呼吸衰竭护理查房

1、呼吸衰竭的护理查房 重症医学科 2015-10-14一、定义一、定义n 各种原因引起的肺通气和各种原因引起的肺通气和(或或)换气功能严重障碍，以致在静换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致缺氧伴息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致缺氧伴(或不伴或不伴)二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。临床表现为呼吸困难、发绀等。综合征。临床表现为呼吸困难、发绀等。二、分类：二、分类： 按动脉血气 分析结果型呼衰：PaO260mmHg PaCO2降低或正常型呼衰： PaO2 60mmHg PaCO250mm

2、Hg按起病急缓急性呼衰：突发致病因素所致慢性呼衰：慢性疾病所致，以 COPD最常见按发病机制泵衰竭：主要表现为型呼衰肺衰竭：主要表现为型呼衰三、发病机制三、发病机制1.肺通气功能障碍2.通气/血流比例失调3.肺动-静脉样分流增加4.弥散障碍5.氧耗量增加四四.氧疗的护理氧疗的护理n 合理应用氧疗n 氧疗有效指标：病人烦躁不安转为安静、心率变慢、血压上升、呼吸平稳、皮肤红润湿暖、发绀消失n 氧浓度高于60%，持续时间超过24小时，可能出现氧疗的副作用：氧中毒、肺不张、呼吸道分泌物干燥、晶状体后纤维组织增生、呼吸抑制。n 对 型呼吸衰竭 病人应给予 低浓度（25%29%）、低流量（12Lmin）鼻

3、导管持续吸氧 ，以免缺氧纠正过快引起呼吸中枢抑制。如配合使用呼吸器和呼吸中枢兴奋剂 可稍提高给氧浓度 。给氧过程中若呼吸困难缓解、心率减慢、发绀减轻，表示氧疗有效；若呼吸过缓或意识障碍加深，须警惕二氧化碳潴留。Page 6五、护理诊断及措施：五、护理诊断及措施： 气体交换受损：与通气和换气功能障碍有关。气体交换受损：与通气和换气功能障碍有关。清理呼吸道无效：清理呼吸道无效：与呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽无力有关。与呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽无力有关。 营养失调：低于机体需要量，与摄入不足有关营养失调：低于机体需要量，与摄入不足有关。焦虑：与环境改变、疾病预后不佳有关。焦虑：与环境改变、疾病预后不

4、佳有关。有感染的危险有感染的危险：与长期使用呼吸机有关。：与长期使用呼吸机有关。活动无耐力：与长期卧床、营养不良有关活动无耐力：与长期卧床、营养不良有关有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关潜在并发症：潜在并发症：水、电解质紊乱及酸碱失衡、上消化水、电解质紊乱及酸碱失衡、上消化 道出血、颅内出血道出血、颅内出血 9 恐惧：与患者病情危重有关。恐惧：与患者病情危重有关。 10睡眠型态紊乱：与疼痛，呼吸困难有睡眠型态紊乱：与疼痛，呼吸困难有关。关。 11有废用综合症的危险：与长期卧床，无有废用综合症的危险：与长期卧床，无力活动有关力活动有关12口腔黏膜改变：与

5、张口呼吸有关口腔黏膜改变：与张口呼吸有关。13语言沟通障碍：与气管切开有关语言沟通障碍：与气管切开有关。护理目标护理目标n 1）患者缺氧和二氧化碳滞留症状得到改善。n （2）患者的呼吸道通畅，呼吸形态得到纠正。n （3）患者的情感得到交流，焦虑情绪减轻。n （4）患者将能保证摄入足够的液体和电解质。n （5）患者能认识增加营养物质摄入的重要性。健康教育健康教育n n 呼吸衰竭病人病情轻重及其对饮食护理要求不同，给予相应的指导1.饮食指导 根据。重症期：给予高蛋白，高热量，高维生素易消的流质或半流质饮食。在心功能允许的情况下，鼓励病人多饮水，补充足够的水分。使痰液易于咳出，减少并发症。Page

6、10n 缓解期：指导病人逐步增加食物中的蛋白质和维生素，食物以软而于消化的半流质为主，可选用稀肉粥，馒头，新鲜蔬菜及水果等，每天5-6餐。 恢复期：指导病人进普食，食物易软，清淡可口。 Page 11n 1. 重症期：应卧床休息，帮助病人取舒适且有利于改善呼吸状态的体位，可协助半卧位或坐位，病情允许可协助病人趴伏在桌上。 2.缓解期和恢复期：根据病人的情况指导病人合理的活动和休息计划，指导病人避免耗氧量较大的活动，并在活动中增加休息。 Page 12n4、日常生活指导增强体质，避免各种诱因，避免疲劳，情绪激动等不良因素刺激，告诫病人戒烟，少去人群拥挤的地方.减少感染的机会. 合理安排膳食，加强

7、营养，少时多餐保持大便通畅。Page 13Page 14八、护理目标八、护理目标n 1）患者缺氧和二氧化碳滞留症状得到改善。n （2）患者的呼吸道通畅，呼吸形态得到纠正。n （3）患者的情感得到交流，焦虑情绪减轻。n （4）患者将能保证摄入足够的液体和电解质。n （5）患者能认识增加营养物质摄入的重要性。病例概要病例概要 患者王秀兰，女，80岁，于4天前无明显诱因出现左侧肢体力弱，左下肢拖拽，不影响行走，左手笨拙，但仍可捏物，并伴有语言不利，无肢体抽搐，无二便障碍。在家观察无明显减轻，为进一步明确诊疗，于2015年9月7日15:36就诊与我院，以“急性脑血管病”，收住于脑病科. 既往史：否认冠

8、心病，糖尿病，高脂血症，脑梗死，脑出血，慢性阻塞性肺疾病，慢性胃炎，慢性肾炎病史。否认其他病史，否认病毒性肝炎，结核病，伤寒，猩红热等传染病史，否认手术外伤史，否认输血史。预防接种史不祥。 n 家族史：否认家族遗传病及传染病史。 其他情况：无。 体格检查：T: 36.2，P：70次/分，R:20次/ 分，BP:140 /90mmHg。一般情况:发育正常，营养良好，自动体位，表情淡漠，面色暗红，意识清晰，语言流利，精神差，查体合作。 皮肤黏膜：无黄染，无皮疹，无皮下出血，无溃疡，瘢痕皮下结节。 胸部：胸廓对称无畸形，呼吸规则，胸壁未见浅静脉充盈。 肺脏：双侧呼吸动度对称，两侧呼吸运动一致，语音震

9、颤；两侧均等，未触及胸膜摩擦感，叩诊双肺呼吸音粗，可闻及大量粗湿罗音及哮鸣音。Page 17初步诊断初步诊断n中医诊断：气虚血瘀 中风病-中经络n西医诊断：脑梗死？n 肺部感染n 急性脑血管病，n Page 18n 患者于2015年9月7日晚，出现昏迷意识不清、呼之不应、观双侧瞳孔缩小，直径约2mm,对光反射欠灵敏，四肢肌张力减低，腱反射消失，病理反射未引出。 于9月8日请我科医生会诊，急查A血气结果示：PH7.07，PO2： 65mmol/L，PCO2：118.0mmol/L,CA+1.04mmolL,HCO3：22.2mmol/L,BE:-0.7mmol/L。 于9月8日11：00急转入我

10、科抢救20分钟后复查血气： PH7.28PAO2:139mmol/L,PCO2:75mmol/L,CA+1.04mmolL,Lac:0.7mmol/L, BE:3.8mmmol/L,Glu:5.7mmol/L,血压为65/48mmhg。诊断：II性呼衰，肺部感染 目下症见：患者意识不清， 血氧为73，查体双侧瞳孔等大等圆直径约1.5mm,光反欠灵敏，湿性啰音，双肺呼吸音粗，即可给予重症监护，向家属交待病情，患者随时会有生命危险，签字为证。理解并配合各项治疗，即刻行气Page 19管插管，给予呼吸机辅助呼吸，模式为SIMV，参数压力8cm cmh20,PEEP6cmh20,氧浓度80 ，呼吸频率

11、20次/分，容量380ml,吸气时间1.2秒，治疗：芬太尼微量泵泵入镇痛,多巴胺120mg持续泵入，剂量随血压变化调整，多巴酚丁胺120mg持续泵入，增强心肌收缩力，依达拉奉ivgtt，保护脑细胞，醒脑静ivgtt醒脑开窍。抢救结果：患者生命体征基本平稳，目下心电监护示：HR： 81次/分，R：20次/分，BP128/82mmhg,SPO2：100%。患者烦躁不安不能耐受气管插管，遵医嘱给予右托咪定400ug+0.9%NS46ml微量泵入镇静，Ramsay评分3分，于9月9日复查血气：PH7.60，PO 2 121mmol/L,PCO2:27mmol/L,HCO3：27.3mmolL,Lac:

12、1.6mmol/L, BE:5.6mmmol/L,Glu:7.1mmol/L,血压为75/53mmhg，SPO2：99%。Page 20 病情小结：患者因1呼吸衰竭，2肺部感染，3胸腔积液，收住我科， 入我科即可给予1.重症监护，脑病科护理常规，低盐低脂饮食，胃肠减压，鼻饲，口腔护理，加压给氧，持续心电监护，2.即可气管插管，呼吸机辅助呼吸，模式SIMV， 治疗：3严格控制摄入量，全天入量控制在2000ml以内，加强肠内营养，4加强翻身拍背，加强呼吸道护理，5加强营养。Page 21n 患者病危，呈镇静状，Ramsay评分为3分，观双侧瞳孔等大 等圆直径约3mm，光反欠灵敏，经口气管插管外固定

13、好，距门齿23cm,气囊压力为30cmh20,持续呼吸机辅助呼吸，模式，氧浓度及参数医生根据病情进行调整，肢体活动，左侧肢体力弱，肌力为4级，右侧肌力为5级，四末皮温可，医生在利多卡因局麻行右锁骨下深静脉穿刺术，术程顺利，入皮15cm,液体及治疗按时给予，多巴胺多巴酚丁胺持续泵入，血压为126/67mmhg,R18次/分，HR：94次/分。n 于9月11日，根据患者呼吸机支持力度及血气分析结果，试行脱机，给予气道内氧气吸入及湿化，氧流量为5/Lmin,期间患者无特殊不适，脱机8h后患者出现呼吸费力心率偏快为114次/分，呼吸为35次/分，遵医嘱继续给予呼吸机辅助呼吸。Page 22 9月11日

14、9月15日根据患者病情，呼吸机支持力度，及血气 结果间断给予呼吸机辅助呼吸，在这期间患者不能耐受长时间脱机，脱机时间最长为8h,于9月15日向家属交待病情后，请耳鼻喉科医生在利多卡因局麻下行气管切开术，术程顺利，继续行呼吸机辅助呼吸，模式：PRVCSIMV ,PSV：8cmh2o,PEEP：12cmh2o，Fio2：60%VT300ml， F16次/分,血气结果:PH7.55PO273mmol/L,PCO2:41mmol/L,Lac:0.8mmol/L, BE:13.1mmmol/L,Glu:6.4mmol/L。 于9月22日胸部超声提示双侧胸腔积液中量，取得家属同意后，行胸腔穿刺置管术，左侧

15、可见血性液体，右侧可见淡黄色液体，留取标本并送检，限制入量，鼻饲饮食，加强翻身拍背，持续呼吸机辅助呼吸模式同前，继续给予镇痛镇静治疗。Page 23 查体患者神清，精神差，颈静脉怒张，双肺呼吸音减低，双下肺可闻及少量湿性啰音，四肢肌力为3级，身体下垂部位浮肿，根据化验结果示：低蛋白血症，予人血白蛋白20givgtt纠正低蛋白。 患者行彩超检查示：主动脉硬化，三尖瓣关闭不全，肺动脉高压：胸部CT示：双肺间质改变，两侧胸腔积液并左下肺轻度不全，心脏密度减低，冠状动脉硬化，根据化验结果示：贫血。予以B型红细胞纠正贫血，病毒灭活血浆补充凝血因子；呋塞米脱水利尿，减轻心脏负担。 目下心电监护示： HR：

16、95次/分，R：20次/分BP107/55mmhg, SPO2：100%，持续呼吸机辅助呼吸。 10月7日患者神清，精神差，可点头示意，鼻饲饮食，查体：患者极度消瘦，颈静脉怒张，四肢肌力为2级，肌张力弱，双肺Page 24呼吸音弱，患者无咳嗽反射，心率120次/分，复查血气结果示： PH7.48，PO2： 65mmhg，PCO2：55.0mmhg,GLU：7.3mmolL,HCO3：40.2mmol/L,BE:14.4mmmol/L。 于10月8日凌晨患者心率加快止180次/分，给予胺碘酮0.3mg微量泵入，并与速尿20mg后心率逐渐降低至115次/分。 Page 25目前诊断：中医诊断：中风

17、病 气虚血瘀西医诊断： 1.呼吸衰竭【型呼衰】 2.脑梗塞 3.肺部感染 4.胸腔积液 5.低蛋白血症 6.电解质紊乱 7.肿瘤待查n Page 26治疗经过治疗经过n 1.患者9月8日突发意识不清，血氧偏低，SPo2：60%左右急转入我科立即行气管插管。n 2.入科后给予抗感染.化痰.平喘.护胃.补钾维持水电解质酸碱平衡等对症支持治疗。n 3. 9月15日脱机失败后在局麻下行气管切开术。n 4.医生行两侧胸腔穿刺术，术程顺利，两侧放置引流管，观察引流液的颜色，形状及量。 5.值班医生在利多卡因局麻下行右锁骨下深静脉穿刺术，术程顺利，入皮约15cm 6.治疗期间间断暂停呼吸机辅助呼吸，严密观察

18、病人的生命体征。 7.经家属同意，患者于10月13日转出我科。护理措施 1. 气体交换受损： 半卧位，适当约束患者肢体，以免坠床，拔出气管导管。 根据心电监测和血气结果调整呼吸机参数，如PEEP，PSV，Fio2的值。 妥善固定插管，翻身时调整呼吸机管路的位置，避免过度牵拉，防止管道内湿化液逆流，每8h气囊放气一次，气囊压力为25-30cmh2o,（过高造成呼吸道黏膜损伤，气道狭窄，气道瘘，过低造成通气无效 。 加强气道湿化，按需吸痰，吸痰前后给纯氧2min,一次吸痰时间不宜超过15s,吸痰过程中注意观察血氧和心率变化，观察痰液的性状、颜色、量。2. 清理呼吸道无效：保持呼吸道通畅，2-3h翻

19、身拍背（从下向上，由外向内），帮助排痰，给予雾化吸入，必要时吸痰，痰液为II度黄黏痰，患者吸痰后出现气道痉挛吧，给予地米入壶，给予支气管扩张剂氨茶碱泵入。 3.有感染的危险：操作过程中严格执行无菌原则， 呼吸机管路7d更换，注意手卫生，避免交叉感染 留取痰标本送检做药敏试验； 镇静期间，停用镇静剂并唤醒患者，评价是否可以脱机；4 .营养失调低于机体需要量： 给予高蛋白，高热量、富含维生素饮食、易消化，少刺激； 准确记录24h出入量 ； 鼻饲期间观察有无腹胀、腹泻、便秘，每6h监测胃排空情况，如果胃内残留200ml,需减少鼻饲量，或服用胃动力药，预防返流，误吸； 及时评估患者营养状况，对于低蛋白

20、血症，加强蛋白质的摄入 静脉输入人 血白蛋白，发生低钠时饮食内增加食盐的摄入，必要时泵入浓盐，低钾时给予枸橼酸钾，必要时10氯化钾泵入及时纠正电解质紊乱。5.皮肤护理 “勤观察、勤按摩、勤整理、勤翻身，1-2h翻身拍背，翻身时避免拖、推、拉，以防擦伤皮肤； 骨隆突出贴减压贴： 保持床单位清洁干燥： 做好口腔护理，预防口腔炎症， 每日3次尿道口消毒，如尿液混浊或絮状物时行膀胱冲洗，预防尿路感染的发生，6.呼吸机脱机训练： 帮助病人树立撤机的信心，告知病人目前病情好转，已具备自主呼吸的能力，复查血气，根据监护情况及病人对呼吸机脱机耐受程度试行脱机，（脱机前后放气囊充分吸痰-撤离呼吸机气道内湿化及給

21、氧观察患者心率呼吸及血氧变化2h后复查血气）患者各项指标良好及能耐受的情况下继续脱机，该患者脱机最长时间为8h,患者出现心率加上升，呼吸加快，血氧偏低，查血气后，继续给予呼吸机辅助呼吸；7.心理护理： 主动亲近病人，安慰关心体贴病人，通过语言及非语言交流与病人沟通，了接病人的心理状态及需求，以便提供必要的帮助，协助病人锻炼肢体，克服焦虑恐惧，使其树立战胜疾病的信心。中医特色护理中医特色护理v1.情志护理 情志不遂，忧郁伤肝，肝失调达，气失疏泄，肺气闭阻，或郁怒伤肝，肝气上逆乘肺，肝失肃降，升多降少，气逆而喘。应调节情志，保持情绪稳定和乐观，忌 郁，忧，怒等，保证机体气机调畅，气血冲和。v 2.饮食护理 过食生冷，肥甘，或因嗜酒伤中，脾运失健，水谷不归正化，反而聚湿生痰；痰浊上干，壅阻肺气，升降不