噬血细胞综合征

1、噬血细胞综合征诊疗新进展噬血细胞综合征诊疗新进展 鄞州人民医院血液科鄞州人民医院血液科 裴仁治裴仁治病史简要一、概述一、概述 噬血细胞综合征 又称( hemophagocytic syndrome，HPS)，噬血细胞性淋巴组织细胞增生症 ( hemophago-cytic lymphohistiocytosis，HLH)。 HLH 并非单一疾病，而是一组临床综合征，是一组因遗传性或获得性免疫缺陷导致的以高度免疫反应引发的一种威胁生命的过度炎症状态。病史简要 临床特点临床特点 常见的临床表现： 长期发热、肝脾肿大和全血细胞 减少等常见的生化特点： 高甘油三酯、高铁蛋白和纤维蛋白 原降低等；病史简

2、要二、发病率和分类二、发病率和分类 Henter 等报告 ( 1991 年) 瑞典HLH 发病率为每年 0. 12 /100 000，甚至更多。HLH可分为原发性和继发性两种形式。病史简要 发病率和分类发病率和分类 原发性噬血细胞综合征（原发性噬血细胞综合征（Primary,HPSPrimary,HPS） 也称家族性噬血细胞综合征，系常染色也称家族性噬血细胞综合征，系常染色 体隐性遗传疾病体隐性遗传疾病 继发性噬血细胞综合征较常见继发性噬血细胞综合征较常见 Secondary HLH Secondary HLH，sHLHsHLH。 继发性 HLH 见于各年龄段，可以继发于严重的感染、恶性肿瘤、

3、风湿疾病和一些代谢性疾病，其中感染相关性 HLH 占 40. 4% ( 97 例)，恶性肿瘤相关性 HLH 占 33. 8% ( 81 例)，自身免疫病相关性HLH 占9. 2% ( 22 例)，其他疾病 0. 8% ( 2 例)，病因未明占 15. 8% ( 38 例)。感染相关性HLH 常由病毒 细菌 真菌和原虫等感染所致，其中 EB 病毒感染尤为常见。病史简要（一）感染相关（一）感染相关HLH 病毒感染最常见，病毒感染最常见，如EB病毒最常见、巨细胞病 毒、流感病毒、腺病毒、微小病毒等细菌感染，细菌感染，如革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌、 结核、伤寒、布氏杆菌原虫感染和真菌感染原虫感染和真菌

4、感染等。儿童最常见是利什曼 原虫感染病史简要（二）肿瘤相关（二）肿瘤相关HLH 淋巴瘤淋巴瘤最常见，最常见，成人较儿童常见，常继发于NK淋巴瘤、血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤等；儿童以间变大细胞淋巴瘤发生较多见。多数认为HLH与与PFR1基因异常有关 其他肿瘤其他肿瘤如急性白血病、多发性骨髓瘤、胸腺瘤，胃肠道肿瘤、胚胎性肿瘤等病史简要（三）免疫相关（三）免疫相关HLH 一些自身免疫性疾病如系统性青年型类风湿性关节炎、成人S病和，临床症状与HLH相似，其特征是血清铁蛋白异常增高、骨髓噬血细胞比例明显增高、严重凝血异常和中枢神经症状及心脏受损等病史简要三、发病机理三、发病机理 （一）关于原发性HLH发

5、病机理：HLH 发病机制目前尚不十分清晰。原发性的HLH被认为出现免疫功能失调，导致细胞毒性T细胞和巨噬细胞持续过度的激活。一种替代假说表明，抗原移除失败导致免疫效应细胞的持续激活。持续抗原激活及免疫反应终止失败的发病机制仍不明确。目前认为主要与一些遗传基因异常有关 1952 年 Farqu-har 和Claireaux 首先报告FHLH 。FHLH 为常染色体隐性遗传性疾病。 1999年Stepp等首次发现穿孔素基因突变，原发性HLH已被证实与一些基因突变导致编码蛋白的缺陷有关。 但是迄今为止，20-50%所涉及的基因尚未明确。 迄今，已报告5 个基因位点突变相关的FHLH， FHLH1 型

6、累及位于染色体9q21.3-22 的不 明基因， FHLH2 型累及PRF1 基因( 位于10q21-22 ) ， FHLH3 型累及MUNC13.4基因( 位于17q25 ) ， FHLH4 型累及STX11 基因( 位于6q24 ) ， FHLH5 型累及是STXBP2基因。 一种伴局部白化病的HLH往往在溶酶体转运蛋白、RAS的相关蛋白27A、适配器蛋白3B1亚基上发生突变。 一些罕见的先天性免疫缺陷病继发HLH，如X 连锁淋巴组织细胞异常增生症（X-linked lymphoproliferative disease，XLP），X 连锁严重联合免疫缺陷（X-linked SCID）及X

7、 连锁的低丙种球蛋白血症。 基因的检测证实原发性HLH可以发生任何年龄，从子宫里的胎儿开始，最晚可以到70岁。说明原发性HLH与遗传及基因突变密切相关病史简要（二）继发性（二）继发性HLH 发病机理发病机理 正常情况下，机体的免疫系统在受到某种抗原刺激后，组织细胞（巨噬细胞和树突状细胞）、NK细胞和杀伤性T淋巴细胞被激活，并且彼此互相作用后产生大量的炎症因子和化学因子，包括TNF-a、IFN-yIL-I、IL-12、IL-6、IL18、IL-1O等。在免疫正常的个体中，这种协同作用可以杀伤被感染的细胞、去除抗原和中止免疫反应。病史简要（二）继发性（二）继发性HLH 发病机理发病机理 HLH 发

8、病机制目前尚不十分清晰。家族性和继发性 HLH 两者均出现免疫功能失调，导致淋巴细胞、组织细胞/巨噬细胞持续过度激活和增殖，并分泌大量 TNF-、 IL-6、 IL- 10、 IL- 12、IL- 1、可溶性 IL-2 受体 ( sIL-2r，sCD25) -等炎症性细胞因子，产生高细胞因子血症 ( 细胞因子风暴)。细胞毒 T 淋巴细胞和 NK 细胞功能减低或缺失对免疫失衡具有重要作用。病史简要（二）继发性（二）继发性HLH 发病机理发病机理 HLH的所有症状都可以通过高浓度的炎症因子和淋巴细胞及组织细胞激活后脏器浸润来解释。发热主要是由IL-I和IL-6所产生的。高浓度的TNF-a、IFN-

9、y和大量组织细胞增生可引起造血细胞减少。TNF-a抑制脂蛋白脂肪酶导致高甘油三酯。激活的巨噬细胞不仅分泌铁蛋白，而且也是纤溶酶原激活者，它可以导致高的纤溶酶水平和高纤维蛋白产生。激活的淋巴细胞能产生高浓度的可溶性IL-2受体a链。最后，激活的淋巴细胞及组织细胞引起脏器浸润，产生肝牌肿大、肝酶增高、黄疸和神经精神症状。（三）（三）HLH 病理病理病理组织学表现大量活化的淋巴细胞 、组织细胞/吞噬细胞浸润骨髓、肝脾、淋巴结、肺、心、肾和中枢神经系统等器官，并可见噬血细胞现象。 恶性肿瘤相关性 HLH 还可能由于瘤细胞特别是恶性T淋巴细胞和恶性NK细胞产生大量细胞因子，激活组织细胞/吞噬细胞系统，上

10、述病理机制及病理改变导致过度炎症反应、多器官损害的临床综合征。 杀伤细胞的功能涉及清除恶性细胞、感染原及异物，穿孔素对稳定机体的免疫系统起重要作。 凋亡触发机制缺陷凋亡触发机制缺陷淋巴细胞介导的淋巴细胞介导的杀伤功能降低杀伤功能降低巨噬细胞激活巨噬细胞激活多器官功能衰竭多器官功能衰竭中性粒细胞减少中性粒细胞减少出血出血感染感染高细胞因子血症高细胞因子血症激活凝血系统激活凝血系统四、死亡率与原发病及治疗方法有关四、死亡率与原发病及治疗方法有关 继发性HLH报道的死亡率各有不同，风湿性HLH（巨噬细胞活化综合症或MAS）是8-22%，EBC-HLH是18-24%。诊断的延误和多脏器的累及都会导致较

11、差的预后，无论原发还是继发HLH，都需要及时治疗来减少不可逆转的组织损害。四、死亡率与原发病及治疗方法有关四、死亡率与原发病及治疗方法有关 在现代的治疗方法实施前，儿童FHLH的1年生存率几乎0%。在1994年HLH指南中，HLH的总体生存率达到55%，而HCT后FHLH患者的生存率可能62%。随着经验的增多及预处理强度的降低，HCT后的生存率能提升至92%。五、临床表现和实验室检查五、临床表现和实验室检查 HLH的临床表现是由于：1.CD8+T细胞和巨噬细胞的高反应性；2.这些细胞在各种组织中增殖、异位转移及渗透；3.多种炎症因子的高水平，导致器官进行性功能衰竭最终死亡。 临床表现临床表现

12、长期持续高热，抗生素治疗无效，常伴有上呼吸道和消化道症状，多有肝脾肿大、出血、黄疸、皮疹、CNS异常如嗜睡、惊厥、共济失调、精神失常和昏迷等组织病理学检查组织病理学检查大量淋巴细胞，成熟的噬细胞和组织细胞浸润脾脏、肝脏、淋巴结、骨髓等，骨髓中可出现单核巨噬细胞增多，尤其出现巨噬细胞吞噬红细胞和血小板现象实验室检查实验室检查化验结果包括两系血细胞减少或全血细胞减少尤其是血小板减少、凝血异常、高脂血症、低纤维蛋白原、转氨酶升高、升高、高胆红素血症、高铁蛋白血症。低蛋白血症、低钠血症、异常（淋巴细胞和蛋白升高）。血和脑脊液细胞活性下降和升高实验室检查实验室检查患者早期可以表现为全血细胞减少尤其是血小

13、板减少。起初一半的患者出现中性粒细胞减少。1/3患者出现全血细胞减少。胸片上可以出现肺水肿及胸腔积液。腹部B超可以发现腹水等。一半以上的患者在脑脊液检查时发现有轻度细胞数增高和中度的蛋白增高。在那些即使没有神经系统症状和体征的患者身上也发现有脑脊液的改变，但多数表现为单纯的淋巴细胞数增多或是蛋白浓度增高，少数表现为两者均增高。 具备以下一或二 项可诊断 HLH一 FHLH 依据分子诊断证明具有已知的遗传基因缺陷二 临床和实验室标准 ( 具备以下 8 项中 5 项可诊断HLH )1 发热 ( 超过1 周，高于38. 5)2 脾肿大（肋下3cm）3 外周血细胞减少 2 个血细胞系 ( HB 90g

14、 /L，PLT 100 109/L，NC 1 109/L)4 空腹血清甘油三酯 3 mmol/L和/或FIB原 1. 5g/L)5 血清铁蛋白升高 500 ug / mL 6 可溶性 sCD25 ( sIL- 2r ) 明显升高 2 400 U/ml 7NK 细胞活性减低或缺乏8骨髓 、脾或淋巴结见噬血细胞增多现象六、六、HLH HLH 诊断标准诊断标准 根据国际组织细胞学会HLH 诊断指南( 1991年) 、HLH-1994 和HLH-2004 诊断、治疗指南和相关文献， 目前HLH 的诊断标准已取得共识，HLH 无单一确诊指标，必须综合临床和实验室8 项指标中具备5 项方可诊断HLH，但该

15、诊断标准在应用中一直受到质疑，因为缺乏特异性的诊断标准。其中重要的例子是铁蛋白及血清sIL-2r ( sCD25)水平。 在铁蛋白升高的患者中，住院期间最高值是15830ug/ml（范围994-189721），自身免疫性疾病是1356ug/ml（范围512-16367），病毒感染是1120ug/ml（范围535-7508），细菌感染是972ug/ml（范围523-7508）。铁蛋白水平大于10000ug/ml对HLH诊断有93%特异性。铁蛋白水平大于30000ug/ml在HLH中并不常见，但对先天性铁代谢异常特异性是100%。目前正在考虑增加诊断标准中铁蛋白水平，但确证HLH的患者可能铁蛋白水

16、平略高于正常。 sIL-2r ( sCD25)sIL-2r ( sCD25)：sIL-2r 测定反应T细胞活化的程度，在诊断和随访中非常实用，高水平sIL-2r 在HLH以外几乎见不到。因此有高度特异性，最近的研究表明：sIL-2r 水平存在年龄差异 噬血现象：噬血现象：是活化的巨噬细胞的一个特点，对于HLH诊断没有特异性和敏感性，它的存在仅仅能提供支持作用。 对诊断有帮助的指标对诊断有帮助的指标 NK细胞功能：NK 细胞活性减低或缺失对于HLH诊断具有重要意义。但是测定需要专业实验室，而这些结果也不是总能对及时诊断提供帮助。同是，严重FHLH患者可能有着正常的NK细胞功能，所以正常NK细胞功

17、能的患者不能排除HLH的诊断。缺少5项标准可以诊断HLH，而满足5项标准并不总是HLH。 转氨酶升高：因为肝脏是最常见受累的器官，在诊断HLH时升高的转氨酶是不可或缺的。 对诊断有帮助的指标对诊断有帮助的指标 新的实验室技术新的实验室技术CD163CD163：s CD163是血红蛋白-结合珠蛋白复合物的受体，是巨噬细胞可选择通路活化的标记。HLH患者血浆中可溶性sCD163水平比感染、自身免疫性疾病、癌症中的水平高。CD107aCD107a：CD107a能够被流式细胞仪在脱颗粒后的细胞表面检测到。CD107a信号强度的缺失和减少反应了脱颗粒失败的遗传过程。 新的实验室技术新的实验室技术穿孔素：

18、穿孔蛋白的表达也能被流式细胞仪检测，作为2XLP基因的蛋白产物。这些蛋白缺失的发现支持HLH的诊断，建议在所有疑似病例中进行CD107a筛选及穿孔蛋白的表达检测。所有男性EBV-HLH病例需要做XLP蛋白筛选，在那些持续或复发的病例中，需要检测FHLH及XLP基因序 。七、鉴别诊断七、鉴别诊断（一）急性白血病 肝脾肿大、发热和全血胞减少与急性白血病症状相似，可以通过骨髓检查明确。（二）朗格汉斯组织细胞增生症该病也会出现肝脾肿大、发热和全血细胞减少，需要加以鉴别。但主要见于儿童，且易出现皮疹、骨骼破坏及不同的组织学表现。（三）恶性组织细胞病该病可见异常组织细胞、多核巨细胞浸润，其组织细胞的吞噬现

19、象不及本症明显，且恶性组织细胞病的淋巴结病变足沿窦状隙向实质侵犯，与本症不同。穿孔素发现支持HLH的诊断，建议在所有疑似病例中进行CD107a筛选及穿孔蛋白的表达检测。八、八、HLHHLH的治疗的治疗 HLH一旦诊断应立即治疗，旨在控制高细胞因子血症导致的威胁生命的过度炎症反应。 近年临床常用有效药物包括皮质激素 (主要选用可通过血脑屏障的地塞米松) 、VP16、CSA以及丙种球蛋白、ATG、CHOP等，上述药物分别抑制T细胞活化，减少产生大量细胞因子，抑制巨噬细胞功能，下调Th细胞活性等，调整免疫功能，从而缓解HLH病情，减少HLH急性期死亡，为治疗原发病赢得时间。 HLHHLH的治疗的治疗

20、 国际组织细胞协会制定的HLH-2004治疗指南：初始治疗、后续治疗和异基因造血干细胞移植以及支持治疗。FHLH和SHLH 患者均给予初始治疗，初始治疗联合应用VP16、DXM和CSA(1-8周)，具有CNS病变患者经初始治疗2周后，若仍存在进行性CNS症状或CSF异常无明显改善，则给予鞘内注射MTX每周1次，连续治疗4 周(第3-6周)。 HLH的治疗的治疗 继发性 HLH 初始治疗 8 周达到完全缓解后，可终止治疗。 FHLH 患者或SHLH 患者，初始治疗后病情仍持续或出现再激活时，给予后续免疫化学治疗，包括DXM、VP16、CS A等。HLH-2004方案方案早期治疗，第1-2周VP-

21、16 150mg/m2，2次周，第3-8周150mg/ m2，1次周；第1-2周地塞米松10mg/( m2d)，第3-4周5mg(m2，d)，第5-6周2.5mg(m2d)，第7周125mg/( m2，d)，第8周减量至停药；第1-8周，CsA 3mg/( kgd)，BID（肾功能正常）；如患者有CNS症状或治疗2周后CSF未见改善，第3-6周行鞘内注射MTX和DXM，1次周，共4次； HLH的治疗维持治疗：第9周继续CsA 6mg(kg,d)，分2次口服，VP-16150mg/ m2，1次2周；DXM10m/( m2d)，每2周连用3天。总治疗时间为40周，在治疗期间应同时加强对症支持治疗。

22、该方案使用于继发HLH中重症或病情迁延患者。 HLH的治疗的治疗 FHLH 推荐尽早进行Allo-HCT。目前，Allo-HBSCT是FHLH惟一可达长期缓解和治愈的疗法。移植后获得长期缓解的患者大多数有着较好的存活机会。只要有合适的供者，FHLH患者就要接受HCT，因为在HCT后他们仍有50%机会存活。有相同基因突变但无症状的同胞是否需要接受HCT存在争议。纯合子基因突变的同胞将最终发展为临床HLH，虽然时间上有所不同。在任何器官损害前接受HCT可以减少移植后并发症，最近HS会议上，一部分内科医生一致认为他们不赞成同胞进行HCT除非出现临床HLH。 HLHHLH的治疗的治疗 SHLH 病因不

23、同，治疗和预后亦有差别。自身免疫病相关性 HLH 应用皮质激素 ( 或联合环孢素 A) 可取得良好疗效，依托泊苷应用较少。 感染相关性 HLH 抗感染治疗同时可给予丙种球蛋白、皮质激素或联合环孢菌素 A 治疗，病情重者需应用依托泊苷。EB 病毒相关性 HLH 病情重，常危及生命，应早期给予包括依托泊苷的免疫化学治疗。 HLH的治疗的治疗 Imashuku 等报告治疗 47 例 EB病毒相关性 HLH 患者，诊断后少于 4 周开始依托泊苷治疗组疗效显著优于4 周后开始依托泊苷治疗或未应用依托泊苷的患者组，4 年生存率分别为90. 2%和56. 5% ( P 0. 01) 。该作者认为治疗 EB病

24、毒相关性 HLH 应早期应用含依托泊苷的治疗方案，并建议联合应用环孢菌素 A。 HLH的治疗的治疗 恶性肿瘤特别是血液肿瘤相关性 HLH 病情重，死亡率高，需及早诊断和治疗，并应个体化治疗。若肿瘤化疗开始前发生 HLH，应给予肿瘤化疗，同时酌情应用激素或VP16等免疫化学治疗和抗感染药物 ( 患者常合并感染)，肿瘤化疗期间发生感染相关HLH，肿瘤已处缓解状态，可考虑暂停化疗，给予免疫化学治疗如激素、VP16等，并联合抗感染药物治疗，以期迅速缓解 HLH 病情，为进一步治疗肿瘤赢得时间。 EBV-HLH的治疗的治疗 EBV感染是感染相关性HLH最常见的原因，EBV-HLH可能对单用类固醇有反应，

25、或患者可能需要更积极的治疗包括依VP16甚至HCT治疗。在日本的大型研究中，如果早期给予含有VP16的治疗并且大于4疗程，生存率能显著提高。有建议说在非常严重和难治的EBV-HLH患者使用VP16是必需的，累积剂量必需 25%（二）临床缓解（二）临床缓解 诱导治疗结束后如达以下标准，为临床缓解。 1.体温正常 2.脾脏大小恢复正常 3.HB90gL，PLT100l09/L，NC绝对值0.5l09/L 4.血高甘油三酪恢复正常， 3mmol/L 5.血清铁蛋白正常， 500ugL 6.CSF检查正常（治疗CSF检查异常者） 7.可溶性 sCD25 ( sIL- 2r )下降（三）疾病再活动（三）

26、疾病再活动 在达到临床缓解后再次出现以下三条及三条以上，为疾病再发 1.发热，2.脾大 3.血小板3 mmol/IL 5.纤维蛋白原下降，2400U/ml 出现新的CNS症状，单独即可诊断疾病再活动。 十一、预后十一、预后早年 HLH 尚乏有效治疗，Janka 等报告 ( 1983年) FHLH 患者中数生存期仅1 2 个月，1 年生存率仅5%。近20 余年来应用 HLH-1994 和 HLH-2004 治疗方案，疗效显著提高。 Arico 等报告( 1996 年) 治疗 121 例 HLH 患者，5 年生存率22%。 Henter 等 ( 2002 年) 报告应用 HLH- 1994 方案治

27、疗113 例，3年生存率全组为55%，FHLH 患者为51%，接受骨髓移植患者为62%。 预后预后SHLH 病因和预后各不相同。免疫相关性HLH治疗反应好，预后好，长期生存率达93%。感染相关性HLH长期生存率 56.7%- 69%，其中EBV相关性HLH预后较差，长期生存率 27.3%-56.5%，近来Imashuku等报告 (2001年，2010年)早期应用含VP16的免疫化学治疗长期生存率高达85.7%-90.2%。MA-HLH预后差，死亡率52.9%-86.4%。HLH的死亡原因主要为多器官功能障碍综合征、感染和DIC等并发症。 结论结论 HLH是一种在儿童和成人中经常被遗漏的潜在致命

28、的病情。未来的目标包括增加对病情的认识，这同时需要早期诊断和早期有效的治疗来进一步降低死亡率。病例病例1 病毒相关噬血细胞综合征？家族性噬血细胞综合征？病毒相关噬血细胞综合征？家族性噬血细胞综合征？男，男，1岁岁3月，月，2006-3-4入院入院主诉：发热主诉：发热8天。天。临床经过：发热次日出现面颊及肛周皮疹。入院后仍高热持续不退。临床经过：发热次日出现面颊及肛周皮疹。入院后仍高热持续不退。入院血象：入院血象：WBC 8.8109/L，Hb 110g/L，PLT 421109/L最低血象：最低血象：WBC 1.9109/L，Hb 76g/L，PLT 66109/L，中性粒，中性粒 15%左右

29、左右外周血片：异常淋巴细胞外周血片：异常淋巴细胞16%骨髓涂片：组织细胞骨髓涂片：组织细胞6.8%，可见噬血组织细胞（吞噬红细胞及血小板），可见噬血组织细胞（吞噬红细胞及血小板）腹部腹部B超：脾大超：脾大甘油三酯：甘油三酯：2.39mmol/L（1.7 mmol/L）肝功能：肝功能：ALT 44U/L，AST 134U/L，总蛋白，总蛋白 52.4g/L，白蛋白，白蛋白 30.7g/L凝血象：凝血象：PT 明显延长，明显延长，APTT 37.5秒（对照秒（对照36.3秒），秒），FIB 0.96g/L血清铁蛋白：血清铁蛋白：1500mg/LLDH：1640U/L外周血淋巴细胞分析：总外周血淋巴

30、细胞分析：总B细胞细胞 28%，总，总T细胞细胞 72%，CD3+/CD4+细胞细胞 27%，CD4+/CD8+ 46%，CD3-/CD56+CD16+细胞细胞 3%治疗经过：入院后用抗菌素无效，同时自入院第治疗经过：入院后用抗菌素无效，同时自入院第2天开始出现三系下降天开始出现三系下降 用大剂量丙种球蛋白，体温不退用大剂量丙种球蛋白，体温不退 入院第入院第6天，用地塞米松天，用地塞米松 5mg/d，2天后体温降至正常天后体温降至正常 入院入院18天出院天出院 出院后门诊复诊，所有化验指标于出院后出院后门诊复诊，所有化验指标于出院后1个半月时恢复正常个半月时恢复正常 病例病例2 EB病毒相关噬

31、血细胞综合征（一）病毒相关噬血细胞综合征（一）男，男，9岁岁 ，2007-4-8第第1次入院次入院主诉：发热主诉：发热20天。天。血象：入院初血象基本正常。血象：入院初血象基本正常。1周后：周后：WBC (1.62.1)109/L，Hb (8399)g/L，PLT (3993)109/L骨髓涂片：组织细胞骨髓涂片：组织细胞4.4%，可见噬血组织细胞（吞噬幼红细胞、中性，可见噬血组织细胞（吞噬幼红细胞、中性粒细胞及血小板）粒细胞及血小板）腹部腹部B超：脾大超：脾大甘油三酯：甘油三酯：4.43mmol/L（1.7 mmol/L）肝功能：肝功能：ALT 85U/L，AST 80U/L凝血象：凝血象：

32、PT 明显延长，明显延长，APTT 37.5秒（对照秒（对照36.3秒），秒），FIB 0.96g/L血清铁蛋白：血清铁蛋白：1500mg/LLDH：782U/LPT、APTT、FIB：正常：正常诊断：噬血细胞综合征？诊断：噬血细胞综合征？治疗经过：不接受皮质激素治疗，入院治疗经过：不接受皮质激素治疗，入院14天出院天出院出院后经过：在其他医院就诊，其间仍间断发热。出院后经过：在其他医院就诊，其间仍间断发热。病例病例2 EB病毒相关噬血细胞综合征（二）病毒相关噬血细胞综合征（二）2008-7-1第第2次入院次入院主诉：间断发热、全血细胞减少主诉：间断发热、全血细胞减少4个月。个月。临床经过：高

33、热持续不退。临床经过：高热持续不退。血象进行性降低：血象进行性降低：WBC 0.3109/L，Hb 31g/L，PLT 8109/L，N 15%骨髓涂片、骨髓活检、腹部骨髓涂片、骨髓活检、腹部B、甘油三酯、凝血象、甘油三酯、凝血象、 LDH 明显异常明显异常EBV-IgM多次阴性，多次阴性，EBV抗原阳性抗原阳性住院期间发生多次不同部位、不同病原的感染：金黄色葡萄球菌败血住院期间发生多次不同部位、不同病原的感染：金黄色葡萄球菌败血症，原发性腹膜炎，真菌感染，右树枝状角膜炎（病毒性），左上颌症，原发性腹膜炎，真菌感染，右树枝状角膜炎（病毒性），左上颌窦、蝶窦和筛窦炎。窦、蝶窦和筛窦炎。治疗经过：

34、治疗经过： 于入院第于入院第8天应用大剂量丙种球蛋白无效。天应用大剂量丙种球蛋白无效。 第第11天应用地塞米松，第天应用地塞米松，第13天用天用VP-16后体温于次日即正常，血象后体温于次日即正常，血象上升，继续治疗。病情稳定上升，继续治疗。病情稳定5周，因出现严重真菌感染而停用周，因出现严重真菌感染而停用VP-16，病情出现反复，再用以上治疗并加环孢素无效，于入院病情出现反复，再用以上治疗并加环孢素无效，于入院2月月1周（周（02-9-8）时死于肺出血。）时死于肺出血。病例病例3 类风湿性关节炎合并噬血细胞综合征（回顾性诊断）类风湿性关节炎合并噬血细胞综合征（回顾性诊断）女，女，7岁岁199

35、7-8-9第第1次入院次入院主诉：间断发热伴皮疹主诉：间断发热伴皮疹10个月。个月。表现：皮肤黄染、尿黄、皮疹增多。肝肋下表现：皮肤黄染、尿黄、皮疹增多。肝肋下8cm，脾肋下，脾肋下4.5cm。血象：最低血象：最低 1.8109/L，Hb 99L，PLT 9109/L骨髓涂片：组织细胞骨髓涂片：组织细胞4.8%，单核样网状细胞有吞噬血小板现象，提，单核样网状细胞有吞噬血小板现象，提示恶组不除外。示恶组不除外。腹部腹部B超：肝大，脾大超：肝大，脾大肝功能：肝功能：ALT 579U/L，总蛋白，总蛋白36.6g/L，ALB 26.1g/L,TBIL 326mol/L，DBIL 180.7mol/L，LDH：1180U/L甘油三酯：甘油三酯：6.62mmol/L（1.7 mmol/L）凝血象：凝血象：PT 24.75秒（对照秒（对照12.9秒），秒），FIB 2.36g/L诊断倾向于：诊断倾向于：