗盐水，还酌情选用ADH活性拮抗药物(

11、氟可的松)。赵水平主任医师(心内科)：患者病情较复杂。联合瓣膜病变成功实施瓣膜置换术，术后却症状加重。患者全身重度浮肿、顽固性低钠血症、胸腔积液，这些的确与心力衰竭、低蛋白血症及手术本身有关。但更重要的原因是存在水钠平衡紊乱。我同意SIADH的诊断。引起SIADH常见的原因有恶性肿瘤、肺部感染、中枢神经系统的病变，该患者可以排除。考虑是因为瓣膜手术，因为二尖瓣狭窄术后左心房内压力骤减，会刺激容量感受器，反射性使ADH分泌增加，从而导致水潴留，尿排钠增多及稀释性低钠血症。所以应采取如下治疗措施：(1)限水。(2)停用噻嗪类利尿剂，选用速尿。噻嗪类利尿剂因其排钠利尿造成肾小球滤过率下降，且同时触发ADH分泌，远曲小管对水分再吸收增加，自由水清除率明显下降。而且其排钠大于排水。(3)静脉输注高渗性盐水，每天补氯化钠可达68 g，监测血钠，控制上升速度，以每小时0.5 mmol/L为宜，以免引起中枢性脑桥脱髓鞘病变。将血钠补到正常。(4)医务人员应更多与患者交流，耐心劝导，让患者树立信心，鼓励进食，甚至可加用增强食欲的药物，从饮食中摄取氯化钠和蛋白。SIADH的预后取决于基础疾病，由肿瘤、中枢神经系统病变引起的预后差，但本患者为可逆性因素所