外伤后包裹性胸腔积液误诊为延后性膈疝分析

1、    外伤后包裹性胸腔积液误诊为延后性膈疝分析关键词：胸腔积液              本文作者：浙江省台州医院路桥院区 洪琛等    闭合性创伤性膈疝的临床表现错综复杂,多伴有复合性的多部位、多脏器损伤,容易造成误诊和漏诊。特别是有潜伏期的延后性膈疝,既往经常在临床上被忽略。近年来,有关创伤性膈疝的报道较多,临床医护人员对该疾病的警惕性大有提高,确诊率亦逐渐上升。而复合伤后出现的特异形态胸腔积液被误诊为潜伏期的

2、延后性膈疝甚少报道,现报道如下。    1 临床资料    4 例病例均为钝性闭合性复合伤:车祸伤2 例,挤压伤1例,坠落伤1 例。    例1 :男,45 岁,因车祸致左胸腹部疼痛0. 5 h 入院。患者驾驶货车时发生两车相撞,转向盘撞击左胸肋部,即感左胸、左上腹剧痛急救入院。患者平素体健,有吸烟史20 a ,每天1 包。入院查体: T 36. 5 、BP 87/ 50 mmHg (1 mmHg =0. 133 kPa) 、R 24 次/ min、P 106 次/ min ,神志清,痛苦貌,呼吸稍促,口

3、唇无发绀,左胸部压痛明显,有骨擦感,无反常呼吸。左肺呼吸音偏低,未闻及干湿音。心率106 次/ min ,律齐。腹部轻度饱胀,左上腹压痛中度,无肌紧张,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。急诊X 线示左侧6 根肋骨、右侧1 根肋骨骨折。CT 扫描示左侧中等量胸腔积液,脾破裂、腹腔积液。右下腹穿刺抽出不凝血性液。急诊剖腹探查,行脾全切除、左胸腔闭式引流术。术后病情稳定,术后1 周复查X 线示左侧胸腔极少量积液,拔除胸腔闭式引流管。术后3 周无明显诱因下出现轻度胸闷、左胸部疼痛症状,无咳嗽、咯血或呼吸困难表现。查X 线示左胸片状密度增高影。当时予保守观察,未作特殊处理,症状不能缓解,疼痛有所加重。术后4

4、周复查X 线较前次无明显变化,胸部CT 平扫提示膈肌轮廓模糊、膈上见气囊状影、怀疑膈疝可能。B 超检查示条状气液分隔影。高度怀疑为创伤性膈疝间隔期表现。进一步行消化道钡餐造影无阳性发现。核磁共振扫描后予冠、矢状面重建,发现膈肌边缘呈清楚线状影、左胸腔纵行条状包裹性胸腔积液内有分隔。排除创伤性膈疝,并在B 超定位下穿刺引出淡血性胸腔积液约300 mL 。常规抗感染、对症处理后患者症状消失,观察1周后出院。    例2 :男,33 岁,因车祸致神志不清1 h 入院。患者行走时被高速行驶轿车自左侧面撞击受伤入院。入院查体: T36. 8 、BP 120/ 75 mmHg

5、、R 22 次/ min、P 100 次/ min ,浅昏迷,双瞳等大,对光反射存在,颈无抵抗。左肺呼吸音消失,右肺呼吸音偏低,左胸部皮下有捻发感。腹部平坦,左侧腹轻度肌紧张,移动性浊音可疑,肠鸣音4 次/ min。神经系统体征均阴性。CT 扫描示硬膜外血肿,左侧血气胸、左侧皮下气肿、右侧血胸,脾破裂、腹腔内积液。X 线示肋膈角变钝,左下肺野内局限透光区,多发肋骨骨折,左胸、颈部皮下气肿。急诊行硬膜外血肿清除、脾全切除、两侧胸腔闭式引流术。术中膈肌显露不佳,作初步探查无异常。术后24 h 患者即清醒,生命体征稳定。术后72 h ,患者突发胸闷不适,伴高热(39. 7 ) ,血氧饱和度降至85

6、% ,左侧胸腔闭式引流瓶内无水柱波动,无液体引出,左肺呼吸音减弱。急诊CT 发现左胸液气平面,双侧胸腔积液,高度怀疑膈疝形成。立即行胸腔镜探查。术中发现左侧胸腔闭式引流管被血凝块完全堵塞,膈肌挫伤水肿,但无明显裂口,左侧肺底包裹性胸腔积液并与膈肌形成黏连。于胸顶和左肋膈角分别放置胸腔闭式引流管各1 根。术后患者恢复顺利,20 d 痊愈出院。    例3 :男,72 岁,因从4 m 高处坠下、重物压伤左胸肋部剧痛0. 5 h 入院。患者从4 m 高处不慎坠下,当时有约100 kg重物砸压左胸肋部。平素有慢性支气管炎病史,常有晨起咳嗽、咳痰症状,不影响日常生活,无住院

7、治疗史,无长期激素使用史。入院查体: T 37. 3 、BP 110/ 75 mmHg、R 30 次/ min、P 120 次/ min ,呼吸浅促,神志清。左胸部压痛明显,可见皮下瘀肿挫伤,无反常呼吸,无胸廓畸形,左肺呼吸音减低。腹部平坦,腹肌尚软,无压痛、反跳痛,移动性浊音阴性,肠鸣音3 次/ min ,偏弱。X 线示左4 ,5 ,6 ,8 前肋多段骨折。胸部CT示左侧少量胸腔积液,创伤性湿肺。腹部CT 未见异常。予肋骨固定带外固定并制动,低流量鼻导管给氧,以及抗感染、止痛、补液等相关治疗。入院第2 天,患者翻身用力不当后出现呼吸急促、胸闷、痰液黏稠难以咳出、烦躁等表现。血氧饱和度跌至70

8、 %。查体发现左肺呼吸音消失,气管向右侧移位,皮下未扪及气肿。X 线示左肺纹理消失,心脏向右移位。    考虑并发左侧气胸,行左胸腔闭式引流术。术中引出血性液约200 mL ,但气泡溢出不明显。术后观察闭式引流瓶内水柱波动始终微弱,左肺呼吸音无明显好转。行左胸腔穿刺无气体抽出。予面罩吸氧、雾化吸入等处理后症状缓解。20 h 后患者再次出现呼吸困难,左侧胸腔闭式引流管无气液体引出。床边X 线示左肺纹理消失,左胸腔外侧弧形模糊影。行左胸腔腋后线穿刺抽出淡血性液体。考虑创伤性膈疝,急诊开胸探查。术中探查胸腔内无嵌入脏器,膈肌探索无破裂口,左6肋断端刺入左肺下叶,左肺完全

9、压缩,左胸腔背外侧包裹性积液。行肺叶修补、胸腔闭式引流术。术后4 d 复查X 线左肺扩张良好,胸腔少量积液。拔除胸腔闭式引流管。术后2 周出院。    例4 :女,56 岁,因胸腹部挤压伤致腹痛5 h 入院。患者因货物倒塌,胸腹部被挤压入院。入院查体: T 38. 3 、BP114/82mmHg、R 24 次/ min、P 116 次/ min ,神志淡漠,应答尚切题。左胸部压痛,肺部呼吸音可。腹部轻度膨隆,左腹部及左髂皮下瘀肿。全腹均有压痛,以左下腹明显伴轻度肌紧张。移动性浊音阳性,肠鸣音弱。左髂部压痛明显,左下肢活动受限。CT 报告左肺挫伤,后腹膜巨大血肿,左

10、髂关节粉碎骨折。急诊手术剖腹探查发现:小肠多处浆肌层挫裂伤,3 处破裂穿孔,肠系膜血肿;大网膜广泛挫伤血肿;后腹膜巨大血肿;膈肌挫伤,但无破裂口;并行左髂关节粉碎骨折牵引术。术后恢复顺利,1 个月后出院。出院后反复出现轻度胸闷、气促,多次复查X 线示左侧胸膜粘连,肺纹理不清。术后3 个月胸片提示左胸纵行条状低密度影,似肠襻形状。胸部CT 示左膈面局部模糊不清,左胸腔气液平面,膈疝待排。胃肠道造影无阳性发现。进一步行螺旋CT 多层扫描后三维及多平面重建,并行B 超定位下胸腔穿刺明确为左胸腔包裹性积液伴肺部感染,胸膜增厚粘连,左肺底纤维素性渗出与膈肌粘连。保守治疗后好转。  &

11、#160; 2 讨论    胸腹部复合伤时由于外力的闭合性冲击和挤压作用,从而造成胸腹腔内压力差的急剧变化,导致创伤性膈疝的形成。而创伤性膈疝有缺乏特异性临床表现;易被伴发的胸腹部脏器损伤所掩盖;一旦出现,临床进展过程急骤,危及生命;且有一定比例症状隐匿的潜伏期病例等特点。使得早期发现和确诊比较困难,后果往往十分严重。    在对创伤性膈疝充分认识、提高警惕的同时,临床医护人员也不宜矫枉过正,谈虎色变。据文献以往报道,创伤性膈疝的发生率占全部外伤患者的4. 5 %。而包裹性胸腔积液在胸部外伤患者中的发生率远高于这个数字。包裹性胸腔积液

12、在胸部外伤时由于胸膜发生炎症,纤维蛋白沉着,造成局限性或多房性积液的表现。特殊形态和部位的包裹性胸腔积液在X线和CT 扫描表现上与膈疝有很多相似或交叉现象,容易混淆和干扰膈疝的诊断及治疗。并且由于两者的治疗和预后完全不同,必须考虑到再次手术对患者带来的创伤、应激和经济承受能力等的问题,对医护方造成医疗困扰、纠纷问题。考虑到创伤性膈疝的发生可能,单纯采用B 超、X 线、CT扫描等手段,其敏感性、特异性、准确性均达不到理想水平。假阳性或阴性病例极易造成临床上的误诊和漏诊,而这种比例并不罕见。膈肌损伤95 %位于左侧,因为右侧有肝脏作为屏障。大部分膈肌损伤原发部位在横肌腱联合的后外侧和后部,该处为上肋腰横肌肌肉附着混合移行处的先天性薄弱区。嵌入物多见为胃、肠、网膜。在急诊情况下,有出血或血凝块或食物等诸多因素干扰,B 超检查难有满意结果。常规CT 扫描存在扫描层次、检查时间等各方面的限制,尤其是轴位显示的缺陷,在缺乏肺内气体和腹腔脂肪衬托的情况下难以取得满意的结果。胃肠道造影在病情危急无法进行钡剂灌入或全程显像的情况下难有作为。特别是膈肌裂孔较小,嵌入物为网膜或胃、肠壁部分时,常规手段均难以鉴别。    目前较好的辅助检查手段包括动态的X 线显像(须注意体位变化观察, 如头低脚高位的X