温病学复习提要

1、温温 病病特点范围-一类外感热病病因：温邪病机与证候热盛（邪正斗争）伤阴（病邪伤正）温热性质病种、命名、分类密切相关疾病的区分温邪风热病邪温热病邪（伏寒化温） 暑热病邪湿热病邪燥热病邪病位病情表-里浅-深轻-重实-虚温邪卫气营血三焦所属脏腑功能失调实质损害阴竭阳脱死亡属性热盛伤阴治疗撤热育阴属性热盛、伤阴湿遏气机、伤阳治疗清热（育阴）祛湿（行气、燥湿、淡渗、助阳）n病理特点：气分里热炽盛、伤津。n辨证要点：发热不恶寒，苔黄，口渴。n辨证要点：舌质深绛，斑疹及出血见症。1.湿温初起证治特点6.热闭心包与湿蒙心包证治区别7.温病动风证治特点 1.1.湿温初起证治特点湿温初起证治特点 湿重于热，卫气

2、同病。 表卫(肺卫失宣)发热恶寒 里气(湿邪蕴脾)胸闷脘痞 苔白腻 脉濡缓 n 治法分析治法分析湿热病邪 卫表芳香宣透、宣肺 气分祛湿(综合性) 三仁汤藿朴夏苓汤n 方药分析方药分析藿香、淡豆豉 芳香透泄杏仁 宣肺 (上)白蔻仁、厚朴、半夏 芳化、燥湿、理气 (中) 祛湿苡仁、泽泻、猪苓、赤茯苓、滑石、通草淡渗 (下)淡竹叶 清热 n A.芳香宣透与发汗 B.五法叠用 特点：特点： （1）芳香宣透与发汗 湿邪粘滞难解，非辛散发汗所宜；秦伯未：芳香宣透“能透发中焦陈腐之气从表外泄，不同于宣肺发汗”。 宣肺：肺卫相通。且肺为水之上源，“启上闸”。（2）五法叠用 上焦宣肺 （如雾） 肺卫相通宣化卫表

3、之湿 启上闸 协同配合 杏、蔻 橘、桔中焦 （如沤） 燥 湿 烈日晒之 刚燥之土培之 燥运脾湿 苍术 半夏 草蔻 草果 理 气 宣通气滞 厚朴 枳实 腹皮 槟榔 芳 化 芳香化湿醒胃畅肠 芳香透泄透表外泄 芳香化浊辟秽开窍 藿、佩 豆卷 菖蒲 郁金 玉枢丹 秦伯未：“治湿不分三焦，亦非其治也。” 并认为三仁汤可作为湿热类温病的基本方（谦斋医学讲稿） 吴鞠通：“凡统宣三焦之气，皆扼重上焦，以上焦为病之始入，且为气化之先。下焦 淡渗 开沟渠泄之 分利湿邪 苓、泽 滑石、木通 （如渎） 半表半里证 湿热痰浊留伏泄湿透热 表里气机受阻疏通气机 外解里和 叶天士温热论第7条：再论气病有不传血分，而邪留三

4、焦，亦如伤寒中少阳病也。亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半，此则分消上下之势，彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法，如近时杏、朴、苓等类，或如随证变法，如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄。温胆汤之走泄。 2.1 2.1 蒿芩清胆汤蒿芩清胆汤 病因热湿痰烦渴溲赤 脘闷苔腻 病位少阳(胃)寒热往来 口苦胁痛 呕恶n 治法分析半表半里之邪 直接清化向外透泄 痰 湿 阻 滞 祛 湿 化 痰 行气(和胃 ）和解枢机n方药分析 蒿芩清胆汤 青蒿向外透泄黄芩清解少阳 半夏 陈皮 枳壳 竹茹 赤芩 碧玉散清胆利湿清 泄 温胆汤 燥湿 化痰 理气 利湿 特点：特点： （1）何以用温胆汤为基础方?

5、此方为温胆汤(白茯苓赤苓)加蒿、芩、碧玉散 温胆汤治胆胃不和，痰热内扰，虚烦不眠。名医方论云“温即和也”。胆和，胆复归清宁平正，须泄化痰热。 章虚谷：“凡表里之气，莫不由三焦升降出入，而水道由三焦而行。此当展其气机，虽温邪不可用凉药遏之。 温胆汤“治胆不离三焦”(名医方论语)。胆与三焦同属少阳，三焦为气机、水液通道。痰热湿浊阻滞三焦，气机不畅胆郁火炽。以此泄化三焦痰热湿浊。 n（2）关于柴胡的运用 张凤逵伤暑全书言：“柴胡劫肝阴”。叶、吴、王等皆附合，遂几成一禁。 注意点：湿开热透用之，反助相火、火炽风生/化湿化火，热入营血，用之伤阴/与小柴胡汤混同。 湿热类温病，邪在半表半里，可用，参薛湿热

6、病篇第8条。湿遏热伏湿遏热伏膜原 半表半里寒热往来外通肌肉身痛沉重内近胃腑呕逆胀满苔白腻如积粉，舌质紫绛(白苔绛底白苔绛底) n 达原饮/雷氏宣透膜原法/薛氏第8条方厚朴 槟榔 草果 生 姜2 菖 蒲3 黄 芩1+2 知母 芍药 甘草1+2 藿香2+3 半夏2+3 柴 胡3 六一散3 辛香雄烈 疏利透达 清湿中蕴热润燥敛阴和中 寒化湿浊 畅气调和 透邪出表 利湿泄热 为原则，侧重疏利开达，清热次之。氏“去知母之苦寒及白芍之酸敛”，“加藿、半畅之调脾，生姜破阴化湿”。后世医家的达原饮“类方”，更加关注疏理中焦湿浊。n俞根初、薛生白皆加柴胡。n薛生白加“六一散”。n吴氏达原饮三阳经证加减法(羌/葛

7、/柴)。 湿热俱盛发热、口渴不多饮、苔黄腻 蕴伏中焦脘痞腹胀、呕恶n 治法分析 燥湿辛味，温燥走中 辛开苦降 苦辛通降 泄热苦寒，化燥、沉降 苦泄法 辛开之品：半夏、生姜、厚朴、枳实、菖蒲 苦降之品：黄连、黄芩、栀子 枳实“湿郁中焦，水不下行，反来上逆则呕；胃气不降，则大便闭。”小陷胸加枳实“取其苦辛通降，开幽门而引水下行”。 常用方药常用方药n王氏连朴饮：黄连、厚朴、石菖蒲、制半夏、香豉炒、焦栀、芦根n小陷胸加枳实汤：黄连、半夏、栝楼、枳实n半夏泻心汤：黄连、半夏、黄芩、干姜、人参、 炙甘草、大枣n半夏泻心汤加减方(温病条辨方，去人参、干姜、甘草、大枣加枳实、生姜 辨证 湿热内郁气分 挟滞结

8、阻肠道 胸腹灼热，呕恶苔黄垢腻、脉濡数 脘腹痞满、便溏不爽 粘腻如败酱、如藕泥 n枳实导滞汤配伍分析湿热内蕴（清热化湿）黄连、连翘、紫草 泄热解毒木通 分利湿邪阻结肠腑（导滞通下）小承气汤、槟榔 行气通下山楂、神曲 消导 甘草 调和诸药n特点： 湿热类温病初期忌下。 轻下，频下及停下指证。 通俗伤寒论：“然每有迟一、二日，热复作，苔复黄腻，伏邪层出不穷，往往径屡次缓下，再四清利，而伏邪始尽。”(抽蕉剥茧)“必俟宿垢下至五、六次或七、八次，而伏邪始尽”。 n 5.1 清营泄热法n 治法方药分析营分证 热灼营阴身热夜甚，乏苔、脉细数 营热蒸腾舌绛、口反不甚渴心神被扰心烦不寐，时有谵语 清 营泄热法

9、清心营之热犀角、黄连(丹参) 滋养营阴生地、玄参、麦冬轻清透泄银花、连翘、竹叶 n讨论： 治疗原则：“入营犹可透热转气”。治疗主体是清营热、滋营阴 轻清透泄之品：佐用/主要作用于气分，气分证不显，仍然兼用/与气营两清区别 清滋不可过于寒凉、滋腻。n 5.2 5.2 凉血散血法凉血散血法 针对温病血分证的主要治法n 治法方药分析 血热炽盛 耗血动血 热瘀交结 血热扰心凉血散血凉解血热犀角 散血通络丹皮、赤芍 养阴去瘀生地犀角地黄汤 n讨论： 原则：叶天士“入血即恐耗血动血，直须凉血散血。 凉血为治本之法，参病机 关于“散血” 离经之血为瘀，瘀血导致出血原因，妨碍新血生长/血遇寒则凝，防止凉血药物

10、副作用/阴津耗伤，血液浓稠，运引涩滞，促成瘀血形成。吴塘“地黄去积聚而补阴”。n5.3 5.3 气营气营( (血血) )两清两清 针对气、营、血俱病之证治法方药分析气营（血）两清气分证清气法 营（血）证轻清宣气辛寒清气 苦寒泻火清营泄热凉血散血n特点： 关于玉女煎加减方、化斑汤、清瘟败毒饮玉女煎去牛膝、熟地，加细生地、玄参方 石膏、知母清气生津 生地、麦冬、玄参凉营滋阴 化斑汤 白虎汤大清阳明胃热 犀角、玄参清解营血热毒 吴塘：“病至发斑，不独在气分矣，故加二味凉血之品。” 斑的病位和病热概念。叶天士：“宜见不宜见多。”“亦必看外证所合，方可断之” 吴塘：“斑疹阳明证悉具，外出不快，内壅特甚者

11、，调胃承气汤微和之。”“得通则已不可令其大泄，大泄则内陷”。 余师愚创此方，热疫病程始终(条辩72条)皆以此方为主加减治疗。清史稿：“乾隆中，桐城疫，霖谓病由热疫，投以石膏辄愈。缓数年至京师，大暑，疫作，医以张介宾法者多死，以有性法亦不太尽验。霖以大剂石膏，应手而痊，踵其法者，活人无算。”清瘟败毒饮清气清营凉血犀角地黄汤加玄参辛寒清气白虎汤苦寒泻火黄连解毒汤（去黄柏）轻清宣气连翘、竹叶、桔梗6. 6. 热闭心包与湿蒙心包证治区别热闭心包与湿蒙心包证治区别 6.1 6.1 清心开窍法清心开窍法 逼乱神明 神昏谵语 昏愦不语 邪陷心包 邪热闭郁 灼热肢厥 营热炽盛 舌质红绛n治法方药分析 清泄心包

12、:牛黄、犀角、黄连、山栀、黄芩 芳香透络:麝香、冰片、郁金、雄黄(四香)安宫牛黄丸为例n特点： （1）关于“芳香透络” 陈平伯言：“泄热透络”，叶天士“清络热必兼芳香”。指明两大关键。 “芳香透络”(叶天士语)在于：“使闭锢之邪热温毒，深在厥阴之分者，一齐从内透出。”“诸香化秽浊，或开上窍，或开下窍，使神明不致坐固于浊邪。”(吴塘语)何廉臣重订广温热论：“芳香开窍，辛凉透络，强壮心机，兴奋神经。”“麝香尤为开窍透络，壮脑提神之主药。” （2）兼挟痰、瘀 邪热灼液成痰，“或平素心虚有痰，外热一陷，里络就闭。”王孟英释逆传心包之舌“纯绛鲜泽”：“若竟无痰，必不甚泽。”参考方：犀地三汁饮(通俗伤寒论

13、)犀角、连翘、白薇、皂刺、羚角、郁金、竺黄、丹皮、竹沥、石菖蒲、藕汁。 何秀山言，邪陷心包：“非痰迷心窍，即瘀塞心孔。”兼见狂乱、斑疹紫黑，唇指(趾)青紫，舌质瘀暗等内陷血分见证。参考方：犀珀至宝丹(引重订广温热论)犀角、羚角、郁金、琥珀、炒山甲、连翘、石菖蒲、蟾酥、辰砂、玳瑁、麝香、血竭、藏红花、桂枝尖、丹皮、猪心血。 6.2 6.2 豁痰开窍 针对气分湿热酿痰，蒙蔽心包之证 治法方药分析 蒙蔽心窍时清时昧，似清似昧气分湿热发热羁留、苔腻、脉濡菖蒲郁金汤 行气豁痰开蔽菖蒲、郁金、竹沥 辟秽化浊玉枢丹 导湿下行木通、灯芯轻清气热连翘、竹叶、栀子 (清血热丹皮)n特点：特点： （1）关于清热。

14、轻清气热：“治上焦如羽，非轻不举”。过用寒凉，恐凉遇，妨碍痰湿解除。丹皮一味，有人提出异议。 （2）全方注重祛湿豁痰。开窍可配合成药：痰湿偏重，配合苏合香丸；热偏重，配合至宝丹。 7.7.温病动风证治特点温病动风证治特点 7.1 7.1 凉肝息风凉肝息风热盛引动肝风 邪热炽盛身灼热 痉牙关紧闭、项强、抽搐、角弓反张厥神昏、狂乱 治法方药分析羚角钩藤汤 凉肝息风羚角、钩藤、桑菊 增液舒筋生地、白芍、生甘草 化痰通络贝母、竹茹 养心安神茯神 主 次 n特点：特点： （1）“火平而风息”撤热气分热盛营血分热炽如犀、玄参、丹皮辛寒清气如石膏、知母苦寒泻火如胆草、大青叶苦寒攻下如大黄、芒硝 例如：阳明热盛引动肝风：通俗伤寒论犀羚白虎汤(石膏、知母、生甘草、生粳米、荷叶包、犀角、羚角、钩藤、桑叶、菊花、丹皮、童便) 金囚木旺：何廉臣桑菊饮加钩藤、桑枝、竹沥、竺黄、鲜石菖蒲。丁甘红之麻杏石甘汤加味。 苦寒药物运用：恽铁樵：“惟胆