医学文库网-甲状腺功能亢进症 甲亢【73页PPT课件】

1、 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism）n甲状腺功能亢进症简称甲状腺功能亢进症简称甲亢甲亢，是指由多种病因导致甲状腺是指由多种病因导致甲状腺功能增强，从而功能增强，从而分泌甲状腺分泌甲状腺激素（激素（TH）过多过多所致的临床所致的临床综合征。综合征。n甲亢病因分类如下：甲亢病因分类如下：n（一）甲状腺性甲亢（一）甲状腺性甲亢n 1Graves病病n 2多结节性甲状腺肿伴甲亢多结节性甲状腺肿伴甲亢n 3自主性高功能甲状腺结节自主性高功能甲状腺结节n 4甲状腺癌（滤泡性甲状腺癌）甲状腺癌（滤泡性甲状腺癌）n 5新生儿甲亢新生儿甲亢n 6碘甲亢碘甲亢 （二）垂体性甲亢（二

2、）垂体性甲亢（TSH甲亢）甲亢）l垂体瘤（垂体瘤（TSH瘤）致甲亢瘤）致甲亢2非垂体瘤致甲亢（垂体型非垂体瘤致甲亢（垂体型TH抵抗抵抗症）症）（三）伴肿瘤甲亢（三）伴肿瘤甲亢 1绒毛膜上皮癌伴甲亢绒毛膜上皮癌伴甲亢2葡萄胎伴甲亢葡萄胎伴甲亢 3肺癌和消化系（胃、结肠、胰）肺癌和消化系（胃、结肠、胰）癌等伴甲亢癌等伴甲亢n （四）卵巢甲状腺肿伴甲亢（四）卵巢甲状腺肿伴甲亢（五）仅有甲亢症状而甲状腺功能不高者（五）仅有甲亢症状而甲状腺功能不高者n 1甲状腺炎甲状腺炎n （1）亚急性甲状腺炎）亚急性甲状腺炎n （2）桥本甲状腺炎）桥本甲状腺炎n （3）放射性甲状腺炎）放射性甲状腺炎n 2药源性甲亢药

3、源性甲亢n在各种病因所致的甲亢中，以在各种病因所致的甲亢中，以Graves病病为最多见。为最多见。 Graves病病 Graves病（简称病（简称GD）又称毒性弥又称毒性弥漫性甲状腺肿或漫性甲状腺肿或Basedow病，是一病，是一种种伴伴TH分泌增多的器官特异性自身分泌增多的器官特异性自身免疫性疾病免疫性疾病。临床表现除甲状腺肿。临床表现除甲状腺肿大和高代谢症群外，尚有突眼、胫大和高代谢症群外，尚有突眼、胫前粘液性水肿以及指端粗厚等。前粘液性水肿以及指端粗厚等。 【病因与发病机制】【病因与发病机制】 本病病因尚未完全阐明。研究本病病因尚未完全阐明。研究证明本病是证明本病是在遗传基础上，因在遗传

4、基础上，因感染、精神创伤等应激因素而感染、精神创伤等应激因素而诱发诱发，属于抑制性，属于抑制性 T淋巴细胞淋巴细胞（TS细胞）功能缺陷所导致的细胞）功能缺陷所导致的一种器官特异性自身免疫病。一种器官特异性自身免疫病。n（一）遗传因素（一）遗传因素 n临床可见家族性临床可见家族性Graves病。病人病。病人本身及其家属同时或先后发生其本身及其家属同时或先后发生其他自身免疫性甲状腺疾病，如桥他自身免疫性甲状腺疾病，如桥本甲状腺炎、特发性粘液性水肿本甲状腺炎、特发性粘液性水肿等；也可发生其他自身免疫疾病，等；也可发生其他自身免疫疾病，如重症肌无力、如重症肌无力、1型糖尿病、恶性型糖尿病、恶性贫血、萎

5、缩性胃炎等。贫血、萎缩性胃炎等。nGraves病有一定的家族倾向，并于一定病有一定的家族倾向，并于一定的的HLA类型有关，以遗传易感为背景，类型有关，以遗传易感为背景，在感染、精神创伤等因素作用下，诱发在感染、精神创伤等因素作用下，诱发体内的免疫功能紊乱。体内的免疫功能紊乱。免疫耐受、识别免疫耐受、识别和调节功能减退和调节功能减退，抗原特异或非特异性，抗原特异或非特异性抑制性抑制性T淋巴细胞（淋巴细胞（Ts细胞）功能缺陷，细胞）功能缺陷，机体不能控制针对自身组织的免疫反应，机体不能控制针对自身组织的免疫反应，减弱了减弱了Ts细胞对辅助性细胞对辅助性T淋巴细胞（淋巴细胞（Th细胞细胞)的抑制，特

6、异的抑制，特异B淋巴细胞在特异淋巴细胞在特异Th细胞辅助下，细胞辅助下，产生异质性免疫球蛋白产生异质性免疫球蛋白（自身抗体）。（自身抗体）。n（二）免疫因素（二）免疫因素 n最明显的体液免疫特征是最明显的体液免疫特征是在病人血清中在病人血清中可检出甲状腺特异性抗体，即可检出甲状腺特异性抗体，即TSH受体受体抗体（抗体（TRAb）；还可检出还可检出TSH受体抗受体抗体外的刺激或抑制型抗体，如甲状腺生体外的刺激或抑制型抗体，如甲状腺生长免疫球蛋白和甲状腺生长抑制免疫球长免疫球蛋白和甲状腺生长抑制免疫球蛋白。这些抗体在自身免疫性甲状腺疾蛋白。这些抗体在自身免疫性甲状腺疾病中，是导致甲状腺肿大或萎缩的

7、原因病中，是导致甲状腺肿大或萎缩的原因之一。另外，在病人外周血及甲状腺内之一。另外，在病人外周血及甲状腺内T淋巴细胞数量增多，功能发生改变。淋巴细胞数量增多，功能发生改变。nGD的发病与甲状腺兴奋性抗体的关系十分密切。的发病与甲状腺兴奋性抗体的关系十分密切。TSH受体为受体为G蛋白偶联受体家族中的一种，由蛋白偶联受体家族中的一种，由744个氨基酸残基组成。个氨基酸残基组成。 TSH和和 TSH受体抗体受体抗体(TRAb)均可与均可与TSH受体结合。受体结合。 TRAb可分为两可分为两类，即兴奋性抗体（类，即兴奋性抗体（thyroid stimulating antibody,TSAb）和和TS

8、H阻断（结合）性抗体阻断（结合）性抗体（ TSH-binding antibody,TBAb）。）。n TSAb与与TSH受体结合后，主要通过腺苷环化酶受体结合后，主要通过腺苷环化酶-cAMP和（或）磷脂酰肌醇和（或）磷脂酰肌醇-Ca2+两个级联反应两个级联反应途径产生与途径产生与TSH一样的生物学效应，一样的生物学效应，T3、T4合合成和分泌增加导致成和分泌增加导致GD。n（三）应激因素（三）应激因素 n精神刺激、感染、创伤等应激精神刺激、感染、创伤等应激因素作用于免疫系统，可引起因素作用于免疫系统，可引起抑制性抑制性T淋巴细胞（淋巴细胞（Ts细胞）的细胞）的功能和数量减低而加重器官特功能和

9、数量减低而加重器官特异性异性Ts细胞的损害，以致降低了细胞的损害，以致降低了对甲状腺辅助性对甲状腺辅助性T淋巴细胞（淋巴细胞（Th细胞）的抑制。细胞）的抑制。 临床表现临床表现n本病女性多见，男女比例约为本病女性多见，男女比例约为1：46，各年龄组均可发病，以，各年龄组均可发病，以2040岁为多。多数起病缓慢，岁为多。多数起病缓慢，典型表现有典型表现有TH分泌过多所致高分泌过多所致高代谢症群、甲状腺肿及眼征代谢症群、甲状腺肿及眼征。老。老年和小儿病人表现多不典型。年和小儿病人表现多不典型。n（一）（一）Ts、T4分泌过多症群分泌过多症群n1高代谢症群高代谢症群 T3、T4分泌分泌 物质代物质代

10、谢谢 产热、散热产热、散热 ，病人常有，病人常有疲乏疲乏无力，怕热多汗，低热，消瘦无力，怕热多汗，低热，消瘦。TH促进肠促进肠道糖吸收、加速糖的氧化利用和肝糖原分道糖吸收、加速糖的氧化利用和肝糖原分解等，可使病人发生解等，可使病人发生糖耐量异常甚至糖尿糖耐量异常甚至糖尿病加重病加重；TH促进脂肪分解与氧化促进脂肪分解与氧化，加速胆，加速胆固醇合成、转化及排泄，常使血中固醇合成、转化及排泄，常使血中胆固醇胆固醇降低降低；蛋白质代谢加速导致；蛋白质代谢加速导致负氮平衡负氮平衡，尿，尿肌酸排出增多。肌酸排出增多。 n（一）（一）Ts、T4分泌过多症群分泌过多症群n 2精神、神经系统精神、神经系统 神

11、经过敏、神经过敏、多言多动、焦躁易怒、紧张不安、多言多动、焦躁易怒、紧张不安、失眠，注意力不集中，记忆力减退失眠，注意力不集中，记忆力减退，有时有幻觉甚至精神分裂症表现。有时有幻觉甚至精神分裂症表现。偶表现为寡言、淡漠。也可有手、偶表现为寡言、淡漠。也可有手、眼睑和舌震颤、腱反射亢进。眼睑和舌震颤、腱反射亢进。n（一）（一）Ts、T4分泌过多症群分泌过多症群n 3心血管系统心血管系统 表现为表现为心悸、胸闷、气短心悸、胸闷、气短，严重者可发生严重者可发生甲亢性心脏病甲亢性心脏病。体征。体征:窦速窦速（90120次分），休息和睡眠时次分），休息和睡眠时HR仍快，仍快，心尖部第一心音亢进，有心尖部

12、第一心音亢进，有 级收缩期杂级收缩期杂音，心律失常以房性期前收缩多见，心脏增音，心律失常以房性期前收缩多见，心脏增大，有大，有Af或心脏负荷增加时易发生或心脏负荷增加时易发生HF，SP ，DP ，脉压增大，有时出现水冲脉、毛细血，脉压增大，有时出现水冲脉、毛细血管搏动等周围血管征。管搏动等周围血管征。n（一）（一）Ts、T4分泌过多症群分泌过多症群n 4消化系统消化系统 常有常有食欲亢进，多食消食欲亢进，多食消瘦瘦。因。因TH可促使胃肠蠕动增快，造成可促使胃肠蠕动增快，造成消化吸收不良而消化吸收不良而排便次数增多排便次数增多，粪便，粪便多呈糊状并含不消化食物。病情重者多呈糊状并含不消化食物。病

13、情重者可有肝大及肝功能损害，偶有黄值。可有肝大及肝功能损害，偶有黄值。老年病人可有食欲减退，甚至畏食。老年病人可有食欲减退，甚至畏食。n（一）（一）Ts、T4分泌过多症群分泌过多症群n 5.肌肉骨骼系统肌肉骨骼系统 有有肌无力及肌肉萎缩肌无力及肌肉萎缩呈呈慢性甲亢性肌病。部分病例可伴周期性慢性甲亢性肌病。部分病例可伴周期性麻痹、重症肌无力，原因不明。甲亢可麻痹、重症肌无力，原因不明。甲亢可影响骨骼脱钙而发生影响骨骼脱钙而发生骨质疏松骨质疏松，尿钙增，尿钙增多，血钙正常。还可发生指端粗厚，外多，血钙正常。还可发生指端粗厚，外形似杵状指。形似杵状指。n6.生殖系统生殖系统 女性常有月经减少或闭经，

14、女性常有月经减少或闭经，男性有阳萎。男性有阳萎。n（一）（一）Ts、T4分泌过多症群分泌过多症群n7造血系统造血系统 周围血循环中，周围血循环中，白细胞总白细胞总数偏低，但淋巴细胞绝对值和百分比及数偏低，但淋巴细胞绝对值和百分比及单核细胞增多单核细胞增多。血小板寿命较短，可出。血小板寿命较短，可出现紫癜。血容量增大，可出现轻度贫血。现紫癜。血容量增大，可出现轻度贫血。n 8内分泌系统内分泌系统 早期因应激反应血中早期因应激反应血中ACTH、皮质醇及皮质醇及24h尿尿17一羟皮质类固一羟皮质类固醇升高，继而醇升高，继而17一羟、一羟、17一酮类固醇又一酮类固醇又因过多因过多T3、T4的抑制而下降

15、。的抑制而下降。n（二）甲状腺肿（二）甲状腺肿 多呈多呈弥漫性、对称弥漫性、对称性肿大，随吞咽动作上下移动，质性肿大，随吞咽动作上下移动，质软、久病者较韧，左右叶上下极可软、久病者较韧，左右叶上下极可有震颤或血管杂音有震颤或血管杂音。甲状腺肿大程。甲状腺肿大程度与甲亢无明显关系。度与甲亢无明显关系。n（三）眼征（三）眼征 n眼球向前突出，突眼度一般不超过眼球向前突出，突眼度一般不超过18mm；n瞬目减少；瞬目减少；n上眼睑挛缩，睑裂增宽；上眼睑挛缩，睑裂增宽；n双眼向下看时，上眼睑不能下落；双眼向下看时，上眼睑不能下落；n向上看时，前额皮肤不能皱起；向上看时，前额皮肤不能皱起；n两眼看近物时，

16、眼球辐辏不良。两眼看近物时，眼球辐辏不良。n浸润性突眼约占浸润性突眼约占5，突眼度一般在，突眼度一般在19mm以上，左右突眼度常不等，除上以上，左右突眼度常不等，除上述眼征外常有视力疲劳、异物感、畏述眼征外常有视力疲劳、异物感、畏光、复视、视力减退，甚至眼部胀痛、光、复视、视力减退，甚至眼部胀痛、刺痛、流泪，因眼肌麻痹而视野变小、刺痛、流泪，因眼肌麻痹而视野变小、斜视、眼球活动度减小而固定。突眼斜视、眼球活动度减小而固定。突眼严重者眼睑浮肿或不能闭合，结膜及严重者眼睑浮肿或不能闭合，结膜及角膜外露易引起充血、水肿，可形成角膜外露易引起充血、水肿，可形成角膜溃疡或全眼球炎，以致失明。角膜溃疡或全

17、眼球炎，以致失明。n（四）甲状腺危象（四）甲状腺危象 n是甲亢恶化的严重表现，病死率较高，是甲亢恶化的严重表现，病死率较高，其发病原因可能与交感神经兴奋，垂其发病原因可能与交感神经兴奋，垂体体-肾上腺皮质轴应激反应减弱等有关。肾上腺皮质轴应激反应减弱等有关。 1诱因诱因 感染、精神刺激、创伤等应感染、精神刺激、创伤等应激或激或131I治疗早期。治疗早期。n（四）甲状腺危象（四）甲状腺危象 2临床表现临床表现 病人出现病人出现高热高热（39oC以以上），上），脉率快脉率快（140240次分），次分），常有常有Af或或AF。焦虑、烦躁、大汗淋焦虑、烦躁、大汗淋漓、畏食、恶心、呕吐、腹泻，病漓、畏食

18、、恶心、呕吐、腹泻，病人大量失水导致虚脱、休克，最终人大量失水导致虚脱、休克，最终昏迷。昏迷。3实验室检查实验室检查 白细胞总数及中性粒白细胞总数及中性粒细胞升高，血细胞升高，血T3、T4升高。升高。n（五）（五）胫前粘液性水肿胫前粘液性水肿 在在Graves病中病中约占约占5，常与浸润性突眼同时或先后，常与浸润性突眼同时或先后发生，亦可单独存在。多见于胜骨前发生，亦可单独存在。多见于胜骨前下下13部位，也见于足背、踝关节。部位，也见于足背、踝关节。皮损为对称性，早期皮肤增厚、粗而皮损为对称性，早期皮肤增厚、粗而韧，有广泛大小不等的棕红色或红褐韧，有广泛大小不等的棕红色或红褐色或暗紫红色突起不

19、平的斑块状结节色或暗紫红色突起不平的斑块状结节，边界清楚，皮损周围的表皮稍发亮，边界清楚，皮损周围的表皮稍发亮，薄而紧张，毛囊角化，可有感觉过敏薄而紧张，毛囊角化，可有感觉过敏或减退。后期皮肤如桔皮或树皮样。或减退。后期皮肤如桔皮或树皮样。n （六）（六）淡漠型甲亢淡漠型甲亢 n多见于老年人多见于老年人。一般起病隐袭，症状不典一般起病隐袭，症状不典型，无明显的眼征、甲状腺肿和高代谢症型，无明显的眼征、甲状腺肿和高代谢症群。群。主要表现为神志淡漠、乏力、嗜睡、主要表现为神志淡漠、乏力、嗜睡、反应迟钝、消瘦；有时表现为腹泻、畏食反应迟钝、消瘦；有时表现为腹泻、畏食等消化系症状；等消化系症状；年老者

20、常有心血管表现年老者常有心血管表现，有时仅表现为原因不明的心房纤颤，可合有时仅表现为原因不明的心房纤颤，可合并有心绞痛、心肌梗死等，易与冠心病混并有心绞痛、心肌梗死等，易与冠心病混淆。如未及时治疗易发生危象。淆。如未及时治疗易发生危象。n（七）（七）甲亢性心肌病甲亢性心肌病 n约占甲亢病中约占甲亢病中1022，多见于，多见于男性、结节性甲状腺肿伴甲亢病人。男性、结节性甲状腺肿伴甲亢病人。较重者可有心脏增大、心律失常或较重者可有心脏增大、心律失常或心力衰竭。心力衰竭。n【实验室及其他检查】【实验室及其他检查】n（一）血清甲状腺激素测定（一）血清甲状腺激素测定n 1血清血清游离游离甲状腺素（甲状腺

21、素（FT4）与与游离游离三三碘甲状腺原氨酸（碘甲状腺原氨酸（FT3） FT3、 FT4不受血甲状腺结合球蛋白不受血甲状腺结合球蛋白（TBG）影响，直接反映甲状腺功能状影响，直接反映甲状腺功能状态。其敏感性和特异性均明显高于总态。其敏感性和特异性均明显高于总T3 （TT3）和总和总T4 （TT4）。）。n（一）血清甲状腺激素测定（一）血清甲状腺激素测定n 2血清血清总总甲状腺素（甲状腺素（TT4）是判定甲是判定甲状腺功能最基本的筛选指标状腺功能最基本的筛选指标。n血清中血清中99.95%以上以上T4与与蛋白结合，其中蛋白结合，其中80%90%与甲状腺激素结合球蛋白与甲状腺激素结合球蛋白（TBG）

22、结合。结合。 TT4是指是指T4与蛋白结合与蛋白结合的总量，的总量，受受TBG等结合蛋白量和结合力等结合蛋白量和结合力变化的影响。变化的影响。 TBG又受妊娠、雌激素、又受妊娠、雌激素、病毒性肝炎等的影响而升高；受雄激素、病毒性肝炎等的影响而升高；受雄激素、低蛋白血症、泼尼松等的影响而下降。低蛋白血症、泼尼松等的影响而下降。n（一）血清甲状腺激素测定（一）血清甲状腺激素测定n3血清总三碘甲状腺原氨酸血清总三碘甲状腺原氨酸（TT3）为诊为诊断的敏感指标。断的敏感指标。对本病初起、治疗中疗效对本病初起、治疗中疗效观察与治疗后复发先兆，较为敏感观察与治疗后复发先兆，较为敏感。n 4血清反血清反T3（

23、rT3）rT3是是T4在外周组织在外周组织的降解产物，的降解产物，部分病例发病初期或复发早部分病例发病初期或复发早期仅有期仅有rT3升高升高，而作为较敏感诊断甲亢，而作为较敏感诊断甲亢的指标。的指标。n（二）（二）TSH免疫放射测定分析免疫放射测定分析（sTSH IRMA）灵敏度高，广泛用于甲亢和甲灵敏度高，广泛用于甲亢和甲状腺功能减退症的诊断及治疗监测。状腺功能减退症的诊断及治疗监测。n（三）促甲状腺激素释放激素（三）促甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋试验兴奋试验 甲亢时甲亢时血清血清T3、T4增高，增高，反馈抑制反馈抑制TSH，故故TSH不受不受TRH兴奋兴奋。当当静脉注射静脉注射TRH

24、200ng后后 TSH升高者，升高者，可排除本病；如可排除本病；如 TSH不增高不增高，则支持，则支持甲甲亢亢的诊断。的诊断。n（四）（四）甲状腺摄甲状腺摄131I率率 本病诊断甲亢的本病诊断甲亢的符合率达符合率达 90，用于鉴别不同病因的用于鉴别不同病因的甲亢甲亢，但不能反映病情严重度与治疗中，但不能反映病情严重度与治疗中的病情变化。的病情变化。n（五）三碘甲状腺原氨酸抑制试验（五）三碘甲状腺原氨酸抑制试验 （ T3抑制试验）抑制试验）鉴别鉴别甲状腺肿伴摄甲状腺肿伴摄131I率增高是由甲亢（不能被抑制，摄率增高是由甲亢（不能被抑制，摄131I率下降率下降50）或单纯性甲状腺肿所致。或单纯性甲

25、状腺肿所致。n（六）（六）甲状腺刺激性抗体（甲状腺刺激性抗体（TSAb）测定测定 病人血中病人血中TSAb阳性检出率可达阳性检出率可达8095以上，以上，对本病有早期诊断意义，可判断对本病有早期诊断意义，可判断病情活动、复发，还可作为治疗停药的重病情活动、复发，还可作为治疗停药的重要指标。要指标。n【诊断要点】【诊断要点】n典型病例具有高代谢症群、甲状腺典型病例具有高代谢症群、甲状腺肿和突眼等临床表现，即可拟诊。肿和突眼等临床表现，即可拟诊。早期轻症、小儿及老年人表现不典早期轻症、小儿及老年人表现不典型甲亢，应结合甲状腺功能检查方型甲亢，应结合甲状腺功能检查方可确诊。可确诊。n还应排除其他原因

26、所致的甲亢，如还应排除其他原因所致的甲亢，如桥本甲状腺炎伴甲亢，碘甲亢等。桥本甲状腺炎伴甲亢，碘甲亢等。n 治疗要点治疗要点n（一（一）一般治疗）一般治疗 给予适当休息，补充足够的热给予适当休息，补充足够的热量和营养，包括糖、蛋白质和维生素类等。精神量和营养，包括糖、蛋白质和维生素类等。精神紧张、不安及失眠者可给予地西半类镇静剂。紧张、不安及失眠者可给予地西半类镇静剂。n（二）抗甲状腺药物治疗（二）抗甲状腺药物治疗n1适应证病情轻、甲状腺较小者；年龄在适应证病情轻、甲状腺较小者；年龄在20岁以下，孕妇、年迈体弱岁以下，孕妇、年迈体弱 或合并严重心、肝、或合并严重心、肝、肾等病不宜手术者；术前准

27、备；甲状腺次全肾等病不宜手术者；术前准备；甲状腺次全切除后复发而切除后复发而 不宜用不宜用131I治疗者；作为放射性治疗者；作为放射性131I治疗前后的辅助治疗。治疗前后的辅助治疗。n（二）抗甲状腺药物治疗（二）抗甲状腺药物治疗2常用药物常用药物 硫脲类硫脲类：甲基硫氧嘧啶（：甲基硫氧嘧啶（MTU）及及丙丙基硫氧嘧啶基硫氧嘧啶（PTU）；）；咪唑类咪唑类：甲硫咪唑，即他巴唑甲硫咪唑，即他巴唑（MM）和卡比马唑（和卡比马唑（CMZ）；）；n（二）抗甲状腺药物治疗（二）抗甲状腺药物治疗作用机制作用机制：都是：都是抑制甲状腺过氧化物酶活抑制甲状腺过氧化物酶活性性，抑制碘化物形成活性碘，影响酪氨，抑制

28、碘化物形成活性碘，影响酪氨酸残基的碘化；抑制单碘酪氨酸碘化为酸残基的碘化；抑制单碘酪氨酸碘化为双碘酪氨酸及碘化酪氨酸偶联形成各种双碘酪氨酸及碘化酪氨酸偶联形成各种碘甲状腺原氨酸。可轻度抑制免疫球蛋碘甲状腺原氨酸。可轻度抑制免疫球蛋白生成，使甲状腺中淋巴细胞减少，血白生成，使甲状腺中淋巴细胞减少，血循环中的循环中的TSAb下降。此外，下降。此外，PTU还在还在外周组织外周组织抑制抑制5-脱碘酶而阻抑脱碘酶而阻抑T4转变转变成成T3， 故首选用于严重病例或甲状腺危故首选用于严重病例或甲状腺危象。象。n（二）抗甲状腺药物治疗（二）抗甲状腺药物治疗n 3剂量与疗程剂量与疗程 长程治疗的初治期长程治疗的

29、初治期PTU 300450mgd，或或MM 3040mgd，分分23次口服，至次口服，至症状缓解即可减量症状缓解即可减量，约约24周减量一次周减量一次。 PTU每次减每次减 50100mg，MM每次减每次减 510mg，直到症直到症状完全消状完全消 失失；体征明显好转再减至最小体征明显好转再减至最小维持量维持量，PTU为为50100mgd，MM为为510mgd，维持维持1.52年。年。n（三）放射性（三）放射性131I治疗治疗n 1.适应证：适应证：n中度甲亢、年龄在中度甲亢、年龄在30岁以上的病人；岁以上的病人；n对抗甲状腺药有过敏等反应而不能继对抗甲状腺药有过敏等反应而不能继续使用，或长期

30、治疗无效，及治疗后复续使用，或长期治疗无效，及治疗后复发者；发者；n合并心、肝、肾等疾病不宜手术，或合并心、肝、肾等疾病不宜手术，或术后复发，及不愿手术者；术后复发，及不愿手术者；n某些结节性高功能性甲亢病人。某些结节性高功能性甲亢病人。n（三）放射性（三）放射性131I治疗治疗n 2禁忌证：妊娠、哺乳期妇女；禁忌证：妊娠、哺乳期妇女；年龄在年龄在20岁以下者；有严重心、岁以下者；有严重心、肝、肾等功能衰竭或活动性肺结核肝、肾等功能衰竭或活动性肺结核者；白细胞在者；白细胞在 3 109/L以下或中以下或中性粒细胞低于性粒细胞低于1.5 109 /L者；者；严严重浸润性突眼症；重浸润性突眼症；

31、甲状腺危象；甲状腺危象； 以往曾用大剂量碘而甲状腺不能以往曾用大剂量碘而甲状腺不能摄碘者。摄碘者。n（三）放射性（三）放射性131I治疗治疗n 3.并发症并发症:主要是甲状腺功能减退主要是甲状腺功能减退（甲减），分暂时性和永久性甲减，（甲减），分暂时性和永久性甲减，早期由于腺体破坏，后期可能由于早期由于腺体破坏，后期可能由于自身免疫反应参与，引起组织破坏自身免疫反应参与，引起组织破坏所致；放射性甲状腺炎，见于治所致；放射性甲状腺炎，见于治疗后疗后710天，个别可诱发危象；天，个别可诱发危象；可能导致突眼恶化。可能导致突眼恶化。n（四）手术治疗（四）手术治疗 术前必须用抗甲术前必须用抗甲状腺药物

32、充分控制症状，状腺药物充分控制症状，T3、T4正正常，术前常，术前2周加服复方碘溶液，以减周加服复方碘溶液，以减少术中出血。少术中出血。n1适应证适应证中、重度甲亢，长期服中、重度甲亢，长期服药无效，停药后复发，及不愿长期药无效，停药后复发，及不愿长期服药者；服药者；甲状腺巨大，有压迫症甲状腺巨大，有压迫症状者；状者；胸骨后甲状腺肿伴甲亢者；胸骨后甲状腺肿伴甲亢者；结节性甲状腺肿伴甲亢者。结节性甲状腺肿伴甲亢者。n（四）手术治疗（四）手术治疗 n2禁忌证禁忌证 浸润性突眼；浸润性突眼；有较严重心、有较严重心、肝、肾、肺等合并症，不能耐受手术者；肝、肾、肺等合并症，不能耐受手术者；妊娠早期（第妊

33、娠早期（第3月前）及晚期（第月前）及晚期（第6月月后）；后）；轻症可用药物治疗者。轻症可用药物治疗者。n 3.并发症并发症 可发生创口出血、感染、甲状可发生创口出血、感染、甲状腺危象、喉上与喉返神经损伤、甲状旁腺腺危象、喉上与喉返神经损伤、甲状旁腺暂时性或永久性功能减退、甲状腺功能减暂时性或永久性功能减退、甲状腺功能减退与突眼恶化。退与突眼恶化。n（五）甲状腺危象的防治（五）甲状腺危象的防治 防治感染防治感染和充分的术前准备是防治危象发生和充分的术前准备是防治危象发生的关键的关键。一旦发生需抢救：。一旦发生需抢救：n 1.抑制抑制TH合成和由合成和由T4转化为转化为T3。首选首选PTU，首次剂

34、量首次剂量600mg，口服口服或经胃管内注入。或经胃管内注入。n2.抑制抑制TH释放释放。服。服PTU后后12h再服再服复方碘溶液，首剂复方碘溶液，首剂3060滴滴,以后每以后每68h服服510滴。滴。37天停药。天停药。n3.降低周围组织对甲状腺激素的反应降低周围组织对甲状腺激素的反应:选选用用受体阻滞剂，无心功能不全可用大受体阻滞剂，无心功能不全可用大量心得安（普奈洛尔量心得安（普奈洛尔 ）3050mg，每每68h口服一次，或口服一次，或1mg在在1min内内iv,可间可间歇给歇给35次。有甲心病者用美托洛尔次。有甲心病者用美托洛尔5mg稀释后稀释后iv. n4.拮抗应急拮抗应急:可给氢化

35、可的松可给氢化可的松100mg加入加入5%10%GS ivbydrip,q6h or q8h。n5.对症治疗对症治疗: 降温，给氧，防止感染及降温，给氧，防止感染及各种并发症。各种并发症。n（六）（六）浸润性突眼的防治浸润性突眼的防治 严重突眼不严重突眼不宜宜做甲状腺次全切除术和做甲状腺次全切除术和慎用慎用131I治疗。治疗。nl .保护眼睛保护眼睛，防治结膜炎、角膜炎。，防治结膜炎、角膜炎。n2.早期选用免疫抑制剂早期选用免疫抑制剂，并给子非特异，并给子非特异性抗感染治疗。如泼尼松每日性抗感染治疗。如泼尼松每日 3次，症次，症状好转后减至维持量，每日状好转后减至维持量，每日 1020mg，也

36、可隔日给最小维持量而后逐渐停药。也可隔日给最小维持量而后逐渐停药。其他免疫抑制剂如环磷酸胺也可酌情试其他免疫抑制剂如环磷酸胺也可酌情试用。用。n（六）（六）浸润性突眼的防治浸润性突眼的防治n 3.球后放射治疗球后放射治疗，以减轻眶内或球后浸润。，以减轻眶内或球后浸润。n4.控制高代谢症群控制高代谢症群，使甲状腺功能稳定在正，使甲状腺功能稳定在正常状态，以利病情恢复。常状态，以利病情恢复。n5.甲状腺粉甲状腺粉（干甲状腺片），每日（干甲状腺片），每日 60180mg，与抗甲状腺药合用，以调整下丘与抗甲状腺药合用，以调整下丘脑脑-垂体垂体-甲状腺轴功能。甲状腺轴功能。（七）（七）胫前粘胶水肿的防治

37、胫前粘胶水肿的防治 轻型病例不需治轻型病例不需治疗；重者可用倍他米松软膏等局部外用，疗；重者可用倍他米松软膏等局部外用，加塑胶包扎，每晚一次，疗程一年左右，加塑胶包扎，每晚一次，疗程一年左右，疗效较好，但停药后可复发。疗效较好，但停药后可复发。n 【护理评估【护理评估n 病史病史 询问病人询问病人发病的有关诱因发病的有关诱因，如有，如有无病毒感染及精神刺激、感染、创伤等无病毒感染及精神刺激、感染、创伤等诱发诱发 因素。病人患病的因素。病人患病的起始时间起始时间，主要主要症状及其特点症状及其特点，如有无乏力、多食、消，如有无乏力、多食、消瘦瘦 、怕热、多汗、急躁易怒及排便次数、怕热、多汗、急躁易

38、怒及排便次数增多等，有无出现心悸、气促、下肢水增多等，有无出现心悸、气促、下肢水肿等甲亢性心脏病的表现。病人患病后肿等甲亢性心脏病的表现。病人患病后的的检查治疗经过检查治疗经过，用药情况用药情况。另外，。另外，女女性性病人注意询问病人注意询问月经月经有无异常。有无异常。n 评估病人评估病人患病后对日常生活的影响患病后对日常生活的影响，如睡，如睡眠、饮食有无改变，病人日常休息、活动眠、饮食有无改变，病人日常休息、活动量及活动耐力有无改变等。长期治疗量及活动耐力有无改变等。长期治疗是否是否影响家庭生活及造成经济负担加重影响家庭生活及造成经济负担加重 。甲亢。甲亢病人心情急躁，易与家人或同事发生争执

39、，病人心情急躁，易与家人或同事发生争执，使病人难以被他人谅解，易出现人际关系使病人难以被他人谅解，易出现人际关系紧张等。应询问病人紧张等。应询问病人对疾病知识的了解程对疾病知识的了解程度度，评估患病后有无焦虑、恐惧，评估患病后有无焦虑、恐惧 等心理变等心理变化。注意其家庭成员对疾病的认识程度及化。注意其家庭成员对疾病的认识程度及态度、家庭经济情况等，评估态度、家庭经济情况等，评估 病人所在社病人所在社区的医疗保健服务的情况。区的医疗保健服务的情况。n 2身体评估身体评估n（1）意识精神状态意识精神状态 观察病人有无观察病人有无兴奋易怒、不安失眠等。兴奋易怒、不安失眠等。n（2）营养状况营养状况

40、 评估病人的身高、评估病人的身高、体重及全身营养状况，有无消瘦、体重及全身营养状况，有无消瘦、贫血等。贫血等。n（3）皮肤和粘膜皮肤和粘膜 观察皮肤是否湿观察皮肤是否湿润、多汗，以手掌明显。润、多汗，以手掌明显。（4）眼征眼征 观察和测量突眼度，有无眼裂观察和测量突眼度，有无眼裂增宽，瞬目减少增宽，瞬目减少。有无视力疲劳、畏光、有无视力疲劳、畏光、复视、视力减退、视野变小等。复视、视力减退、视野变小等。（5）甲状腺甲状腺 是否呈弥漫性肿大、可否触是否呈弥漫性肿大、可否触及震颤、闻及血管杂音等。及震颤、闻及血管杂音等。（6）心脏心脏 有无心界增大、心率增快、搏有无心界增大、心率增快、搏动增强，有

41、无心尖部收缩期杂音，心律动增强，有无心尖部收缩期杂音，心律失常等失常等。（7）骨骼肌肉骨骼肌肉 是否有肌无力及肌肉萎缩，是否有肌无力及肌肉萎缩，有无骨质疏松等。有无骨质疏松等。n 3实验室及其他检查实验室及其他检查n （1）血清甲状腺激素有无升高。）血清甲状腺激素有无升高。n （2）甲状腺摄）甲状腺摄131I率是否增高，率是否增高，T3抑制试验是否提示摄抑制试验是否提示摄131I率不能被明率不能被明显抑制。显抑制。n （3）血中甲状腺刺激性抗体）血中甲状腺刺激性抗体（TSAb）是否阳性是否阳性。n 【常用护理诊断】【常用护理诊断】n1营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与代谢与代

42、谢增高有关。增高有关。n 2活动无耐力活动无耐力 与蛋白质分解增加，与蛋白质分解增加，甲亢性心脏病、肌无力等因素有关。甲亢性心脏病、肌无力等因素有关。n 3有受伤的危险有受伤的危险 与浸润性突眼有关。与浸润性突眼有关。n 4潜在并发症潜在并发症 甲状腺危象。甲状腺危象。n 5焦虑焦虑 与疾病引起病人情绪激动、精与疾病引起病人情绪激动、精神烦躁不安、病情复杂、病程长等有关。神烦躁不安、病情复杂、病程长等有关。n【目标】【目标】n 1病人能恢复并保持正常体重。病人能恢复并保持正常体重。n 2能逐步增加活动量，活动时无能逐步增加活动量，活动时无明显不适。明显不适。n 3切实执行保护眼睛的措施。切实执

43、行保护眼睛的措施。n 4能主动避免诱发甲状腺危象的能主动避免诱发甲状腺危象的因素。因素。n 5能有效地控制焦虑紧张情绪。能有效地控制焦虑紧张情绪。n 【护理措施及依据】【护理措施及依据】n1营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量n（1）每日测量体重，评估病人体重的）每日测量体重，评估病人体重的变化。变化。n（2）饮食护理）饮食护理 补充足够的营补充足够的营 养，给予养，给予高热能、高蛋白、高维生素及矿物质的高热能、高蛋白、高维生素及矿物质的饮食，并给予充早的水分多摄取蔬菜饮食，并给予充早的水分多摄取蔬菜和水果。禁止摄入刺激性的食物及饮料。和水果。禁止摄入刺激性的食物及饮料。病人腹泻时

44、应食用含纤维素少且容易消病人腹泻时应食用含纤维素少且容易消化的软食。化的软食。（3）用药护理）用药护理 有效治疗可使体重增加。有效治疗可使体重增加。使用抗甲状腺药物者指异病人按医嘱使用抗甲状腺药物者指异病人按医嘱 服服药，不可自行减量或停服，并监测药物药，不可自行减量或停服，并监测药物副作用主要由粒细胞减少，在用药初副作用主要由粒细胞减少，在用药初期期23月内多见。如月内多见。如WBC 3 109/L或或中性粒细胞低于中性粒细胞低于1.5 109 /L,应考虑停应考虑停药，如伴发热、咽痛、皮疹等怀疑粒细药，如伴发热、咽痛、皮疹等怀疑粒细胞缺乏时，立即停药胞缺乏时，立即停药。药疹较常见，可药疹较

45、常见，可用抗组胺药控制，不必停药，但应严密用抗组胺药控制，不必停药，但应严密观察。如发生中毒性肝炎应立即停药抢观察。如发生中毒性肝炎应立即停药抢救。救。2活动无耐力活动无耐力n（1 ）休息）休息 病情重、心功能不全或合并病情重、心功能不全或合并严重感染的病人，应严格卧床休息严重感染的病人，应严格卧床休息。病。病病人可下床活动，以不感到疲劳力度。病人可下床活动，以不感到疲劳力度。护士应经常巡视病房，使病人的需要护士应经常巡视病房，使病人的需要 能能及时得到满足。及时得到满足。（2）保持环境安静保持环境安静，避免嘈杂，使病人得，避免嘈杂，使病人得到安静休息。因为病人基础体温高、怕到安静休息。因为病

46、人基础体温高、怕热，所以应安排通风设备良好的环境，热，所以应安排通风设备良好的环境，夏天最好用空调，夏天最好用空调，保持室温凉爽而恒定保持室温凉爽而恒定。2活动无耐力活动无耐力n（3）做好生活护理做好生活护理，增加病人，增加病人 休休息时间，以缓解疲乏。息时间，以缓解疲乏。n3有受伤的危险有受伤的危险n（1）加强眼睛护理加强眼睛护理，经常以眼药水，经常以眼药水湿润眼部，湿润眼部，睡前涂抗生素眼膏睡前涂抗生素眼膏，无，无菌生理盐菌生理盐 水方纱布覆盖，避免过度水方纱布覆盖，避免过度干燥。干燥。n 3有受伤的危险有受伤的危险 n （2）睡觉或休息时，抬高头部，睡觉或休息时，抬高头部，使眶内液回流减

47、少，减轻水肿。使眶内液回流减少，减轻水肿。n（3）出外或白天可戴有色眼镜出外或白天可戴有色眼镜，以，以防风沙、太阳、异物的侵害。防风沙、太阳、异物的侵害。n （4）限制钠盐摄入限制钠盐摄入，遵医嘱应用，遵医嘱应用利尿剂。利尿剂。n 4潜在并发症：甲状腺危象潜在并发症：甲状腺危象（1）避免各种诱发甲状腺危象的因素避免各种诱发甲状腺危象的因素，如感，如感染、严重精神刺激、创伤等，教会病人自染、严重精神刺激、创伤等，教会病人自我心理调节，增强对疾病的应对能力。我心理调节，增强对疾病的应对能力。（2）病情监测病情监测 观察神志、体温、呼吸、脉搏、观察神志、体温、呼吸、脉搏、血压等的变化，血压等的变化，

48、注意观察甲状腺危象的症注意观察甲状腺危象的症状，状，如出现严重乏力、烦躁、发热（如出现严重乏力、烦躁、发热（39oC以上）、多汗、心悸、心率以上）、多汗、心悸、心率120次分以上，次分以上，伴食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、脱水等，伴食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、脱水等，应立即报告医师并协助处理。应立即报告医师并协助处理。n （3）保持病室环境舒适和干净保持病室环境舒适和干净，避免各种，避免各种刺激，使病人保持安静，绝对卧床休息，刺激，使病人保持安静，绝对卧床休息，病人呼吸困难时应取半卧位，立即给予吸病人呼吸困难时应取半卧位，立即给予吸氧。氧。n（4）观察病人尿量观察病人尿量，按医嘱进行静脉输液，按

49、医嘱进行静脉输液，记录记录24h液体出人量。液体出人量。（5）体温过高者给予冰块或酒精擦浴以降低）体温过高者给予冰块或酒精擦浴以降低体温，体温，躁动不安者应使用床栏保护病人安躁动不安者应使用床栏保护病人安全全。昏迷者应加强基础护理，如进行皮肤、。昏迷者应加强基础护理，如进行皮肤、口腔护理，为病人定时翻身，预防压疮等口腔护理，为病人定时翻身，预防压疮等并发症的发生。并发症的发生。n（6）及时准确合理按医嘱用药及时准确合理按医嘱用药，使用，使用 PTU及碘剂时注意观察病情变化。服用碘及碘剂时注意观察病情变化。服用碘剂时，掌握准确剂量，并观察中毒或过敏剂时，掌握准确剂量，并观察中毒或过敏反应，如出现

50、口腔粘膜发炎、腹泻、恶心、反应，如出现口腔粘膜发炎、腹泻、恶心、呕吐、鼻出血等症状，应立即停药。一旦呕吐、鼻出血等症状，应立即停药。一旦出现上述反应，应立即通知医师处理。出现上述反应，应立即通知医师处理。n（7）积极准备好抢救物品积极准备好抢救物品，如镇静剂、血，如镇静剂、血管活性药物、强心剂、肾上腺皮质激素等。管活性药物、强心剂、肾上腺皮质激素等。n 5焦虑焦虑n （1）提供安静放松的环境，限制）提供安静放松的环境，限制探视时间，避免过多外来的刺激，探视时间，避免过多外来的刺激，而引起焦虑不安，向其同室病友做而引起焦虑不安，向其同室病友做好解释工作，好解释工作，理解甲亢病人的情绪理解甲亢病人的情绪激动等表现激动等表现。尽量避免和病情严重尽量避免和病情严重的病人在同一病房，以免情绪不安的病人在同一病房，以免情绪不安。n （2）为病人）为病人实施计划性的集中护理实施计划性的集中护理，避免过多打扰病人，以免引起其情绪变避免过多打扰病人，以免引起其情绪变化加重焦虑。化加重焦虑。n（3）解释病情时，尽量简单明了，注）解释病情时，尽量简