抗菌药物的临床使用及管理(陈立宇)

1、卫生部抗菌药物临床应用指导原则病原微生物抗菌药物抗菌作用耐药性抗病能力致病作用 不良反应体内过程机 体 胞浆内 胞浆膜 细胞膜外 N-乙酰胞壁酸前体N-乙酰葡萄糖胺 甘氨酸二糖复合物 直链十肽转肽酶转肽酶粘肽粘肽环丝氨酸抑制细胞壁粘肽合成的抗菌药物抑制细胞壁粘肽合成的抗菌药物喹诺酮类 DNA旋转酶 利福霉素类 依赖DNA的RNA多聚酶 抑制DNA、RNA的合成抑制蛋白的合成氨基糖苷类 蛋白质合成全过程抑制药 四环素类 30S 亚基抑制药 氯霉素 林可霉素类 50S 亚基抑制药 大环内酯类 药代动力学特点药代动力学特点Cmax/MIC和AUC24/MIC，氨基糖苷类、喹诺酮类、硝基咪唑类药物使用

2、时应将全天剂量一全天剂量一次给予。次给予。（老年患者喹诺酮药仍可分2次给予）n固有耐药固有耐药又又称天然耐药称天然耐药,由细菌染色体基因决定由细菌染色体基因决定,代代代代相相传。传。 n获获得性得性耐药：耐药：是是指细菌在接触抗生素后指细菌在接触抗生素后,改变代谢途改变代谢途径径,使自身不被抗菌药物杀灭的抵抗力。这种耐药菌使自身不被抗菌药物杀灭的抵抗力。这种耐药菌可通过耐药基因的传代、转移、传播、扩散、变异可通过耐药基因的传代、转移、传播、扩散、变异等等,形成高度和多重耐药。形成高度和多重耐药。 n交叉耐药：交叉耐药：细细菌对某种抗菌药产生耐药性后，对其菌对某种抗菌药产生耐药性后，对其他从未接

3、触的抗菌药也产生耐药性。他从未接触的抗菌药也产生耐药性。内酰胺类青霉素类头孢菌素类头霉素类碳青霉烯类单环菌素类内酰胺酶抑制剂抗 生素大环内酯类氨基糖苷类四环素类利福霉素类糖肽类合成抗菌药氟喹诺酮类磺胺类抗菌药物n详细询问患者有无过敏史n用前要按规定方法进行皮试（浓度为500单位/ ml，皮内注射0.050.1 ml）。n一旦出现过敏性休克症状，应立即肌注0.1%的肾上腺素0.51 ml，临床症状无改善者，半小时后重复给药1次，同时配合其他对症治疗。n青霉素类药物为杀菌性抗生素，杀菌疗效主要取决于血药浓度的高低，在短时间内有较高的血药浓度时对治疗有利。若采取静脉滴注给药，宜将一次剂量的药物溶于约

4、100ml输液中，于0.51小时内滴完。一则可在较短时间内达到较高的血药浓度，二则可减少药物分解并产生致敏物质。头孢菌素类 抗G+球菌 抗G-杆菌 酶稳定性第一代头孢菌素（） 头孢唑啉（）第二代头孢菌素 头孢呋辛 第三代头孢菌素 头孢噻肟 头孢哌酮 头孢曲松 头孢他啶 第四代头孢菌素 头孢吡肟 5、单环类抗生素、单环类抗生素氨基糖苷类抗生素的耳毒性氨基糖苷类抗生素的耳毒性（1 1）横隔以上的感染：）横隔以上的感染：l主要为主要为G+G+球菌，首选青霉素球菌，首选青霉素G G，严重感，严重感染加氨基糖苷类抗生素。染加氨基糖苷类抗生素。l金葡菌首选苯唑青霉素，头孢唑啉、头金葡菌首选苯唑青霉素，头孢

5、唑啉、头孢美唑孢美唑lMRSAMRSA：首选万古霉素：首选万古霉素大环内酯类， 青霉素，第1或2代头孢菌素， 新喹诺酮类(如左氧氟沙星，司帕沙星等) (2）横隔以下的感染：）横隔以下的感染： 可选哌拉西林，第3代头孢菌素，喹诺酮类抗菌药物，可加用氨基糖苷类抗生素l腹腔感染：要考虑厌氧菌感染，加用甲硝唑l胆道感染：可选哌拉西林，头孢哌酮；l泌尿道感染：喹诺酮类抗菌药物l消化道感染：喹诺酮类抗菌药物肺炎球菌的级别肺炎球菌的级别 首选抗生素首选抗生素 替代抗生素替代抗生素 青霉素敏感青霉素敏感 青霉素青霉素G或或V，阿莫西林，阿莫西林 头孢唑林、头孢噻肟头孢唑林、头孢噻肟 头孢曲松、大环内酯类头孢曲

6、松、大环内酯类 氨苄西林、多西环素氨苄西林、多西环素青霉素低耐青霉素低耐MIC 0.121ug/ml 青霉素青霉素G 200300MU IV Q4H， 头孢噻肟、头孢曲松、阿莫西林，头孢噻肟、头孢曲松、阿莫西林， 氟喹诺酮类氟喹诺酮类 克林霉素，多西环素克林霉素，多西环素青霉素高耐青霉素高耐MIC 1ug/ml万古霉素，氟喹诺酮类万古霉素，氟喹诺酮类 尿道感染:n首选 氨苄西林/阿莫西林/青霉素+/-氨基糖苷类抗生素。n替换 万古霉素、氟喹诺酮类。伤口感染，腹腔感染：n首选 氨苄西林/青霉素+/-氨基糖苷类抗生素。n替换 万古霉素、亚胺培南（粪肠球菌感染）。心内膜炎：首选青霉素G或氨苄西林+庆

7、大霉素或链霉素。替换-万古霉素+庆大霉素或链霉素。万古霉素耐药株的治疗：首选：奎奴普丁-达福普丁某些菌株对氯霉素，四环素或氟喹诺类敏感，但临床结果不定。替换：替考拉宁（大多数耐药） 新生霉素+环丙沙星或多西环素 呋喃妥因（尿道感染） 氨苄西林+环丙沙星+/-庆大霉素f、肺炎克雷伯菌（败血症，肺炎，腹腔感染）、肺炎克雷伯菌（败血症，肺炎，腹腔感染）首选：亚胺培南亚胺培南 3代头孢菌素代头孢菌素 -内酰胺酶抑制剂复合药内酰胺酶抑制剂复合药 氟喹诺酮氟喹诺酮 氨曲南氨曲南替换：氨基糖苷类氨基糖苷类 磺胺甲恶唑磺胺甲恶唑-甲氧苄啶甲氧苄啶 哌拉西林哌拉西林 头孢吡肟头孢吡肟首选： 3代头孢菌素 磺胺甲

8、恶唑-甲氧苄啶替换： 亚胺培南 氨基糖苷类 氟喹诺酮（耐药株多） 第 1代或2代头孢菌素 氨曲南 哌拉西林 -内酰胺酶抑制剂复合药首选：替换： 首选：替换：首选：替换：首选：替换：首选：替换：首选：3代头孢菌素类替换：抗假单胞青霉素类 氨基糖苷类 氟喹诺酮类 碳青霉烯类（1）该菌广泛存在，特别是亚胺培南大量使 用后新出现的致病菌；（2）它以天然的外膜通透性差而广泛耐药，（3）治疗：替卡西林/克拉维酸+环丙沙星 替卡西林/克拉维酸+SMZ/TMP首选：替代：首选：替代：首选：替代：首选：替代： 首选：替代：1、败血症：2、粒细胞缺乏伴感染：3、免疫功能低下伴感染：3.严格按照抗菌药物分级管理制度规定，加强严格按照抗菌药物分级管理制度规定，加强抗菌药物临床应用的管理抗菌药物临床应用的管理 按“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用” 分级管理:“特殊使用”由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方。n第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利；n碳青霉烯类抗菌药物：亚安培南/西司他丁、美洛培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南、朵利培南；n甘酰胺类抗菌药