心衰病情简介课件PPT

1、第三节第三节 心力衰竭心力衰竭山西省汾阳医院心内科山西省汾阳医院心内科吕晓春吕晓春2病例介绍病例介绍 3n 孙x x，男，67岁，主诉：活动后气短2年，加重3个月。病人于2年前出现活动后胸闷、气急，3个月前无明显诱因睡眠中突然出现胸闷、气急，坐起后症状自行缓解，未进行治疗。近1个月来感冒后胸闷、气急症状逐渐加重，轻微活动即有呼吸困难，并出现夜间阵发性呼吸困难，伴尿少、乏力，遂来医院就诊。4体格检查：T36.5，心率108次/分，R20次/分，血压126/70mmHg，双肺可闻及干、湿性啰音，心尖搏动位于第六肋间左锁中线外1cm，心界扩大，颈静脉怒张，肝大，肋下可及3cm，双下肢浮肿。 据所获得

2、的病史资据所获得的病史资料，你对病人的初步印料，你对病人的初步印象诊断是什么？象诊断是什么？ 还需进还需进一步询问病人那些情况一步询问病人那些情况或者采取哪些检查来确或者采取哪些检查来确定诊断定诊断? ? 5进一步收集，获取以下资料 病史：患者6年前常于劳累时出现胸闷，持续3-5分钟，休息后可缓解。 4年前因剧烈胸闷持续一小时不缓解来我院就诊，诊断为冠心病、急性心肌梗死并行溶栓治疗，之后间断用药治疗 ,其间时有活动后胸闷发作。 6社会心理状况及日常生活形态 病人睡眠5-6h/d，睡眠质量较差。喜爱高脂偏咸饮食，有吸烟饮酒嗜好。退休在家，不主动与人沟通，无良好的就医意识。4年前出院后没有进行系统

3、治疗，医疗费用自费，有经济顾虑。担心疾病预后。与老伴住女儿家中，家庭关系和睦。7实验室检查：n尿常规与血常规大致正常nBNP 4544pg/ml89胸部胸部X X线片线片-心脏扩大心脏扩大10 超声心动图（超声心动图（UCGUCG）n心脏扩大：左房和心脏扩大：左房和/ /或左室扩大或左室扩大n收缩功能下降：收缩功能下降：EF 50%EF 2.4 m 收缩力COn 3.65 m 不能收缩肌原性扩张n心脏肌源性扩张：心肌收缩力丧失或减弱心脏肌源性扩张：心肌收缩力丧失或减弱左心室左心室 心肥细胞肥大心肥细胞肥大负荷过重负荷过重 肌纤维增多肌纤维增多心肌肥厚代偿机制心肌肥厚代偿机制心排血量心排血量收缩

4、力收缩力心肌肥厚心肌肥厚肾素肾素- -血管紧张素系统激活血管紧张素系统激活血管紧张素原血管紧张素原Kid-neyLung血管紧张素血管紧张素 血管紧张素血管紧张素 血管收缩血管收缩ACEReninReceptor醛固酮分泌醛固酮分泌Kid-ney水钠潴留水钠潴留心肌收缩力增强心肌收缩力增强2、体液因子的改变：、体液因子的改变：（1 1）心钠肽和脑钠肽（）心钠肽和脑钠肽（ANPANP和和BNPBNP）房压增高房压增高 ANPANP分泌增加，对抗肾上腺素、分泌增加，对抗肾上腺素、 RASRAS的钠水的钠水 潴留效应。潴留效应。 BNPBNP储存于心室肌内，和储存于心室肌内，和ANPANP作用相同作

5、用相同 心衰：循环中的心衰：循环中的ANPANP和和BNPBNP降解很快，排钠、利降解很快，排钠、利尿扩血管作用减弱尿扩血管作用减弱23三、病理生理三、病理生理3 3、心肌损害与、心肌损害与心室重塑心室重塑原发性心肌损害和心脏负荷过重原发性心肌损害和心脏负荷过重心室扩大或心肌肥厚心室扩大或心肌肥厚心肌细胞、胞外基质、胶原纤维网等均有相应变化心肌细胞、胞外基质、胶原纤维网等均有相应变化心衰发生发展的基本机制心衰发生发展的基本机制心肌细胞的能量供应相对或绝对不足及能量的利用障碍心肌细胞的能量供应相对或绝对不足及能量的利用障碍心肌细胞坏死、纤维化心肌细胞坏死、纤维化心肌整体收缩力下降心肌整体收缩力下

6、降心室顺应性下降心室顺应性下降病理生理病理生理25四、主要临床表现n左心衰竭 肺淤血肺淤血心排血心排血量降低量降低以肺淤血表现为主26 肺淤血：肺淤血： （1）程度不同的呼吸困难： 劳累性呼吸困难。 夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘） 端坐呼吸。 急性肺水肿。 （2）咳嗽、咳痰、咯血左心衰竭症状左心衰竭症状 1 127心排血量降低心排血量降低3）疲倦、乏力、头晕、心悸 （4）少尿及肾功能损害症状 左心衰竭症状左心衰竭症状 2 228左心衰竭体征 （1）肺部湿性啰音 （2）心脏体征 29n右心衰竭以体静脉淤血表现为主。30n右心衰竭1.症状：消化道症状食欲不振食欲不振恶心、呕吐恶心、呕吐腹胀腹胀肝

7、区胀痛肝区胀痛31 右心衰竭右心衰竭体征（1）水肿-下肢下垂性、对称性、压陷性浮肿下肢下垂性、对称性、压陷性浮肿 最早出现最早出现-踝部水肿踝部水肿 32右心衰竭右心衰竭体征（2）颈静脉征 肝颈静脉反流征阳性（3）肝大、腹水。 全心衰竭全心衰竭 左心衰表现左心衰表现+右心衰表现右心衰表现I级级II级级III级级IV级级心功能分级心功能分级判断心功能根据判断心功能根据对护理工作的意义对护理工作的意义心力衰竭分期（心力衰竭分期（ACC/AHAACC/AHA，20012001） 心衰分期心衰分期特点特点A A期期B B期期C C期期D D期期无器质性心脏病或心衰症状，但有发生心衰的高危因素无器质性心

8、脏病或心衰症状，但有发生心衰的高危因素如高血压、心绞痛、代谢综合征等如高血压、心绞痛、代谢综合征等已有器质性心脏病变，如左室肥厚、左室射血分数降低已有器质性心脏病变，如左室肥厚、左室射血分数降低，但无心衰症状，但无心衰症状有器质性心脏病且目前或既往有心衰症状有器质性心脏病且目前或既往有心衰症状需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭。尽管采用强化药需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭。尽管采用强化药物治疗，但静息状态时病人仍有明显心衰症状，常反复物治疗，但静息状态时病人仍有明显心衰症状，常反复住院或没有特殊干预治疗不能安全出院住院或没有特殊干预治疗不能安全出院366分钟步行试验 要求病人在平直走廊里尽可能

9、快地行走，测定6分钟的步行距离。 150m，为重度心功能不全 150-425m为中度 426-550m为轻度心功能不全评价心脏的储备功能评价心脏的储备功能评价心力衰竭治疗效评价心力衰竭治疗效果果 n血液检查：血液检查：BNPBNP和和NT-pro BNPNT-pro BNPnX X线检查：心脏的大小和形态、肺淤血线检查：心脏的大小和形态、肺淤血n超声心动图超声心动图 ：能显示心腔内结构，估计心衰严：能显示心腔内结构，估计心衰严重程度重程度 LVEF LVEF 、E/A E/A n创伤性血流动力学检查：创伤性血流动力学检查：毛细血管楔嵌压（PCWP）6-12mmHg中心静脉压（CVP）6-12c

10、mH2O 心排血量（CO）4-8L/min心脏指数（CI）2.5-4L/min五、辅助检查五、辅助检查病因病因病史病史症状症状体征体征实验室及实验室及其他检查其他检查心功能分级（心功能分级（NYHA)NYHA)心力衰竭分期心力衰竭分期(ACC/AHA)(ACC/AHA)6 6分钟步行试验分钟步行试验诊断诊断诊断要点诊断要点39 孙先生的临床诊断是什么？依据？孙先生的临床诊断是什么？依据？ 冠心病 陈旧前间壁心肌梗死 心力衰竭 心功能III级 （一）病因治疗（一）病因治疗 治疗原发病治疗原发病 去除诱因去除诱因 去除和限制基本病因和消除诱因是关键去除和限制基本病因和消除诱因是关键( (二）药物治

11、疗二）药物治疗 强心、利尿、强心、利尿、ACEIACEI、受体阻滞剂、扩血管受体阻滞剂、扩血管等等请思考：请思考：为何选用此类药物？为何选用此类药物？六、治疗六、治疗利尿剂利尿剂RAASRAAS抑制剂：抑制剂：ACEIACEI、ARBARB、螺内酯、螺内酯受体阻滞剂受体阻滞剂洋地黄类洋地黄类非洋地黄类：多巴胺、米力农非洋地黄类：多巴胺、米力农血管扩张剂血管扩张剂标准药物标准药物药物治疗药物治疗正性肌力药正性肌力药 1 1、利尿剂：、利尿剂：机制：抑制机制：抑制NaNa、ClCl重吸收重吸收水钠潴留水钠潴留 静脉回流、肺淤血静脉回流、肺淤血 前负荷前负荷 适应症：所有心衰有液体潴留证据适应症：所

12、有心衰有液体潴留证据常用制剂：常用制剂：代代 表表 药药时时 间间不不 良良 反反 应应 袢利尿剂（强）袢利尿剂（强）呋塞米呋塞米2 24h4h低血钾低血钾 噻嗪类（中）噻嗪类（中）氢氯噻嗪氢氯噻嗪2h2h（12121818）低血钾低血钾 高血糖高血糖 保钾类（弱）保钾类（弱）螺内酯螺内酯6h6h（1616）高血钾高血钾药物治疗药物治疗ill reaction of hydragoguen水电解质紊乱水电解质紊乱：低钠、高钾、：低钠、高钾、低钾低钾等等n酸碱失衡酸碱失衡：低钾低氯性酸中毒：低钾低氯性酸中毒n内分泌代谢紊乱内分泌代谢紊乱：尿酸增高，血糖增高，脂质代：尿酸增高，血糖增高，脂质代谢紊

13、乱等谢紊乱等n胃肠道反应胃肠道反应：恶心呕吐、腹痛、腹泻等：恶心呕吐、腹痛、腹泻等n诱发和加重肝肾功能不全和其他不适诱发和加重肝肾功能不全和其他不适：耳聋、眩：耳聋、眩晕、皮疹等晕、皮疹等氯沙坦氯沙坦 药物治疗药物治疗2、RAAS抑制剂ACEIARB醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂卡托普利卡托普利螺内酯螺内酯血管紧张素原血管紧张素原Kid-neyLung血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管收缩血管收缩 ARBACEAngiotensin converting enzyme(ACE)ReninReceptorKid-ney醛固酮醛固酮醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂水钠潴留水钠潴留利尿剂利尿剂血管紧张素

14、转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）n常用药：常用药：卡托普利卡托普利12.525mg，Bid / n 苯那普利苯那普利510mg,qd / n 培哚普利培哚普利24mg,qdn副作用副作用：干咳、干咳、低血压、皮疹、味觉异常、蛋白尿、肾功低血压、皮疹、味觉异常、蛋白尿、肾功能衰竭、高血钾和中性粒细胞减少等能衰竭、高血钾和中性粒细胞减少等n禁忌症：禁忌症：双侧肾动脉狭窄；Scr3mg/dl；n 高血钾；低血压ARBARB（ATAT1 1拮抗剂）拮抗剂）特点：主要用于不能耐受特点：主要用于不能耐受ACEIACEI类者类者制剂：制剂：（沙坦）沙坦）不良反应：除干咳外与不良反应：除干咳外

15、与ACEIACEI同同 3 3、-blocker-blocker机制：阻滞机制：阻滞SNSSNS的长期慢性激活，抑制心肌重塑的长期慢性激活，抑制心肌重塑常用制剂：（洛尔）常用制剂：（洛尔）注意事项及副作用：注意事项及副作用：极低剂量开始，强调个体化极低剂量开始，强调个体化良好的治疗反应通常要良好的治疗反应通常要2 23M3M才显示出才显示出即使症状改善不明显，仍可减少疾病进展即使症状改善不明显，仍可减少疾病进展需长期服用，突然撤药可能致病情恶化需长期服用，突然撤药可能致病情恶化不良反应：液体潴留和心衰恶化；心动过缓和传导阻不良反应：液体潴留和心衰恶化；心动过缓和传导阻滞滞药物治疗药物治疗药物治

16、疗药物治疗4 4、正性肌力药、正性肌力药（1 1）洋地黄类：）洋地黄类：作用机制：作用机制： 增强心肌收缩力；增强心肌收缩力； 抑制心脏传导系统；抑制心脏传导系统； 兴奋迷走神经。兴奋迷走神经。适应症：各种程度的适应症：各种程度的SHFSHF；室上性快速性心律失；室上性快速性心律失常常禁忌症：肥厚性心肌病；禁忌症：肥厚性心肌病； AMI AMI最初最初2424小时内小时内 或高度、或高度、AVBAVB未安装起搏器未安装起搏器n 地高辛地高辛( (DigoxinDigoxin) ) 中度心衰的维持治疗中度心衰的维持治疗 维持量法给药维持量法给药n 毛花苷丙（西地兰）毛花苷丙（西地兰） 急性心衰或

17、慢性心衰加重时，急性心衰或慢性心衰加重时， 尤其心衰伴快速房颤动者尤其心衰伴快速房颤动者n 毒毛花苷毒毛花苷K K 急性心衰急性心衰洋地黄（洋地黄（DigitalisDigitalis）药物治疗药物治疗4 4、正性肌力药正性肌力药（2 2）非洋地黄类：）非洋地黄类：常用药物常用药物：多巴胺多巴胺多巴酚丁胺多巴酚丁胺 米力农米力农氨力农氨力农 多巴胺多巴胺n剂量：剂量：n小剂量小剂量:1:15ug/kg.min5ug/kg.min静点静点, ,兴奋兴奋DA-R,DA-R,利尿利尿n中剂量中剂量:5:510ug/kg.min10ug/kg.min静点静点, ,兴奋兴奋1 1-R,-R,强心强心n大

18、剂量大剂量: :10ug/kg.min,10ug/kg.min,兴奋兴奋受体受体, ,血压升高血压升高n护理护理n用药期间要进行用药期间要进行心电、血压监测心电、血压监测n避避免漏出血管免漏出血管引起组织坏死引起组织坏死心衰治疗新进展54护理诊断护理诊断/ /问题（问题（* *）n气体交换受损气体交换受损 与左心衰竭所致肺淤血有关。n体液过多体液过多 与右心衰竭致体静脉淤血、水钠潴留、低蛋白血症有关。n活动无耐力活动无耐力 与心排血量下降有关。n潜在并发症潜在并发症 洋地黄中毒。 55n 孙x x，男，67岁，主诉：活动后气短2年，加重3个月。病人于2年前出现活动后胸闷、气急，3个月前无明显诱

19、因睡眠中突然出现胸闷、气急，坐起后症状自行缓解，未进行治疗。近1个月来感冒后胸闷、气急症状逐渐加重，轻微活动即有呼吸困难，并出现夜间阵发性呼吸困难，伴尿少、乏力，遂来医院就诊。56体格检查：T36.5，心率108次/分，R20次/分，血压126/70mmHg，双肺可闻及干、湿性啰音，心尖搏动位于第六肋间左锁中线外1cm，心界扩大，颈静脉怒张，肝大，肋下可及3cm，双下肢浮肿。案例中的病人护理诊断？案例中的病人护理诊断？57案例中的病人护理诊断n气体交换受损 与左心衰竭所致肺淤血有关。n体液过多 与右心衰竭致体静脉淤血、低蛋白血症有关。n活动无耐力 与心排血量下降有关 n疲乏 与难治性终末期心力

20、衰竭引起的组织缺氧有关。n知识缺乏n睡眠形态紊乱n焦虑 58目标1病人呼吸困难明显改善，肺部啰音消失，血气 指标维持在正常范围。2水肿、腹水减轻或消失。3能说出限制最大活动量的指征，遵循活动计 划，主诉活动耐力增加。4能叙述出洋地黄中毒的表现，一旦发生中毒， 得以及时发现和控制。59护理措施1呼吸困难的护理（1）评估、监测呼吸状况（2）吸氧（3）休息与体位602体液过多的护理（1）饮食护理（2）使用利尿剂的护理（3）监测体重、液体出入量（4）皮肤护理。饮食饮食（1 1）限盐限水饮食）限盐限水饮食 （盐（盐 5g/ 5g/日水日水 1.5-2 L/ 1.5-2 L/日）日）（2 2）少食多餐、避

21、免过饱）少食多餐、避免过饱（3 3）饮食清淡、易消化、有营养）饮食清淡、易消化、有营养（4 4）多食蔬菜、水果）多食蔬菜、水果（5 5）戒烟、酒）戒烟、酒62介绍几种食物含盐量介绍几种食物含盐量1小平勺盐 6克1个咸鸡蛋 2克1片火腿肠 1克二两油饼 0.8克一袋方便面 5.4 克一片配餐面包 0.8克二两榨菜 11.3 克两片酱萝卜 0.8克 利尿剂用药利尿剂用药护理护理给药时间：给药时间：尽量白天尽量白天观察：观察： n体重、体重、记录24小时出入量n密切密切观察不良反应观察不良反应n观察利尿剂效果观察利尿剂效果，每日，每日尿量尿量少于少于500ml500ml，说明利尿无效。每日尿量大于说

22、明利尿无效。每日尿量大于2000ml2000ml，说明利尿效果好，同时说明利尿效果好，同时体重体重也应减轻也应减轻 尿量较多时：尿量较多时：*补充含钾丰富食物补充含钾丰富食物（深色蔬菜、瓜果、红枣、蘑菇等）（深色蔬菜、瓜果、红枣、蘑菇等）653.提高病人的活动耐力：（1）评估病人的心功能状态和活 动能力。（2）为病人制定合理的活动计划 并指导监督病人和家属认真 执行活动计划。活动中应进行 监测。心功能心功能级：级：病人有心脏病，病人有心脏病，但体力活动不受限。但体力活动不受限。要要避免避免剧烈活动和重体力劳动。剧烈活动和重体力劳动。心功能心功能级：级：体力活动轻度受体力活动轻度受限。限。要要限

23、制活动，增加休息时限制活动，增加休息时间。间。心功能心功能级：级：体力活动体力活动明显受限。明显受限。要要严格限制严格限制活动，增加卧床休息时活动，增加卧床休息时间。夜间睡眠给予高枕。间。夜间睡眠给予高枕。心功能心功能IVIV级：级：病人不能从事病人不能从事任何体力活动，休息时病人任何体力活动，休息时病人亦有上述症状亦有上述症状绝对卧床休息。绝对卧床休息。（摆什么体位？）（摆什么体位？） 4.4.洋地黄类用药护理洋地黄类用药护理 有效：有效：有效的指标为心率减慢，肺部啰音减少或有效的指标为心率减慢，肺部啰音减少或消失，呼吸困难减轻。消失，呼吸困难减轻。 中毒：中毒：胃肠道表现：恶心、呕吐，食欲

24、不振。胃肠道表现：恶心、呕吐，食欲不振。心脏表现：心脏表现：HR 60HR 60次次/ /分，室性早搏，房室传导分，室性早搏，房室传导阻滞。神经系统表现：视物模糊、黄视、绿视等阻滞。神经系统表现：视物模糊、黄视、绿视等69 洋地黄中毒的洋地黄中毒的心电图表现心电图表现易导致洋地黄药物中毒的因素易导致洋地黄药物中毒的因素地高辛治疗浓度为地高辛治疗浓度为0.50.52.0ng/ml2.0ng/ml电解质紊乱电解质紊乱酸中毒与缺氧酸中毒与缺氧肾功能减退肾功能减退严重心肌病变严重心肌病变甲状腺功能低下和老年人甲状腺功能低下和老年人某些药物某些药物易易感感因因素素71 洋地黄中毒的处理洋地黄中毒的处理缓

25、慢性心律失常处理缓慢性心律失常处理阿托品阿托品异丙基肾上腺素异丙基肾上腺素安置临时心脏起搏器安置临时心脏起搏器洋地黄类药物的病人护理洋地黄类药物的病人护理n给药前给药前：仔细了解病人的基本临床资料：仔细了解病人的基本临床资料n观察观察心力衰竭症状和体征改善情况心力衰竭症状和体征改善情况n观察是否出现洋地黄中毒表现观察是否出现洋地黄中毒表现n每次给药前测量心率和心律每次给药前测量心率和心律n如果成人心率低于如果成人心率低于6060次分，或出现心律失常，次分，或出现心律失常，高度警惕洋地黄中毒高度警惕洋地黄中毒n识别易导致洋地黄药物中毒的因素识别易导致洋地黄药物中毒的因素n教育病人自我检测教育病人

26、自我检测：记录脉搏、尿量和体重变化：记录脉搏、尿量和体重变化严格按处方服药严格按处方服药73n5.5.心理护理心理护理 “双心医学双心医学”74护理评价1.病人呼吸正常，肺部啰音消失，血 气指标恢复正常。2.能说出低盐饮食的重要性和服用利尿剂的注意事项，水肿、腹水消失。3.疲乏、气急、虚弱感消失，活动时无不适感，活动耐力增加。4.学会自测脉搏，未发生洋地黄中毒。75健康指导1指导病人积极治疗原发病，避免诱发因素。2教会病人自我监测症状。3. 提高对治疗的依从性 4. 根据心功能情况合理安排休息、活动及饮食。5. 指导家属关心病人，保持情绪稳定，定期复查。病例介绍病例介绍(2010-1-7)n患

27、者史患者史XX，男，男，46岁岁n主诉：主诉：劳力性劳力性呼吸困难呼吸困难5年，加重年，加重10天天n2005年以来间断出现呼吸困难、年以来间断出现呼吸困难、心悸心悸,伴伴咳嗽咳痰咳嗽咳痰、双下肢、双下肢浮肿浮肿.近近10天呼吸困难加重天呼吸困难加重,轻微活动即感呼吸困难轻微活动即感呼吸困难,夜间不夜间不能平卧能平卧n入院诊断：扩张型心肌病、心脏扩大、心功能入院诊断：扩张型心肌病、心脏扩大、心功能级。级。n入院查体：入院查体：P 110次次/分，分，R 22次次/分分,BP 110/60mmHg。双侧颈静脉怒张双侧颈静脉怒张,右肺底湿性右肺底湿性啰啰音音,心脏叩诊向左下扩大，心脏叩诊向左下扩大，肝大肝大剑突下剑突下8可触及可触及,双下肢双下肢水肿水肿。n患者入院后予利尿、扩血管、强心等对症支持治疗。患者入院后予利尿、扩血管、强心等对症支持治疗。病例介绍病例介绍(2010-7-21)n主诉呼吸困难2小时伴心悸、大汗n查体：急性病容端坐位,皮肤湿冷,大汗淋漓,烦躁不安,濒死感,唇舌甲床紫绀,双肺满