中国成人血脂异常防治指南2016

1、2016中国成人血脂异常防治指南精要南昌大学第三附属心内一科 陈 晖关键信息关键信息1. LDL-C是血脂异常首要干预靶点、非HDL-C为次要干预靶点2. 新增LDL-C、非HDL-C“理想水平”标准3. 总体心血管危险评估按推荐流程进行，新增余生危险评估：年龄55岁以下10年发病风险中危的人群4. 中等强度他汀定义的变化：新指南为每日剂量可降低LDL-C 25%50%5. 建议临床依据患者血脂基线水平起始应用中等强度他汀6. 高血压、糖尿病等人群的血脂管理，同样遵循在 ASCVD 发病危险评估基础上，结合伴随疾病特点开展血脂个性化管理背背 景景n冠心病死亡率升高，超七成归因于胆固醇异常，冠心

2、病防治关键为控制胆固醇n近30年来，中国人群的血脂水平逐步升高，血脂异常患病率明显增加；中国成人血脂异常总体患病率高达40.40%n我国高胆固醇血症（TC 5.18 mmol/L）“三率”水平较低，尤其在农村我国儿童青少年高胆固醇血症患病率也有明显升高，预示未来中国成人血脂异常患病及相关疾病负担将继续加重流行病学流行病学背景背景制定基础制定基础n2007年以来，更多的临床研究证据进一步验证了降胆固醇治疗对ASCVD一级预防和二级预防的有效性和安全性n国际上许多学术机构相继更新或制订了新的血脂异常防治指南n此间我国临床血脂领域的研究有了很大进展。我国人群的前瞻性队列研究，在长期随访的基础上，获得

3、了20年随访的新数据中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版). 中国循环杂志. 2016; 31(10):937-53新指南对推荐类别、证据等级的定义新指南对推荐类别、证据等级的定义 I 类类：指已证实和(或)一致公认有益、 有用和有效的操作或治疗，推荐使用类：指有用和(或)有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗 Iia 类类：有关证据/ 观点倾向于有用和(或)有效，应用这些操作或治疗是合理的 Iib 类类：有关证据/ 观点尚不能被充分证明有用和(或)有效，可考虑应用 III 类类：指已证实和(或)一致公认无用和(或)无效，并对一些病例可能有害的操作或治疗，不推荐使用 证据水平证据水

4、平A：证据基于多项随机临床试验或荟萃分析 证据证据水平水平B：证据基于单项随机临床试验或多项非随机对照研究 证据证据水平水平C：仅为专家共识意见和(或)基于小规模研究、回顾性研究和注册研究结果中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版). 中国循环杂志. 2016; 31(10):937-53血脂检测项目的临床价值血脂检测项目的临床价值项目项目 临床意义临床意义TC 总胆固醇；对疾病预测不如LDL-C精准TG 变异度大；空腹TG 5.7 mmol/L(500 mg/dl)，常可伴发急性胰腺炎LDL-C LDL-C增高是动脉粥样硬化的主要危险因素；是ASCVD危险性的首要评估指标HDL-C HD

5、L参与胆固醇逆转运到肝脏代谢；与ASCVD发病危险呈负相关Apo A1 血清Apo A1 可以反映HDL水平Apo B血清Apo B主要反映LDL水平；高Apo B血症而LDL-C浓度正常的情况，提示血液中存在较多小而密的LDL(sLDL)Lp (a)可能具有致动脉粥样硬化作用，但尚缺乏临床研究证据。在排除各种应激性升高的情况下，Lp (a)被认为是ASCVD的独立危险因素中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版). 中国循环杂志. 2016; 31(10):937-53注：TC：总胆固醇；TG：甘油三酯；LDL-C：低密度脂蛋白；HDL-C：高密度脂蛋白；Apo A1：载脂蛋白A1；Apo

6、 B：载脂蛋白B；Lp (a)：脂蛋白(a)中国人群血脂合适水平和异常切点中国人群血脂合适水平和异常切点分层分层血脂项目血脂项目TC LDL-CTG理想水平理想水平2.6(100)3.4(130)合适范围5.2(200)3.4(130)4.1(160)1.70(150)边缘升高5.2-6.2(200-239)3.4-4.1(130-159)4.1-4.9(160-189)1.70-2.3(150-199)升高6.2(240)4.1(160)4.9(190)2.3(200)减低 1.0(40)分层分层血脂项目血脂项目TC LDL-CHDL-CTG合适范围5.18(200)3.37(130)1.0

7、4(40)1.70(150)边缘升高5.18-6.19(200-239)3.47-4.12(130-159)1.70-2.25(150-199)升高6.22(240)4.14(160)1.55(60)2.26(200)减低 1.0(40)1. 中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版). 中国循环杂志. 2016; 31(10):937-532. 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中国成人血脂异常防治指南. 人民卫生出版社. 2007 2016 中国成人血脂异常中国成人血脂异常防治防治指南指南12007 中国成人血脂异常中国成人血脂异常防治防治指南指南2n血脂合适水平和异常切点主要适

8、用于ASCVD一级预防目标人群血脂异常的分类血脂异常的分类分类分类2016 中国成人血脂异常中国成人血脂异常防治指南防治指南12007中国成人血脂异常中国成人血脂异常防治指南防治指南2原发性高脂血症除了不良生活方式(如高能量、高脂和高糖饮食、过度饮酒等)与血脂异常有关，大部分原发性高脂血症是由于单一基因或多个基因突变所致。由于基因突变所致的高脂血症多具有家族聚集性，有明显的遗传倾向，特别是单一基因突变者，故临床上通常称为家族性高脂血症在排除了继发性高脂血症后，即可诊断为原发性高脂血症。已知部分原发性高脂血症是由于先天性基因缺陷所致，例如LDL受体基因缺陷引起家族性高胆固醇血症等；另一部分原发性

9、高脂血症的病因目前还不清楚n病因分类：继发性、原发性n临床分类：高胆固醇血症、高TG血症、混合型高脂血症、低HDL-C血症1. 中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版). 中国循环杂志. 2016; 31(10):937-532. 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中国成人血脂异常防治指南. 人民卫生出版社. 2007 血脂异常筛查血脂异常筛查n建议 20-40 岁成年人至少每 5 年测量 1 次血脂（包括 TC、LDL-C、HDL-C 和 TG）n建议 40 岁以上男性和绝经期后女性每年检测血脂nASCVD 患者及其高危人群，应每其高危人群，应每 3-6 个月测定个月测定 1 次

10、次血脂血脂n因ASCVD 住院患者，应在入院时或入院入院时或入院 24 h 内检测血脂血脂检查的重点对象血脂检查的重点对象血脂检查有 ASCVD 病史者存在多项 ASCVD 危险因素有早发性心血管病家族史者皮肤或肌腱黄色瘤及跟腱增厚者总体心血管危险评估总体心血管危险评估n对10年ASCVD发病危险为中危且年龄55岁的人群，本版血脂指南增加了进行ASCVD余生危险评估的建议，以便识别出中青年ASCVD余生危险为高危的个体，对包括血脂在内的危险因素进行早期干预注：*：包括吸烟、低HDL-C 及男性 45 岁或女性 55 岁。慢性肾病患者的危险评估及治疗请参见特殊人群血脂异常的治疗。ASCVD：动脉

11、粥样硬化性心血管疾病；TC：总胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；非-HDL-C：非高密度脂蛋白胆固醇；BMI：体重指数。1 mmHg=0.133kPa中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版). 中国循环杂志. 2016; 31(10):937-53血脂异常治疗原则血脂异常治疗原则n临床上应根据个体ASCVD危险程度，决定是否启动药物调脂治疗n降低降低LDL-C水平为首要干预水平为首要干预靶点靶点（I 类推荐，A级证据） ，非HDL-C 为次要干预靶点（IIa 类推荐，B 级证据）。将非将非-HDL-C 作为次要干预靶点作为次要干预靶点，是考虑到高TG

12、血症患者体内有残粒脂蛋白升高，后者很可能具有致动脉粥样硬化作用n调脂治疗需设定目标值：极高危者LDL-C1.8 mmol/L；高危者LDL-C 2.6 mmol/L；中危和低危者LDL-C 3.4 mmol/LnLDL-C基线值较高不能达目标值者，LDL-C至少降低50%。极高危患者LDL-C基线在在目标值目标值以内者（以内者（LDL-C1.8 mmol/L）LDL-C仍应降低30% 左右n临床调脂达标，首选他汀类调脂药物。起始宜应用中等强度他汀中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，若胆固醇水平不能达标，与其他调脂药物联合使用中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版). 中

13、国循环杂志. 2016; 31(10):937-53对不同危险分层人群对不同危险分层人群LDL-CLDL-C控制控制目标目标更更严格严格危险等级危险等级治疗目标治疗目标(mg/dl)LDL-C非非HDL-C低危、中危130160高危100130极高危 70100危险等级危险等级治疗目标治疗目标(mg/dl)低危TC240LDL-C160中危TC200LDL-C130高危TC160LDL-C100极高危 TC120LDL-C802016 中国成人血脂异常中国成人血脂异常防治防治指南指南12007 中国成人血脂异常中国成人血脂异常防治防治指南指南21. 中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)

14、. 中国循环杂志. 2016; 31(10):937-532. 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中国成人血脂异常防治指南. 人民卫生出版社. 2007 注：07“指南”未引入强化降脂强化降脂降低LDL-C幅度的概念，因为这些结果都来自于欧美，尚缺乏我国人群的研究 为了防控ASCVD 危险，虽然以降低LDL-C 水平为主要目标，但同时应强调非-HDL-C 需达到基本目标值。治疗性生活方式改变治疗性生活方式改变要要 素素建建 议议限制使 LDL-C 升高的膳食成分 饱和脂肪酸总能量的 7% 膳食胆固醇 300 mg/d增加降低 LDL-C 的膳食成分 植物固醇2-3 g/d 水溶性膳食纤

15、维10-25 g/d总能量调节到能够保持理想体重或减轻体重身体活动保持中等强度锻炼，每天至少消耗 200 kcal 热量调脂达标调脂达标策略策略首选首选他汀、起始中等强度他汀、起始中等强度n为了调脂达标，临床上应首选他汀类调脂药物 (I 类推荐，A级证据)n他汀调整血脂谱：显著降低TC、LDL-C和Apo B，降低TG和轻度升高HDL-C水平。n4S临床试验首次证实他汀类可降低冠心病死亡率和患者的总死亡率，此后的CARE、LIPID、LIPS等研究也证实这类药物在冠心病二级预防中的重要作用。n目前他汀类在心血管病高危人群一级预防中的作用已得到肯定，但在心血管病低危人群中的应用效果有待于进一步研

16、究。n建议临床上依据患者血脂基线水平起始应用中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，若胆固醇水平不达标，与其他调脂药物（如依折麦布）联合应用，可获得安全有效的调脂效果（I 类推荐，B 级证据）。中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版). 中国循环杂志. 2016; 31(10):937-53高强度、强化他汀获益不显著高强度、强化他汀获益不显著n在中国人群中，高强度（最大允许使用剂量他汀）的获益递增及安全性尚未能HPS2-THRIVE研究表明，釆用完全相同的他汀药物和剂量，中国人群比欧洲人群可以达到更低的LDL-C水平DYSIS-CHINA研究显示，增大他汀剂量并未使LDL-

17、C达标率增加CHILLAS研究结果未显示高强度他汀在中国ACS患者中能更多获益n强化他汀治疗的临床试验主要有PROVE-IT、A to Z、TNT、MIRACL和IDEAL等，与常规剂量他汀类相比，冠心病患者强化他汀治疗可进一步降低心血管事件，但降低幅度不大，且不降低总死亡率不降低总死亡率n此外，中国的临床研究证据不支持不支持ACS患者经皮冠状动脉患者经皮冠状动脉介入治疗（介入治疗（PCI）术）术前前短期短期强化他汀治疗强化他汀治疗的心血管获益，最新国外指南也未对PCI围术期短期强化他汀干预策略予以推荐n目前，尚无关于中国人群高强度他汀治疗的安全性数据中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版

18、). 中国循环杂志. 2016; 31(10):937-5320162016血脂指南对他汀强度的推荐血脂指南对他汀强度的推荐药物药物剂量剂量(mg/d)LDL-C降幅降幅阿托伐他汀1039洛伐他汀4031普伐他汀4034辛伐他汀20-4035-41氟伐他汀40-8025-35瑞舒伐他汀5-1039-452016 中国成人血脂中国成人血脂异常防治指南异常防治指南12007 中国成人血脂中国成人血脂异常防治指南异常防治指南2n使用他汀类药物应使LDL-C至少降低n3040%，达此降幅的他汀剂量n新指南将中等强度他汀定义为每日剂量可降低 LDL-C 25%50%他汀类药物降胆固醇强度高强度高强度(每

19、日剂量可降低每日剂量可降低LDL-C50%)中等强度中等强度(每日剂量可降低每日剂量可降低LDL-C25-50%)阿托伐他汀40-80 mg*阿托伐他汀5-10mg瑞舒伐他汀20mg瑞舒伐他汀5-10mg普伐他汀40mg辛伐他汀20-40mg氟伐他汀80mg洛伐他汀40mg匹伐他汀2-4 mg血脂康 1.2 g注：* 阿托伐他汀80 mg 国人经验不足，须谨慎使用；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇1. 中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版). 中国循环杂志. 2016; 31(10):937-532. 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中国成人血脂异常防治指南. 人民卫生出版社.

20、2007 新指南对新指南对TG的干预策略的干预策略n当血清TG 1.7 mmol/L（ 150 mg/dl）时， 首先应用非药物干预措施，包括治疗性饮食、减轻体重、减少饮酒、戒烈性酒等n若TG水平仅轻、中度升高2.3-5.6mmol/L（200-500 mg/dl），为了防控ASCVD危险，虽然以降低虽然以降低LDL-C水平为主要目标，但同时应强调非水平为主要目标，但同时应强调非HDL-C需达到需达到基本目标值基本目标值n经他汀治疗后，如非HDL-C仍不能达到目标值，可在他汀类基础上加用贝特类贝特类、高高纯度鱼油制剂纯度鱼油制剂n对于严重高TG血症患者，即空腹TG 5.7 mmol/L（500

21、 mg/dl），应首先考虑使用主要降低TG和VLDL-C的药物（如贝特类、高纯度鱼油制剂或烟酸）中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版). 中国循环杂志. 2016; 31(10):937-53近年国外获准上市的新型调脂药物近年国外获准上市的新型调脂药物n微粒体TG 转移蛋白抑制剂洛美他派（lomitapide， 商品名为Juxtapid） 于2012 年由FDA批准上市，主要用于治疗HoFH。可使LDL-C 降低约40%。该药不良反应发生率较高，主要表现为转氨酶升高或脂肪肝n载脂蛋白B100 合成抑制剂米泊美生（ mipomersen） 是第2 代反义寡核苷酸，2013年FDA 批准可单

22、独或与其他调脂药联合用于治疗HoFH。n前蛋白转化酶枯草溶菌素9kexin9 型（PCSK9） 抑制剂欧盟医管局和美国FDA 已批准evolocumab与alirocumab 两种注射型PCSK9 抑制剂上市。中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版). 中国循环杂志. 2016; 31(10):937-53注：HoFH 纯合子型家族性高胆固醇血症特殊人群血脂异常的管理特殊人群血脂异常的管理糖尿病高血压代谢综合征慢性肾脏疾病（CKD）家族性高胆固醇血症（FH）卒中高龄老年人糖尿病血脂异常的管理糖尿病血脂异常的管理n40 岁及以上糖尿病患者血清 LDL-C 水平应控制在 2.6 mmol/L （100 mg/dl）以下，保持 HDL-C 目标值在 1.0 mmol/L （40 mg/dl）以上。n糖尿病患者血脂异常的处理原则按照 ASCVD 危险评估流程图进行危险分层干预管理。n根据血脂异常特点，首选他汀类药物治疗，如合并高 TG 伴或不伴低 HDL-C 者，可采用他汀类与贝特类药物联合应用。代谢综合症血脂代谢综合症血脂异常的管理异常的管理n代谢综合征的主要防治目标是预防 ASCVD 以及 2 型糖尿病，对已有 ASCVD 者要预防心血管事件再发。积极持久的生活方式干预是达到治疗目标的重要措施。n原则上应先启动生活方式治疗，如果不能达到目标，则应针对各个组份采