CSCO原发性肺癌诊疗指南2016.V1

1、中国临床肿瘤学会中国临床肿瘤学会 (CSCO)原发性肺癌诊疗指南原发性肺癌诊疗指南 2016.V1中国临床肿瘤学会指南工作委员中国临床肿瘤学会指南工作委员会会指导原则指导原则 特色特色基于地区发展不平衡的指南基于地区发展不平衡的指南 Resource stratified guidelines基于资源可及性的指南基于资源可及性的指南 能否应用到能否应用到基于肿瘤治疗价值的指南基于肿瘤治疗价值的指南 英国英国NICE model ASCO和和ESMO的的Value指导原则指导原则 特点特点基本策略基本策略必须做到的最低要求必须做到的最低要求 县级及县级以上医院能做县级及县级以上医院能做 也应该做

2、到的最基本要求也应该做到的最基本要求高证据级别和可及性高证据级别和可及性可选策略可选策略对不同地区不同级别对不同地区不同级别医疗单位的补充选择医疗单位的补充选择高级别证据，但在可及高级别证据，但在可及性性 或价值方面有所不足或价值方面有所不足主要内容主要内容影像和分期诊断影像和分期诊断病理学诊断病理学诊断 分子分型分子分型基于病理类型、分期和分子分型的基于病理类型、分期和分子分型的综综合治合治疗疗 随访随访影像和分期诊断影像和分期诊断 总体推荐总体推荐目的目的基本策略基本策略可选策略可选策略筛查筛查低剂量螺旋低剂量螺旋CT1-3(1类证据类证据)诊断诊断胸部增强胸部增强CT(2A类证据类证据)

3、PET/CT4(2A类证据类证据)影像分期影像分期b胸部增强胸部增强CT(2A类证据类证据) 头部增强头部增强MR或增强或增强CT(2A类证类证据据) 上腹部增强上腹部增强CT或或B超超(2A类证类证据据) 全身骨扫描全身骨扫描(2A类证据类证据)PET/CT4(2A类证据类证据)获取组织或获取组织或 细细胞学技术胞学技术纤支镜纤支镜，经皮经皮穿穿刺，淋刺，淋巴巴结或结或浅浅表肿物表肿物活活检，检， 体腔积液细胞学检查体腔积液细胞学检查胸腔镜，纵隔镜，胸腔镜，纵隔镜，EBUS相关参考文献请见备注处相关参考文献请见备注处影像和分期诊断影像和分期诊断 低剂量低剂量螺螺旋旋CT筛筛查查的获益的获益2

4、0%309/万人万人-年年247/万人万人-年年随机化后时间随机化后时间 (年年)*肺癌高危人群指的是年龄在肺癌高危人群指的是年龄在55-74岁之间，既往或现在有超过岁之间，既往或现在有超过30包年的吸烟史，且无肺癌证据的人群包年的吸烟史，且无肺癌证据的人群累计肺癌相关死亡数累计肺癌相关死亡数胸片胸片 低剂量低剂量螺旋螺旋CT400与胸片相比，经低剂量螺旋与胸片相比，经低剂量螺旋CT筛查的具有高危因素的人群肺癌相关死亡率降低了筛查的具有高危因素的人群肺癌相关死亡率降低了20%500300P=0.0042001000012345678National Lung Screening Trial R

5、esearch Team, et al. Radiology. 2011 Jan;258(1):243-53. National Lung Screening Trial Research Team, et al. N Engl J Med. 2011 Aug 4;365(5):395-409.National Lung Screening Trial Research Team, et al. J Natl Cancer Inst. 2010 Dec 1;102(23):1771-9.主要内容主要内容影像和分期诊断影像和分期诊断病理学诊断病理学诊断 分子分型分子分型基于病理类型、分期和分子分

6、型的基于病理类型、分期和分子分型的综综合治合治疗疗 随访随访病理学诊断病理学诊断 总体推荐总体推荐相关参考文献请见备注处相关参考文献请见备注处诊断手段诊断手段基本策略基本策略可选策略可选策略形态学形态学(常规常规HE染色染色)组织形态学明确小细胞肺癌组织形态学明确小细胞肺癌和和NSCLC；NSCLC需进一步明确鳞癌需进一步明确鳞癌 和腺癌和腺癌1,2细胞学检查制作细胞蜡块；细胞学检查制作细胞蜡块；依据依据2015版版WHO肺癌组织学分类肺癌组织学分类1,2免疫组化免疫组化(染色染色)形态学不明确的形态学不明确的NSCLC,手手 术标本使用一组抗体鉴别腺术标本使用一组抗体鉴别腺 癌、鳞癌癌、鳞癌

7、1,3；晚期活检病；晚期活检病 例，尽可能使用例，尽可能使用TTF-1、 P40两个免疫组化指标鉴别两个免疫组化指标鉴别腺癌或鳞癌腺癌或鳞癌3,4小细胞癌标记物：小细胞癌标记物：CD56, Syno,CgA,TTF-1,CK,Ki-67；腺癌、鳞癌鉴别标记物：腺癌、鳞癌鉴别标记物：TTF-1，NapsinA, P40, CK5/6 (P63)上述证据级别全部为上述证据级别全部为2A类证据类证据病理学诊断病理学诊断 细胞学细胞学标本诊断原则标本诊断原则相关参考文献请见备注处相关参考文献请见备注处细胞学标本诊断原则细胞学标本诊断原则1对找到肿瘤细胞或可疑肿瘤细胞标本均应尽可能制作与活检组织固定程序

8、规范要求一致的对找到肿瘤细胞或可疑肿瘤细胞标本均应尽可能制作与活检组织固定程序规范要求一致的FFPE细胞学蜡块细胞学蜡块2根据细胞学标本形态特点及根据细胞学标本形态特点及IHC染色结果可以对细胞学标本进行准确诊断、分型及细胞来源染色结果可以对细胞学标本进行准确诊断、分型及细胞来源 判断判断5-7，与组织标本诊断原则类似，此类标本应尽量减少使用，与组织标本诊断原则类似，此类标本应尽量减少使用NSCLC-NOS的诊断。细胞的诊断。细胞 学标本分型及来源判断所采用的学标本分型及来源判断所采用的IHC染色指标及结果判读同组织学标本染色指标及结果判读同组织学标本3细胞学标本准确分型需结合免疫细胞学标本准

9、确分型需结合免疫细胞细胞化学染色，建议化学染色，建议NSCLC细胞学标本病理分型不易过于细胞学标本病理分型不易过于 细化，仅作腺癌、鳞癌、神经内分泌癌或细化，仅作腺癌、鳞癌、神经内分泌癌或NSCLC-无法分型等诊断，目前无需在此基础上进无法分型等诊断，目前无需在此基础上进 一步分型及进行分化判断。在细胞学标本不进行大细胞癌诊断一步分型及进行分化判断。在细胞学标本不进行大细胞癌诊断14细胞学标本可以接受细胞学标本可以接受“可见异型细胞可见异型细胞”病理诊断，并建议再次获取标本以明确诊断，但应病理诊断，并建议再次获取标本以明确诊断，但应 尽量减少此类诊断尽量减少此类诊断5各种细胞学制片及各种细胞学

10、制片及FFPE细胞学蜡块标本经病理质控后，均可进行相关驱动基因改变检测细胞学蜡块标本经病理质控后，均可进行相关驱动基因改变检测8, 9病理学诊断病理学诊断 组织组织标本诊断原则标本诊断原则相关参考文献请见备注处相关参考文献请见备注处。组织标本诊断原则组织标本诊断原则1手术标本及活检小标本诊断术语依据手术标本及活检小标本诊断术语依据2015版版WHO肺癌分类标准，见附件肺癌分类标准，见附件(病理诊断病理诊断)；手术；手术 切除标本诊断报告应满足临床分期及诊治需要。切除标本诊断报告应满足临床分期及诊治需要。2临床医生应用临床医生应用“非鳞癌非鳞癌”界定数种组织学类型及治疗相似的一组患者，在病理诊断

11、报告中界定数种组织学类型及治疗相似的一组患者，在病理诊断报告中 应将应将NSCLC分型为腺癌、鳞癌、分型为腺癌、鳞癌、NSCLC-NOS及其他类型，不能应用及其他类型，不能应用“非鳞癌非鳞癌”这一术语这一术语3如果同时有细胞学标本及活检标本时，应结合观察，综合两者做出更恰当诊断。如果同时有细胞学标本及活检标本时，应结合观察，综合两者做出更恰当诊断。4原位腺癌原位腺癌(AIS)及微小浸润癌及微小浸润癌(MIA)的诊断不能在小标本及细胞学标本完成，术中冰冻诊断的诊断不能在小标本及细胞学标本完成，术中冰冻诊断 也有可能不准确。如果在小标本中没有看到浸润，应归为肿瘤的贴壁生长方式，可诊断为也有可能不准

12、确。如果在小标本中没有看到浸润，应归为肿瘤的贴壁生长方式，可诊断为 腺癌，并备注不除外腺癌，并备注不除外AIS、MIA或贴壁生长方式的浸润性腺癌或贴壁生长方式的浸润性腺癌1。3cm临床表现为毛玻璃临床表现为毛玻璃 影成分的肺结节手术切除标本应全部取材，方可诊断影成分的肺结节手术切除标本应全部取材，方可诊断AIS或或MIA。5手术标本腺癌需确定具体病理亚型及比例手术标本腺癌需确定具体病理亚型及比例(以以5%含量递增比例含量递增比例)。按照各亚型所占比例从高。按照各亚型所占比例从高至低依次列出。微乳头型腺癌及实体型腺癌未达至低依次列出。微乳头型腺癌及实体型腺癌未达5%亦应列出。亦应列出。6腺鳞癌诊

13、断具有鳞癌及腺癌形态学表现或免疫组化标记显示有两种肿瘤类型成分，每种类腺鳞癌诊断具有鳞癌及腺癌形态学表现或免疫组化标记显示有两种肿瘤类型成分，每种类 型至少占型至少占10%以上。小标本及细胞学标本不能做出此诊断。以上。小标本及细胞学标本不能做出此诊断。病理学诊断病理学诊断 组织标本组织标本诊断原诊断原则则(续续)相关参考文献请见备注处相关参考文献请见备注处组织标本诊断原则组织标本诊断原则(续续)7神经内分泌免疫组化检测只应用于肿瘤细胞形态学表现出神经内分泌特点的病例。神经内分泌免疫组化检测只应用于肿瘤细胞形态学表现出神经内分泌特点的病例。8同一患者治疗后不同时间小标本活检病理诊断尽量避免使用组

14、织类型之间转化的诊断同一患者治疗后不同时间小标本活检病理诊断尽量避免使用组织类型之间转化的诊断10， 如小细胞癌，治疗后转化为非小细胞癌。此种情况不能除外小活检标本取材受限，未能如小细胞癌，治疗后转化为非小细胞癌。此种情况不能除外小活检标本取材受限，未能 全面反映原肿瘤组织学类型，有可能原肿瘤是复合性小细胞癌，化疗后其中非小细胞癌全面反映原肿瘤组织学类型，有可能原肿瘤是复合性小细胞癌，化疗后其中非小细胞癌 成分残留所致。成分残留所致。9神经内分泌肿瘤标记物包括神经内分泌肿瘤标记物包括CD56,Syn,CgA，在具有神经内分泌形态学特征基础上至少，在具有神经内分泌形态学特征基础上至少 有一种神经

15、内分泌标记物明确阳性，神经内分泌标记阳性的细胞数应大于有一种神经内分泌标记物明确阳性，神经内分泌标记阳性的细胞数应大于10%肿瘤细胞肿瘤细胞 量才可诊断神经内分泌肿瘤。在少量量才可诊断神经内分泌肿瘤。在少量SCLC中可以不表达神经内分泌标记物，结合形态及中可以不表达神经内分泌标记物，结合形态及 TTF-1弥漫阳性与弥漫阳性与CK核旁点状阳性颗粒特点也有助于核旁点状阳性颗粒特点也有助于SCLC的诊断的诊断10。10怀疑累及肺膜时，应进行弹力纤维特殊染色辅助判断怀疑累及肺膜时，应进行弹力纤维特殊染色辅助判断11,12；特染；特染AB/PAS染色、粘液卡红染色、粘液卡红 染色用于判断粘液分泌；腺癌鉴

16、别指标：染色用于判断粘液分泌；腺癌鉴别指标：TTF-1, Napsin-A；鳞癌：；鳞癌： P40，P63, CK5/6， 注意注意P63也可表达于部分肺腺癌中，相对来讲也可表达于部分肺腺癌中，相对来讲P40、CK5/6对鳞状细胞癌更特异对鳞状细胞癌更特异1-4。11对于晚期对于晚期NSCLC患者小标本，尽可能少的使用免疫组化指标患者小标本，尽可能少的使用免疫组化指标(TTF-1,P40)以节省标本用于以节省标本用于 后续分子检测后续分子检测1, 4,13。主要内容主要内容影像和分期诊断影像和分期诊断病理学诊断病理学诊断 分子分型分子分型基于病理类型、分期和分子分型的基于病理类型、分期和分子分

17、型的综综合治合治疗疗 随访随访分子分型分子分型 总体推荐总体推荐分子分型分子分型基本策略基本策略可选策略可选策略晚期晚期NSCLC组织学组织学 诊断后需保留足够诊断后需保留足够 组组织进行分子检测，织进行分子检测， 根根据分子分型指导据分子分型指导 治疗治疗(2A类证据类证据)1-12非鳞癌非鳞癌1-4,13,14-19： EGFR突变突变ARMS检测检测(1类证据类证据)1-3,13 ALK融合融合Ventana免疫组化检测免疫组化检测 (1类证据类证据)6-11,14-19如果组织标本不足或难以获得，可如果组织标本不足或难以获得，可 利用利用血浆游离血浆游离DNA ARMS法检测法检测EG

18、FR突变突变(2B类证据类证据)20-23 ALK FISH或或RT-PCR检测检测 (1类证类证据据)14-15 ROS1融合基因检测融合基因检测 (2A类证类证据据)10,11,16, 24-30鳞癌鳞癌EGFR ARMS检测检测(2B类证据类证据)13相关参考文献请见备注处相关参考文献请见备注处主要内容主要内容影像和分期诊断影像和分期诊断病理学诊断病理学诊断 分子分型分子分型基于病理类型、分期和分子分型的综合治基于病理类型、分期和分子分型的综合治疗疗 NSCLC的治疗的治疗 小细胞肺癌的治疗小细胞肺癌的治疗随访随访1. IA、IB期原发性期原发性NSCLC的治疗的治疗 总体推荐总体推荐相

19、关参考文献请见备注处相关参考文献请见备注处分层分层基本策略基本策略可选策略可选策略适宜手术患者适宜手术患者解剖性肺解剖性肺叶叶切切除除+肺肺门门纵隔淋巴纵隔淋巴 结清扫术结清扫术(2A类证据类证据)1-5微创技术下的解剖性肺叶切除微创技术下的解剖性肺叶切除+肺门纵肺门纵 隔淋巴结清扫术隔淋巴结清扫术(2A类证据类证据)1-3。 参与参与手术比较立体定向放射治疗的临手术比较立体定向放射治疗的临 床试床试验验(3类证据类证据)6-10。不适宜手术患者不适宜手术患者立体定向放射治疗立体定向放射治疗(SBRT/SABR) (2A类证据类证据) 7-14采用各种先进放疗技术采用各种先进放疗技术c实施立体

20、定向实施立体定向 放疗放疗(2A类证据类证据)7-141. IA、IB期原发性期原发性NSCLC的治疗的治疗 肺癌外科手肺癌外科手术标术标准准：肺癌手：肺癌手术术应做应做到到完全完全性性切除切除相关参考文献请见备注处相关参考文献请见备注处肺癌外科手术标准肺癌外科手术标准5完全性切除完全性切除不完全性切除不完全性切除不确定切除不确定切除1. 切缘阴性：包括支气管、切缘阴性：包括支气管、 动动脉脉、静静脉脉、支支气气管管周周围围、 肿瘤附近组织肿瘤附近组织2. 淋巴结淋巴结:至少至少6组，其中肺组，其中肺 内内3组；纵隔组；纵隔3组组(必须包括必须包括 7区区)3. 切除的最高淋巴结：镜下切除的最

21、高淋巴结：镜下阴性阴性4. 淋巴结无结外侵犯淋巴结无结外侵犯1.切缘肿瘤残留切缘肿瘤残留2.胸腔积液或心包积液癌胸腔积液或心包积液癌 细胞阳性细胞阳性3.淋巴结结外侵犯淋巴结结外侵犯4.淋巴结阳性但不能切除淋巴结阳性但不能切除切缘镜下阴性，但出现下列情况切缘镜下阴性，但出现下列情况 之一者：之一者： 1.淋巴结清扫未达要求淋巴结清扫未达要求2.切除的最高纵隔淋巴结阳性切除的最高纵隔淋巴结阳性3.支气管切缘为原位癌支气管切缘为原位癌4.胸腔冲洗液细胞学阳性胸腔冲洗液细胞学阳性 IA期非小细胞不建议辅助化疗，期非小细胞不建议辅助化疗，IB期非小细胞肺癌期非小细胞肺癌(包括有高危因素的肺癌包括有高危

22、因素的肺癌)，由于缺乏高级别证据的支持，一般不推荐辅，由于缺乏高级别证据的支持，一般不推荐辅 助化疗助化疗(证据级别证据级别 2A)1,2,15,16 先进放疗技术包括先进放疗技术包括1,7-14：4D-CT和和/或或PET-CT 定位系统定位系统, VMAT(容积旋转调强放射治疗技术容积旋转调强放射治疗技术), IGRT(影像引导放射治疗影像引导放射治疗),呼吸运动控制呼吸运动控制, 质子治疗等质子治疗等 不完全切除患者：二次手术不完全切除患者：二次手术化疗化疗(证据级别证据级别 2A)1,2或术后三维适形放疗或术后三维适形放疗化疗化疗Ib期期(证据级别证据级别 2A), Ia期期(证据级别

23、证据级别 2B)1,22.IIA、IIB期原发期原发性性NSCLC的治疗的治疗 总体推荐总体推荐分层分层基本策略基本策略可选策略可选策略适宜手术患者适宜手术患者解剖性肺切除解剖性肺切除(肺叶肺叶/全肺全肺)a+肺门肺门纵隔淋巴结清扫纵隔淋巴结清扫+含铂双药方案含铂双药方案 辅助化疗辅助化疗b (1类证据类证据)1,2,4,17,18微创技术下的解剖性肺切除微创技术下的解剖性肺切除+肺门肺门 纵纵隔淋巴结清扫术隔淋巴结清扫术+含铂双药方案含铂双药方案 辅助辅助化疗化疗 (2A类证据类证据)不适宜手术患者不适宜手术患者放射治疗放射治疗(2A类证据类证据)1,2,19-22放疗后放疗后含含铂双铂双药

24、药方案化方案化疗疗(2A类类证证据；据； 如无淋巴结转移如无淋巴结转移-2B类证据类证据) 1,2,19-22 同期化放疗同期化放疗(三维适形放疗三维适形放疗/适形调适形调 强强放疗放疗+ 化疗化疗)(EP方案或方案或PP方案方案 (非鳞非鳞癌癌) (2A类证据类证据)19-22 可选辅助化疗方案包括：长春瑞滨可选辅助化疗方案包括：长春瑞滨/紫杉醇紫杉醇/多西他赛多西他赛/培美曲塞培美曲塞(非鳞癌非鳞癌)/吉西他滨吉西他滨+顺铂顺铂/卡铂卡铂(2A类证据类证据)22-25 不完全切除患者，行二次手术不完全切除患者，行二次手术+含铂双药方案化疗含铂双药方案化疗(2A类证据类证据)1-3或术后放疗

25、或术后放疗+含铂双药方案化疗含铂双药方案化疗(2A类证据类证据)1-33. 可手术可手术IIIA期原发性肺癌的治疗期原发性肺癌的治疗IIIA期定义与分层期定义与分层分期分期经经PET/CT、EBUS或纵隔镜进行淋巴结分期或纵隔镜进行淋巴结分期 根据根据AJCC第第7版，版，IIIA期期包括：包括：T3N1、T4N0-1和和T1-3N2分层分层在治疗前完整分期检查的基础上，根据治疗前初评是否可行完全性在治疗前完整分期检查的基础上，根据治疗前初评是否可行完全性 切切除，可将除，可将IIIA期期NSCLC分为如下三组：分为如下三组：(A)可完全性手术切除，即可完全性手术切除，即R0切除；切除； (B

26、)可能完全性手术切除；和可能完全性手术切除；和 (C)无法完全性切除。无法完全性切除。根据术后病理根据术后病理N分期，可将病人分为分期，可将病人分为pN0-1和和pN2两个亚组两个亚组3. 可手术可手术IIIA期原发性肺癌的治疗期原发性肺癌的治疗总体推荐：临床总体推荐：临床IIIA期期NSCLC (经经PET/CT、EBUS或纵隔镜进行淋巴结分或纵隔镜进行淋巴结分期期)分层分层基本策略基本策略可选策略可选策略T3-4N1、或、或T4N0非肺上沟瘤非肺上沟瘤 (侵侵犯胸壁、主支气管或纵隔犯胸壁、主支气管或纵隔)手术手术(2A类证据类证据)+辅助化疗辅助化疗(1类证据类证据)1-3根治性放化疗根治

27、性放化疗(2A类证据类证据)4-12诱导治疗诱导治疗#13-17+手术手术(2B类证据类证据)T3-4N1肺上沟瘤肺上沟瘤新辅助放化疗新辅助放化疗+手术手术(2A类证据类证据)18-20根治性放化疗根治性放化疗4-12同一肺叶内同一肺叶内T3或不同肺叶内或不同肺叶内T4手术手术(2A类证据类证据)+辅助化疗辅助化疗 (1类证据类证据)21,22临床临床N2 单站纵隔淋巴结非巨块单站纵隔淋巴结非巨块型型转转移、移、 预期可完全切除预期可完全切除手术切除手术切除(2A类证据类证据)+辅助化疗辅助化疗(1类证据类证据)1-3术后放疗术后放疗*(2B类证据类证据)23-29根治性同步放化疗根治性同步放

28、化疗4-12(1类证据类证据)诱导治疗诱导治疗#13-17+手术手术辅助化疗辅助化疗术后放疗术后放疗*(2B类证据类证据)23-29临床临床N2 多站纵隔淋巴结转移、多站纵隔淋巴结转移、预期预期 可能完全切除可能完全切除根治性同步放化疗根治性同步放化疗 4-12(1类证据类证据)诱导治疗诱导治疗#13-17+手术手术辅助化疗辅助化疗术后放疗术后放疗* (2B类证据类证据)23-29临床临床N2 预期无法行根治性切除预期无法行根治性切除根治性同步放化疗根治性同步放化疗4-12(1类证据类证据)新辅助治疗模式包括：单纯化疗、序贯化放疗、同步放化疗、化疗后同步放化疗等，最佳模式尚未确定新辅助治疗模式

29、包括：单纯化疗、序贯化放疗、同步放化疗、化疗后同步放化疗等，最佳模式尚未确定13-17。*术后病理术后病理N2可以考虑术后放疗可以考虑术后放疗(2B类证据类证据)或加入术后放疗随机分组研究或加入术后放疗随机分组研究23-29。相关参考文献请见备注处相关参考文献请见备注处UPDATE3. 可手术可手术IIIA期原发性肺癌的治疗期原发性肺癌的治疗 新辅新辅助治疗助治疗+手术手术 vs. 传统根治性放化疗传统根治性放化疗5. Thomas M, et al. Lancet Oncol. 2008 Jul;9(7):636-48.对于部分对于部分IIIA/N2期期NSCLC(NSCLC)，已有多项探讨

30、各种新辅助治疗联合手术模式对，已有多项探讨各种新辅助治疗联合手术模式对比比 传统根治性放化疗的随机对照研究传统根治性放化疗的随机对照研究除了除了INT0139研究显示手术组有研究显示手术组有PFS优势，亚组分析显示新辅助同步放化疗后接受肺叶切除的病人可能具有一定优势，亚组分析显示新辅助同步放化疗后接受肺叶切除的病人可能具有一定的的OS(33.6月月 vs. 21.7月，月，p = 0.002)优势外，其他研究皆未能显示出研究组和对照组在生存方面的优势优势外，其他研究皆未能显示出研究组和对照组在生存方面的优势研究研究n研究设计研究设计PFSOSEORTC089411579手术切除手术切除 vs.

31、 放射治疗放射治疗9.0月月vs.11.3月月 p = 0.60516.4月月vs.17.5月月 p = 0.596INT 01392429手术手术 vs. 根治性放疗根治性放疗12.8月月vs.10.5月月 p 0.01723.6月月vs.22.2月月 p = 0.24SAKK3232诱导序贯放化疗诱导序贯放化疗 vs. 诱导化疗诱导化疗12.8月月vs.11.6月月p = 0.6737.1月月vs.26.2月月ESPATUE4246放疗加量放疗加量 vs. 手术手术35%vs.32%(5年年) P0.7540%vs44%(5年年) P0.34GLCCG5558新辅助化疗新辅助化疗+手术手术

32、+放疗放疗vs. 新辅助新辅助化疗化疗+同步放化同步放化疗疗+手术手术9.5月月vs.10.0月月 p = 0.8715.7月月vs.17.6月月 p = 0.971. van Meerbeeck JP, et al. J Natl Cancer Inst. 2007 Mar 21;99(6):442-50. 2. Albain KS, et al. Lancet. 2009 Aug 1;374(9687):379-86. 3. Pless M, et al. Lancet. 2015 Sep 12;386(9998):1049-56. 4. Eberhardt WE, et al. J Cl

33、in Oncol. 2015 Dec 10;33(35):4194-201.3. 可手术可手术IIIA期原发性肺癌的治疗期原发性肺癌的治疗 病病理理N2期期NSCLC的的术后术后放放疗疗：PORT5. Wisnivesky JP, et al. Cancer. 2012 Sep 15;118(18):4478-85.迄今为止，已有多项多中心大样本回顾性研究评估了迄今为止，已有多项多中心大样本回顾性研究评估了3DCRT/IMRT技术条件下技术条件下III-N2 NSCLC术后放射治疗术后放射治疗(PORT)的价值的价值研究研究n方案方案OS死亡风险死亡风险多因素分析多因素分析Corso, et

34、al16979PORT组组vs.对照组对照组34.1%vs.27.8%(5年年) P0.001HR=0.96 P=0.337Urban, et al24773PORTHR=0.9P=0.026Mikell,et al32115PORTvs.无无PORT42vs.38月月 p = 0.04839.8%vs.34.7%(5年年)HR=0.91 P=0.071HR=0.87 p=0.026Robinson, et al44483PORTvs.无无PORT45.2月月 vs 40.7月月39.3% vs 34.8%(5年年) p=0.014HR=0.888p=0.029Wisnivesky, et a

35、l5 (老年患者老年患者)1307PORT组组vs.对照组对照组HR=1.11 p=0.301. Corso CD, et al. J Thorac Oncol. 2015 Jan;10(1):148-55. 2. Urban D, et al. J Thorac Oncol. 2013 Jul;8(7):940-6.3. Mikell JL, et al. J Thorac Oncol. 2015 Mar;10(3):462-71. 4. Robinson CG, et al. J Clin Oncol. 2015 Mar 10;33(8):870-6.3. 可手术可手术IIIA期原发性肺癌

36、的治疗期原发性肺癌的治疗 病理病理N2期期NSCLC的的术后术后放放疗疗：3DCRT/IMRT2. Le Pchoux C, et al. J Clin Oncol. 2007 Mar 1;25(7):e10-1.研究研究n方案方案疗效疗效研究后续研究后续CALGB 9734137(预期入组预期入组480例患者例患者)术后接受术后接受2-4周期周期PC方案方案 辅辅助化疗助化疗(3DCRT技术技术)后后 PORT组组vs.观察组观察组1年年OS:74% vs 72%PFS:33.7月月vs.16.8月月因入组缓慢而失败因入组缓慢而失败Lung ART2预计样本量预计样本量 为为700例例 预期

37、到预期到2017年年 完成入完成入组组三维适形放疗技术三维适形放疗技术目前为止尚未看到目前为止尚未看到 该研究的后继报道该研究的后继报道中国医学科学院中国医学科学院 肿瘤医院肿瘤医院 放疗科放疗科研究预计研究预计 入组入组500例，例， 目前目前已经完成已经完成 近近300例例后进行后进行4个周期的含铂个周期的含铂方方案化案化疗疗， 辅助化疗结束后进辅助化疗结束后进行全面复查行全面复查 未出现肿瘤复发者未出现肿瘤复发者 随即进入随即进入PORT组和组和观察组观察组1. Perry MC, et al. Clin Lung Cancer. 2007 Jan;8(4):268-72.4.不可手不可

38、手术术IIIA、IIIB期原发性肺癌的治期原发性肺癌的治疗疗 不可手术不可手术IIIA、IIIB期的定义期的定义不可切除不可切除IIIA期、期、IIIB期期主要主要指指有如有如下下影像影像或或淋巴淋巴结结病理病理性性证据：证据：1同侧纵隔淋巴结多枚转移成巨大肿块或多站转移同侧纵隔淋巴结多枚转移成巨大肿块或多站转移(IIIA：T1-3N2或或IIIB：T4N2)2对侧肺门、纵隔淋巴结，或同、对侧斜角肌或锁骨上淋巴结转移对侧肺门、纵隔淋巴结，或同、对侧斜角肌或锁骨上淋巴结转移(IIIB：T1-4N3)3病灶侵犯心脏、主动脉、和食管病灶侵犯心脏、主动脉、和食管(IIIB：T4N0-1)4.不可手不可

39、手术术IIIA、IIIB期原发性肺癌的治期原发性肺癌的治疗疗 总体推荐总体推荐分层分层基本策略基本策略可选策略可选策略PS=01多学科团队讨论多学科团队讨论 1.根治性同期放化疗根治性同期放化疗a(1类证类证据据)1,2 治疗方案：治疗方案： 放疗：三维适形调强放疗：三维适形调强/图像引导适形调强放疗；选择图像引导适形调强放疗；选择 性淋巴结区域性淋巴结区域(累及野累及野)放疗放疗(1类证据类证据)8-10 化疗：化疗：- 顺铂顺铂+足叶乙甙足叶乙甙(1类证据类证据) 顺铂顺铂+紫杉醇紫杉醇(1类证据类证据)- 顺铂顺铂+多西他赛多西他赛 (1类证据类证据)14- 顺铂或卡铂顺铂或卡铂+培美曲

40、塞培美曲塞(非鳞癌，非鳞癌，1类证据类证据)15,161.序贯化疗序贯化疗+放疗放疗(2A类证据类证据)11-13化疗：化疗：- 顺铂顺铂+紫杉醇紫杉醇 (1类证据类证据)- 顺铂顺铂+长春瑞滨长春瑞滨 (1类证据类证据)放疗：三维适形放疗放疗：三维适形放疗32. 多学科团队讨论评价诱导治疗后降期多学科团队讨论评价诱导治疗后降期 患者患者手术的可能性，如手术的可能性，如能能做到做到完完全性全性切切除除， 可考可考虑手术治疗虑手术治疗PS =2单纯放疗或单纯化疗单纯放疗或单纯化疗 放疗：三维适形放疗放疗：三维适形放疗3 化疗：化疗： 顺铂顺铂+紫杉醇紫杉醇(1类证据类证据) 顺铂顺铂+长春瑞滨长

41、春瑞滨(1类证据类证据)序贯化疗序贯化疗+放疗放疗11-13化疗：化疗： 顺铂顺铂+紫杉醇紫杉醇(I类证据类证据)顺铂或卡铂顺铂或卡铂+培美曲塞培美曲塞(非鳞癌，非鳞癌，1类证据类证据)15,16 放疗：放疗：三维适形调强三维适形调强/图像引导调强放疗；选择性淋图像引导调强放疗；选择性淋巴结区域巴结区域(累及野累及野)放疗放疗(1类证据类证据)8相关参考文献请见备注处相关参考文献请见备注处4.不可手不可手术术IIIA、IIIB期原发性肺癌的治期原发性肺癌的治疗疗 同期放化疗同期放化疗同期放化疗方案同期放化疗方案化疗化疗EP：顺铂：顺铂 50mg/m2,d1,8,29,36；足叶乙甙；足叶乙甙5

42、0mg/m2,d1-5,d29-30PC: 卡铂卡铂AUC 2，紫杉醇，紫杉醇45-50mg/m2，每周，每周AP: 顺铂顺铂75mg/m2, d1；培美曲塞；培美曲塞500mg/m2, d1. 每每3周重复周重复(非鳞癌非鳞癌)AC: 卡铂卡铂 AUC 5, d1；培美曲塞；培美曲塞500mg/m2, d1. 每每3周重复周重复(非鳞癌非鳞癌)放疗放疗60-66Gy/30-33次次/6-7周周5.IV期驱动基因阳性期驱动基因阳性NSCLC的治疗的治疗 EGFR突变患者一线治疗：突变患者一线治疗：总总体推体推荐荐分层分层基本策略基本策略可选策略可选策略一线治疗一线治疗a,b,cPS=0-3d一

43、代一代EGFR-TK* (1类证据类证据)1-7厄洛替尼、吉非替尼厄洛替尼、吉非替尼+化疗化疗 (交替交替或同步或同步)(PS=01) (2A类证据类证据)11含铂双药化疗或含铂双药化疗含铂双药化疗或含铂双药化疗+贝伐珠单抗贝伐珠单抗(非鳞癌非鳞癌) (2A类证类证据据)ea. 驱动基因阳性的鳞癌参照非鳞癌，本章节主要涉及多发转移患者，单发转移参考本指南其他相应章节。驱动基因阳性的鳞癌参照非鳞癌，本章节主要涉及多发转移患者，单发转移参考本指南其他相应章节。b. 确诊确诊EGFR突变前由于各种原因接受了化疗的患者，在确诊突变前由于各种原因接受了化疗的患者，在确诊EGFR突变后除推荐参考本指南选择

44、突变后除推荐参考本指南选择EGFR-TKI外，也可在外，也可在 疾病进展或不能耐受当前治疗后参考本指南一线治疗。疾病进展或不能耐受当前治疗后参考本指南一线治疗。c. 部分患者确诊晚期部分患者确诊晚期NSCLC后因为各种原因未能明确基因类型，一线接受化疗的患者进展后活检明确诊断为后因为各种原因未能明确基因类型，一线接受化疗的患者进展后活检明确诊断为EGFR突变，突变， 治疗参考本指南一线治疗。治疗参考本指南一线治疗。d. III期临床研究均入组为期临床研究均入组为PS2，EGFR-TKI在一线在一线EGFR突变且突变且PS=3分患者仅有分患者仅有 II期临床研究数据，具体请参考下述讨期临床研究数

45、据，具体请参考下述讨 论部分。论部分。e. 基于经济原因或患者个人意愿，可参考本指南无驱动基因、基于经济原因或患者个人意愿，可参考本指南无驱动基因、IV期期NSCLC治疗部分。治疗部分。*一代一代EGFR-TKI包括厄洛替尼、吉非替尼、埃克替尼。吉非替尼和埃克替尼已获一线适应症，厄洛替尼的一线中国注册包括厄洛替尼、吉非替尼、埃克替尼。吉非替尼和埃克替尼已获一线适应症，厄洛替尼的一线中国注册 研究已完成，等待审批。目前二代研究已完成，等待审批。目前二代EGFR-TKI阿法替尼已经被阿法替尼已经被FDA批准用于批准用于19外显子缺失或外显子缺失或21L858R EGFR突变的转移性突变的转移性 N

46、SCLC患者的一线治疗。患者的一线治疗。相关参考文献请见备注处相关参考文献请见备注处5.IV期驱动基因阳性期驱动基因阳性NSCLC的治疗的治疗 EGFR突变突变患者一线治疗：患者一线治疗：一一代代EGFR-TKI的的地地位位7. Wu YL, et al. Ann Oncol. 2015 Sep;26(9):1883-9.多个随机对照研究显示，厄洛替尼或吉非替尼对比化疗可显著改善患者的多个随机对照研究显示，厄洛替尼或吉非替尼对比化疗可显著改善患者的 PFS，且，且3级及以上不良反应显著低于化疗，奠定了厄洛替尼和吉非替尼级及以上不良反应显著低于化疗，奠定了厄洛替尼和吉非替尼在在 EGFR突变晚期

47、突变晚期NSCLC一线治疗的地位一线治疗的地位研究研究治疗治疗NPFSMok1吉非替尼吉非替尼 vs卡铂卡铂/紫杉醇紫杉醇1217进展或死亡风险比进展或死亡风险比 0.48; 95% CI,0.36 - 0.64; P0.001Han2吉非替尼吉非替尼 vs 顺铂顺铂/吉西他滨吉西他滨309中位中位(月月)：8.0 vs 6.3(P =0.086)Maemondo3吉非替尼吉非替尼 vs 卡铂卡铂/紫杉醇紫杉醇230中位中位(月月)：10.8 vs 5.4(P0.001)Mitsudomi4吉非替尼吉非替尼 vs 顺铂顺铂/多西他赛多西他赛172中位中位(月月)：9.2 vs 6.3(P0.0

48、001)EURTAC5厄洛替尼厄洛替尼 vs 铂为基础的化疗铂为基础的化疗174中位中位(月月)：9.7 vs 5.2(P0.0001)OPTIMAL6厄洛替尼厄洛替尼 vs 卡铂卡铂/吉西他滨吉西他滨165中位中位(月月)：13.1 vs 4.6(P0.0001)Wu7厄洛替尼厄洛替尼 vs 顺铂顺铂/吉西他滨吉西他滨317中位中位(月月)：11.0 vs 5.5 (P0.0001)1. Mok TS, et al. N Engl J Med. 2009 Sep 3;361(10):947-57. 2. Han JY, et al. J Clin Oncol. 2012 Apr 1;30(1

49、0):1122-8.3. Maemondo M, et al. N Engl J Med. 2010 Jun 24;362(25):2380-8. 4. Mitsudomi T, et al. Lancet Oncol. 2010 Feb;11(2):121-8.5. Rosell R, et al. Lancet Oncol. 2012 Mar;13(3):239-46. 6. Zhou C, et al. Lancet Oncol. 2011 Aug;12(8):735-42.5.IV期驱动基因阳性期驱动基因阳性NSCLC的治疗的治疗 EGFR突变患突变患者一线治疗：二代者一线治疗：二代E

50、GFR-TKI vs.化疗化疗LUX Lung31 、LUX Lung62研究显示二代研究显示二代EGFR-TKI阿法替尼相对化疗均显著提高阿法替尼相对化疗均显著提高 了了PFS(分别为分别为11.1月月vs.6.9月，月，P=0.001和和11.0vs.5.6月，月，P0.0001)LUX Lung3PFS (%)1.00.2003615182124912时间时间 (月月)阿法替尼阿法替尼顺铂顺铂/培美曲塞培美曲塞LUX Lung61008060402000369121518212427PFS (%)时间时间 (月月)PFS阿法替尼阿法替尼(n=230)顺铂顺铂/培美曲塞培

51、美曲塞(n=115)中位中位 (月月)11.146.90HR=0.58; 95%CI:0.43-0.78; P0.0012. Wu YL, et al. Lancet Oncol. 2014 Feb;15(2):213-22.PFS阿法替尼阿法替尼(n=242)顺铂顺铂/吉西他滨吉西他滨(n=122)中位中位 (月月)11.05.6HR=0.28; 95%CI:0.43-0.78; P0.00011. Sequist LV, et al1. J Clin Oncol. 2013 Sep 20;31(27):3327-34.5.IV期驱动基因阳性期驱动基因阳性NSCLC的治疗的治疗 EGFR突变

52、患突变患者一线治疗：二代者一线治疗：二代EGFR-TKI vs.一代一代阿法替尼较吉非替尼延长中位阿法替尼较吉非替尼延长中位PFS 0.1月月 (11.0月月vs. 10.9月，月，P=0.0165)， 差异具统计学意义差异具统计学意义1.00.20036P=0.0184P=0.017627%18%8%91215182124273033363942时间时间 (月月)15%PFSPark K, et al. Lancet Oncol. 2016 May;17(5):577-89.阿法替尼阿法替尼(n=160)吉非替尼吉非替尼(n=159)中位中位PFS (月月)11.010.9

53、HR (95%CI)0.73 (0.57-0.95)P值值0.01655.IV期驱动基因阳性期驱动基因阳性NSCLC的治疗的治疗 EGFR突突变患者一线治疗变患者一线治疗：TKI基基础上础上联联合化疗合化疗EGFR突变患者中化疗联合交替厄洛替尼治疗组中位突变患者中化疗联合交替厄洛替尼治疗组中位PFS和和OS均显著优于均显著优于单单 纯化疗纯化疗(中位中位PFS：16.8月月vs.6.9月，月，P0.001；中位；中位OS：31.4月月vs.20.6， P=0.0092)11联合治疗组的中位联合治疗组的中位PFS和和OS也较单药也较单药EGFR-TKI历史数据有提高历史数据有提高PFS (%)0

54、 2 4 6 8 101214 16 1820222426 28303234 3638时间时间 (月月)100100厄洛替尼厄洛替尼 (n=49)80安慰剂安慰剂 (n=48)8060604040202000OS (%)厄洛替尼厄洛替尼 (n=49)安慰剂安慰剂 (n=48)0 2 4 6 8 101214 16 1820222426 28303234 3638时间时间 (月月)Wu YL, et al. Lancet Oncol. 2013 Jul;14(8):777-86.5.IV期驱动基因阳性期驱动基因阳性NSCLC的治疗的治疗 EGFR突变患者突变患者一线治疗：一线治疗：TKI基础上联

55、基础上联合合贝伐贝伐珠珠单抗单抗EGFR突变的突变的 非鳞非鳞NSCLC患者患者厄洛替尼厄洛替尼150mg，每，每日日一次；一次； 贝伐珠单抗贝伐珠单抗15mg/kg， d1,21天为一周期天为一周期主要终点：主要终点：PFS 次要终次要终点：点：ORR、DCR、 OS、缓解持续时间缓解持续时间随机随机1:1/ct2/show/NCT02759614?term=CTONG+1509&rank=1贝伐珠单抗联合厄洛替尼对比单药厄洛替尼治疗伴贝伐珠单抗联合厄洛替尼对比单药厄洛替尼治疗伴有有EGFR突变的晚期非突变的晚期非鳞鳞NSCLC的的II

56、I期随机对照研究期随机对照研究CTONG1509正在进行中正在进行中试验设计试验设计厄洛替尼厄洛替尼 150mg，每日一次，每日一次5.IV期驱动基因阳期驱动基因阳性性NSCLC的的治疗治疗 EGFR突变患者：耐药后治疗推荐突变患者：耐药后治疗推荐分层分层基本策略基本策略可选策略可选策略耐药后耐药后 治治疗疗f, 12PS=02d局部进展：局部进展：推荐继续推荐继续EGFR-TKI治疗治疗+局部治疗局部治疗(2A类证据类证据)13-18活检评估活检评估耐药基因耐药基因26-28根据基因检测根据基因检测 结果入组临床结果入组临床 研究研究缓慢进展：缓慢进展：推荐继续推荐继续EGFR-TKI治疗治

57、疗(2A类证据类证据)19-21快速进展：快速进展： 推荐含铂双药化疗推荐含铂双药化疗(2A类证类证据据)47f：临床进展模式评估标准参考具体如下：临床进展模式评估标准参考具体如下： 局部进展型：疾病控制局部进展型：疾病控制3月、颅外孤立进展或颅内进展、症状评分月、颅外孤立进展或颅内进展、症状评分1； 缓慢进展型：疾病控制缓慢进展型：疾病控制 6月、与以前相比，肿瘤负荷轻微增加、症状评分月、与以前相比，肿瘤负荷轻微增加、症状评分1； 快速进展型：疾病控制快速进展型：疾病控制 3月、与以前相比，肿瘤负荷快速增加、症状评分月、与以前相比，肿瘤负荷快速增加、症状评分2； 临床症状评分基于：临床症状评

58、分基于：5项与肺癌相关的项与肺癌相关的临床表现临床表现(咳嗽、咳血、胸痛、发热和呼吸困难咳嗽、咳血、胸痛、发热和呼吸困难)；1项转移灶相关的临床表现项转移灶相关的临床表现(如骨如骨 转移疼痛转移疼痛)组成；无症状为组成；无症状为0分，稳定分，稳定为为1分，任一症状恶化或新发均为分，任一症状恶化或新发均为2分分d：III期临床研究均入组为期临床研究均入组为PS2，EGFR-TKI在一线在一线EGFR突变且突变且PS=3分患者仅有分患者仅有 II期临床研究数据，具体请参考下述讨期临床研究数据，具体请参考下述讨 论部分论部分相关参考文献请见备注处相关参考文献请见备注处5.IV期驱动基因阳性期驱动基因

59、阳性NSCLC的治疗的治疗 突变患者耐药后单个突变患者耐药后单个或少量局部进或少量局部进展展：局：局部部治治疗疗+继继续续TKI5. Hong SH, et al. Lung Cancer 2013; 80(Suppl 1):S35. 6. Parra HJS, et al. J Thorac Oncol 2011; 6(6 Suppl 2):S1254.多个回顾性分析显多个回顾性分析显示示EGFR突变患者单个或少量局部进展后，继突变患者单个或少量局部进展后，继续续EGFR-TKI 治疗联合局部治疗可继续延长治疗联合局部治疗可继续延长PFS或或TTP时间时间 1-6研究研究EGFR-TKI治疗

60、后治疗后进展部位进展部位治疗治疗PFS/TTPWeickhardt 20121 (n=65)CNS寡转移或局限性进展寡转移或局限性进展继续厄洛替尼继续厄洛替尼+LAT局部消融治疗局部消融治疗13.8月月(厄洛替尼厄洛替尼)Conforti F 20132 (n=12)单病灶进展单病灶进展继续继续EGFR-TKI+局部放疗局部放疗10.9月月Shukuya 20113 (n=17) 单个单个CNS进展进展继续继续EGFR-TKI+ WBRT/SRT80天天(PFS)171天天(颅外颅外PFS)Yu 20134 (n=18)非非CNS的局部进展的局部进展局部治疗局部治疗(手术、射频手术、射频消融消融 或放