Kugel补片在腹股沟疝无张力修补术后复发疝中的应用

1、Kugel补片在腹股沟疝无张力修补术后复发疝中的应用【摘要】 目的：评价Kugel补片在腹股沟疝无张力修补术后复发疝手术中的疗效。方法：对20例腹股沟疝无张力修补术后的复发疝，其中疝环充填式无张力疝修补术后15例，平片无张力疝修补术(Lichtenstein)后5例，采用美国Bard公司生产Kuge补片再进行无张力修补。结果： 20例患者无1例切口感染、术后疼痛轻、恢复快、经124个月随访无复发。结论：Kuge补片无张力疝修补术具有微创、全腹股沟修补、并发症少、复发率低的优点、是腹股沟疝无张力修补术后复发疝的首选治疗方法。 【关键词】 Kugel补片 腹股沟疝 无张力疝修补术后 复发疝我们于2

2、005年1月2007年1月对20例腹股沟疝无张力修补术后的复发疝，应用Kugel补片进行腹膜前无张力疝修补，取得良好效果，现报告如下。 资料与方法 一般资料：本组均为腹股沟疝无张力修补术后复发的患者，男19例，女1例，年龄4285岁，平均62岁；复发时间为5天6年不等。1次无张力疝修补术后8例，2次疝修补术后12例(先后行传统、无张力疝修补各1次)；其中疝环充填式无张力疝修补术后15例，Lichtenstein术后5例；斜疝14例，直疝6例。 修补材料：采用美国Bard公司生产的Kuge补片，周边带弹性记忆环双层聚丙烯补片，呈椭圆型分3种规格，可根据腹股沟的长短选择大小。 手术方法：麻醉选择：

3、选择硬膜外麻醉，个别患者由于年龄大、合并症多采用局部浸润麻醉；切口选择：选择原切口，切除原皮肤瘢痕组织；手术入路：切开皮肤、皮下和腹外斜肌腱膜，沿精索分离疝囊，用电刀游离至颈部，提起疝囊沿疝囊颈剪开腹横筋膜1周；创建腹膜前间隙(Bogros间隙)：用一块湿纱布沿疝囊颈轻轻下推，在腹壁下血管的深面分离腹膜与腹横筋膜之间的间隙，创建一个上缘至腹直肌后，内侧至耻骨联合后，外侧至内环外上方2.03.0cm，下缘至耻骨梳(Cooper)韧带以下的间隙；疝囊处理：将小疝囊直接送回腹腔，大疝囊横断，近端关闭送回腹腔，远端经无血管区开放到疝囊底；放置固定补片：示指伸入补片双层网片之间，指尖经疝环伸向耻骨联合后

4、方，将其放入已游离的Bogros间隙并展平。在Cooper韧带处同网片相应位置缝合1针，缝合腹横筋膜时同网片再缝合1针，固定补片可用不吸收单股合成缝线；关闭切口：缝合腹外斜肌腱膜，可吸收线缝合切口。 结 果 手术时间最短45分钟，最长90分钟，平均67.5分钟。切皮前30分钟常规一次性预防性应用抗生素，术后切口用沙袋加压6小时，6小时后即可下床活动。术后疼痛轻，有3例疼痛明显者给口服镇痛药，2例出现阴囊血肿，3例出现尿潴留，给予间断抽吸及留置尿管处理后缓解。无伤口感染及心脑肺并发症，住院24天，平均3天，均痊愈出院。12例(90%)患者获得随访，时间124个月，无复发。 讨 论 腹股沟疝是指腹

5、腔内脏器通过腹股沟的缺损向体表突出所形成的疝，俗称“疝气”。腹股沟区是位于下腹壁与大腿交界的三角区，其间有腹壁下动脉。根据疝环与此动脉的关系，腹股沟疝又分为斜疝和直疝。从该动脉外侧突出来的为斜疝；从该动脉内侧面突出的是直疝。斜疝多发于儿童及青壮年男性，直疝多发于老年男性，以腹股沟斜疝占绝大多数。 在胎儿发育过程中，睾丸从腰椎旁逐渐下降，经过腹股沟内环处将腹膜向前推移形民腹鞘突，然后睾丸与其前方的鞘突一并降入阴囊。正常时，婴儿出生不久，鞘突腔即自行萎缩闭锁成为一条索状组织。如果鞘突腔不闭合或闭锁不全，则鞘害与腹脓相通，遇有小儿啼哭等腹内压增加因素的作用，腹腔器官即可滑入其中，形成先天性斜疝。由于

6、此部肌肉薄弱、收综力差、遇腹内压骤增，如慢性咳嗽、习惯性便秘、长期站立、从事重体务劳动等原因，腹内器官可由松弛的深环(内环)经腹股沟管突出体表而成斜疝，称为后天性斜疝。 腹股沟疝无张力修补术后复发率仍有1%2%，常见的原因包括遗漏了隐匿的合并疝、手术方式或适应症选择不当、补片小、未展平或皱缩、缝合固定不牢而开线、腹股沟管后壁薄弱、缺损及全身因素等1。本组20例患者，12例是二次复发，而均选择了Lichtenstein手术或疝环充填式无张力疝修补术，显然忽视了复发疝具有腹股沟区腹横筋膜的缺损和薄弱的特点，所采用的修补方式未能完整加强腹股沟管后壁所致。因此应选择足够大，合理的疝装置，把补片展平，固

7、定牢靠，仔细检查、发现、处理合并疝，术前加强健康宣教并积极治疗腹内压增高的疾病，可把复发率降到最低。而选择合理的疝装置显的尤为重要。 复发疝几乎均有腹股沟区腹横筋膜的缺损和薄弱，这个薄弱区被法国医生描述为耻骨肌孔(Mpo)，是指下腹前壁与骨盆相连的卵圆形裂孔，上界为腹内斜肌与腹横肌的弓状缘，下界为上耻骨支的骨膜，内侧为腹直肌，外侧为髂腰肌。此处除了腹膜仅以一层腹横筋膜抵抗腹腔的压力，当腹内压增高或腹横筋膜缺损和薄弱，就不可避免的出现斜疝、直疝、股疝。针对Mpo这一解剖薄弱区进行腹膜前修补，解决了腹股沟疝发病的解剖学基础，Kugel补片正是基于这一理论的产物，它的特点是：对Mpo增强修复，一次性

8、覆盖内环口、直疝三角、股环上口，治疗1个疝的同时预防了另外2种疝的发生；微创、缝合少；真正的开放式后径路修补；补片深在，减少了术后慢性疼痛的发生；适应证宽，其中腹内压增高并非手术绝对禁忌证；具有独特的记忆弹力环，有助于补片的伸展；并发症少、复发率低；避免了腹腔镜手术需要全麻带来的并发症。 无张力修补复发疝难免再出现复发，正确的手术操作是降低复发的关键。我们的体会是：补片同坚韧的Cooper韧带缝合固定，避免补片的移动；解剖Bogros间隙一定要到位，务必使补片展平；补片要足够大，确保能覆盖整个Mpo；不对第一间隙做过多的游离，无张力疝修补后精索同网片、周围组织已粘连成团，强行分离难免损伤精素、

9、神经、血管；原补片的处理原则是不必强行取除2。由于补片已长入肉芽形成坚硬的瘢痕组织，手术时不影响术程则不必取除或仅行部分切除。如网片皱缩成团或压迫神经造成疼痛时应尽量取除，对已游离于皮下组织的网塞应分离取出，取出时注意不要损伤精索、腹壁下血管；在疝囊颈部环行切开腹横筋膜创建Bogros间隙，而不在内环口上方切开，这样可使疝囊的处理变得简单容易，股疝只需在腹股沟韧带下段内侧切开腹横筋膜，把疝囊从股管分离出来，即可把股疝变成直疝处理，从而真正意义上完成整个Mpo的修补。这正是作者改进之处。手术的时机应以术后3个月为宜：此时水肿基本消退，粘连部分吸收，再手术时解剖层次比较清楚。有资料表明在12年较为

10、恰当2，我们认为长时间拖延病情可能致腹股沟区组织进一步薄弱，增加了手术修补的难度，发生嵌顿疝的风险也增大。 目前对腹股沟疝无张力修补后的复发疝再次手术治疗，我们和其他许多学者一样，仍建议用无张力的修补方法3，无张力修补方法中首选后径路修补。后径路修补代表手术有：Kugel补片、腹膜前铺网法(Stoppa)、腹腔镜修补等，而腹腔镜修补手术由于其费用昂贵、医生培训等因素难以在基层迅速广泛开展。Kugel是从Stoppa手术基础上演变而来，它有Stoppa手术不可比拟的优越性。随着改良Kugel的出现，Kugel补片在疝治疗领域似有落伍之意，但Kugel补片是后径路修补，不对第一间隙做过多的解剖，非

11、常适合在腹股沟疝无张力修补术后复发疝手术中应用。说Kugel补片之所以选择为腹股沟疝无张力修补术后复发疝的首选治疗方法4，是因其相对Lichtenstein和疝环充填式无张力疝修补方法及复发疝的特点而言，并不能认为Kugel补片是包治无张力修补术后复发疝的惟一方法，也应采取个体化的治疗原则，比如：Kugel、改良Kugel、PHS修补术后的患者，由于Bogros间隙破坏，放置Kugel补片非常困难，仍可以选用网塞或平片。多次无张力疝修补术后及双侧腹股沟疝的患者腹腔镜修补仍不失为最佳的选择。 本组2例患者术后出现阴囊血肿，经B超检查证实为局限性积液，用细针穿刺抽吸后消失。可能是远端疝囊积血、积液所致，术中应精细解剖，严格止血，巨大的阴囊疝远端疝囊，可经无血管区开放到疝囊底或在疝囊上开窗，促使积液吸收，必要时阴囊下端放置密闭负压引流管。尿潴留均为硬膜外麻醉患者，考虑是麻醉不良反应所致。 Kugel补片对于腹股沟疝无张力修补术后复发疝的患者而言，实质是无需全麻的完全经腹膜外腹腔镜疝修补术(TEP)，微创、缝合少、针对整个Mpo增强修复、并发症少、复发率低、后径路修补也更符合复发疝解剖结构，在术后舒适度上也具有良好的效果。因此我们认为Kugel补片是腹股沟疝无张力修补术后复发疝的首选治疗方法。【参考文献】 1 陈杰.实用疝外科手术技巧.第1版.