特殊情况下抗菌药物的应用

1、特殊情况下抗菌药物的应用一、前叙自抗菌药物问事以来，曾大大降低了感染性疾病的死亡率，于是人们把它当成治病的法宝。多年来人们对抗菌药物的认识存在相当大的误区，滥用抗菌药物使得我国的细菌耐药程度成为全球最严峻的国家之一。因此，合理使用抗菌药物被提到重要议程上。下面介绍几个概念：抗菌药物是指对细菌具有抑制或杀灭作用的药物。其包括抗生素和人工合成抗菌药（喹诺酮、磺胺类）。抗菌谱：每种药物抑制或杀灭病原菌的范围称为抗菌谱；仅作用于单个菌种或某些菌属的称窄谱抗菌药。如异胭肼只对结核杆菌有效；抗菌谱广泛者称广谱抗菌药。如四环素、氯霉素类等。耐药性：又称抗药性一般指病原体对药物反应降低的一种状态。耐药性严重可

2、使多种抗菌药物失效。抗菌药物应用于不同生理、病理情况下的个体，其体内过程各具特点，必须掌握抗菌药物在特殊情况下体内吸收、分布、代谢和排泄的规律，才能使抗菌药物对特殊情况下感染的治疗有效而安全。抗菌药物的应用需根据不同的感染性疾病进行合理选择。本培训主讲肝、肾功能减退时和老年用药人群抗菌药物的应用，新生儿、妊娠期和哺乳期以及免疫缺陷者的抗菌药物应用留作后讲。二、肝、肾功能减退时抗菌药物的应用（一）、肝功能减退时肝脏是人体最大的腺体，其功能十分复杂。肝脏的主要功能：1、肝脏在物质代谢中的应用（糖、蛋白质、脂肪）；2、分泌胆汁，助消化作用；40%脂肪从粪便中丢失；3、肝脏的解毒作用。肝脏是人体最主要

3、的解毒器官，无论是外来的或体内产生的毒物，都要经过肝脏处理，使毒物转变为无毒的、或毒性较小的随胆汁或尿液排除体外。许多药物包括抗菌药物经由肝脏生物转化、解毒和清除。肝功能不全时上述过程受到不同程度的影响；因此在肝功能减退时如何选用抗菌药物也成为十分复杂的问题。肝功能减退时抗菌药物的应用目前常用的肝功能试验并不能反映肝脏对药物的代谢清除能力，因此不能作为调整给药方案的依据。肝病时必须考虑（1）肝功能减退对该类药物的药物动力学影响；（2）肝病时该类药物发生毒性反应的可能性。但由于药物在肝脏的代谢受多方面因素的影响，大致可将肝病时抗菌药物的应用分为以下几种情况。药物主要由肝脏清除，肝功能减退时清除明

4、显减少，减毒作用降低，从体内排出明显减少，但并无明显毒性反应发生，故肝病患者仍可应用，但需谨慎，必要时减量给药。属此类情况者有红霉素（不包括红霉素酯化物）、螺旋霉素、林可霉素、克林霉素等。主要经肝或有相当量药物经肝清除、排泄，在胆汁中浓度较高，相当量的药物可能在肝内代谢灭活，少量随尿排出，肝功能减退时药物清除或代谢物形成减少，导致毒性反应发生，此类药物在肝病时宜避免应用。属此类者有氯霉素、利福平、红霉素酯化物、氨苄西林酯化物、异烟肼、两性霉素B、四环素类、磺胺类药、酮康唑等。如琥乙红霉素（红霉素琥珀酸乙酯）较严重的不良反应是肝毒性反应，甚至有时出现黄胆，因此慢性肝炎患者、肝功能损害者禁用。药物

5、经肝、肾两途径清除，肝功能减退时血药浓度升高，同时有肾功能损害时更应注意慎用。如磺胺类多在肝脏内代谢，易在肾小管中析出结晶而损伤肾，因此严重肝肾疾病患者慎用。还比如严重肝病时如使用美洛西林、头胞哌酮、头胞曲松、头胞噻肟等药物应减量应用。药物主要由肾脏排泄，肝功能减退时不需调节剂量。属此类者有氨基糖甙类。如链霉素、卡那霉素、庆大霉素均能损害听力、肾毒性较大，同时治疗量与中毒量较接近。虽对肝功能影响不大，但在销售中应提醒老年人、孕妇、婴幼儿尽可能慎用或不用。肝功能减退者的感染，一般根据感染部位及病原菌类型，选用适宜的药物，避免应用有肝毒性的药物，除败血症外，一般不采用两种抗菌药物联合应用。其疗程根

6、据临床情况而定，症状好转后，仍应延长疗程，以免感染复发，一般极重感染的治疗不短于3周。（二）、肾功能减退时许多抗菌药物主要经肾排泄，某些品种有肾毒性，肾功能减退者应用该类药物时易发生不良反应，因此治疗肾功能减退患者的感染时需选用抗菌药物，并应根据需要调整给药方案。抗菌药物体内代谢过程和排泄途径，以及其对肾脏和其他重要脏器毒性的大小，在肾功能减退时药物的选用有以下四种情况。抗菌药物维持原量或剂量略减。属此类者主要包括由肝脏代谢或主要自肝胆系统排泄的大环内酯类（红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、白霉素）、利福平、多西环素等。青霉素类和头胞菌素类的部分品种，肝肾均为重要清除途径者亦属此类药物。剂量需适当调

7、整者。此类药物无明显肾毒性或仅有轻度肾毒性，但由于排泄途径主要为肾脏，肾功能减退时药物可在体内明显积聚，血清半减期显著延长，因此在肾功能轻、中和重度减退时均需根据肾功能减退情况适当调整药物剂量。剂量必需减少者，此类药物均有明显肾毒性，且主要经肾排泄。肾功能损害时不宜应用者，用其他抗菌活性相仿，毒性低的药物替代。如氨基糖甘类，此类抗生素易损害听神经（第8对脑神经）肾毒性较大，而且治疗剂量与中毒剂量比较接近，因此需用其他毒性低的药物替代。三、抗菌药物在老年人中的应用由于生理功能的减退和组织器官萎缩等各方面的原因，老年人易患感染性疾病，尤其是严重细菌性感染。在抗菌治疗中不良反应发生率亦高于青年人，因

8、此必须根据老年人特点拟订给要药方案。（一）老年人的药动学特点抗菌药物的体内过程，包括吸收、分布、代谢和排泄均可在老年期发生某些变化，但以对清除过程的影响为大。1、药物的吸收由于胃粘膜的萎缩，胃酸分泌减少，胃液PH值增高，可使一些药物的溶解度发生变化，导致吸收改变。2、药物的分布老年人的体内组成部分发生了明显的改变，全身及细胞内含水量减少，肌肉组织减少而脂肪相对增多，此均可使水溶性药物的分布容积减低，脂溶性者则增高。药物对组织穿透性的改变也是影响老年人药物体内分布的原因之一。随着年龄的增长，血中蛋白质浓度降低，此可引起抗菌药物蛋白结合率的降低，游离药物浓度升高。3、药物的代谢药物主要在肝脏代谢。

9、老年人肝组织缩小，局部血流量减少，影响了药物在肝内的清除。4、药物的排泄许多抗菌药物的主要排泄途径为肾脏。由于老年人肾动脉硬化，也是导致肾排泄功能减迟的重要原因。药物自肝胆系统的排泄是另一清除途径，随着年龄的增长此功能亦降低。（二）老年人感染的特点1、老年人感染机会增多由于老年人的组织器官成退行性变化，免疫防御功能降低，易患各种感染。如老年人菌尿症，老年人菌血症的发生率亦随年龄增长而升高。2、老年人常见感染老年人常患有各种慢性病，如动脉粥样硬化、肝硬化、慢性支气管炎、糖尿病、恶性肿瘤等，因此易诱发各种感染。包括肺部和支气管感染、尿路感染、胆道感染、败血症、术后感染等。（三）老年人感染时抗菌药物

10、的应用由于老年人体内过程的改变，尤其是药物体内清除的减少，血药浓度的增高，以及老年患者心血管系统、呼吸系统、中枢神经系统、泌尿生殖系统等原发疾病的增多，使抗菌药物疗程中易发生不良反应。因此老年人抗菌药物治疗中应注意以下几点：1、尽量避免使用毒性大的抗菌药物如确有指征应用该类药物时需调整给药方案。此类药物一般治疗浓度范围狭窄，即治疗药物体液浓度与中毒浓度相差小，且个体差异亦大、属此类药物者有：（1）氨基糖苷类抗生素，其在体内清除与肾功能呈平行关系，当肾功能随年龄增长而减退时，该类药物自肾的清除亦相应减少，以致药物在体内积聚，血药浓度升高，耳肾毒性发生率增高。因此老年患者应用时需进行血药浓度监测，据此调整给药方案。（2）万古霉素，其治疗浓度范围亦狭窄，并具明显耳肾毒性，主要经肾排泄，老年患者应用时亦需进行血药浓度监测以调整剂量。2、老年患者可减量应用毒性低的内酰胺类抗生素如青霉素、头胞菌素类等虽毒性低微，但大多主要自肾排泄，老年患者的清除明显减