肉毒毒素的康复临床应用

1、肉毒毒素的康复临床应用 肉毒素注射技术肉毒素注射技术 肌骨超声诊断技术肌骨超声诊断技术 肌电图诊断技术（针肌电、表面肌电）肌电图诊断技术（针肌电、表面肌电） 肉毒毒素概述肉毒毒素概述 肉毒毒素的康复临床应用肉毒毒素的康复临床应用 肉毒毒素的规范化注射治疗肉毒毒素的规范化注射治疗 思考与总结思考与总结 肉毒毒素是肉毒杆菌在生长繁殖过程中产生的一肉毒毒素是肉毒杆菌在生长繁殖过程中产生的一种细菌外毒素种细菌外毒素 结构结构( (二硫键连接二硫键连接, ,双链双链) ) 重链重链(H(H链链) )：具有胆碱能特异性，与靶位受体结合，能：具有胆碱能特异性，与靶位受体结合，能促进轻链促进轻链(L(L链链)

2、 )运转，通过核内体膜运转，通过核内体膜 轻链轻链(L(L链链) )：毒素的活性部分，以锌肽链内切酶实施毒：毒素的活性部分，以锌肽链内切酶实施毒效效 不同的菌株产生不同亚型的神经毒素不同的菌株产生不同亚型的神经毒素 分为分为 A A、B B、C C、D D、E E、F F、G G等等7 7个抗原型个抗原型, , 其中其中A A型毒型毒力最强，是导致肉毒中毒力最强，是导致肉毒中毒(Botulism)(Botulism)的原因的原因与与BoNTA BoNTA 受体结合受体结合 Zn2+-Zn2+-依赖蛋白酶依赖蛋白酶（裂解（裂解 SNAP-25SNAP-25）50 kD50 kD100 kD100

3、 kD轻链轻链重链重链S SS S150 KD150 KD神经毒素的结构神经毒素的结构采用的蛋白质结构图解，经允许摘自：Lacy et al. Nat Struct Biol. 1998;5:898-902. Brunger and Rummel, Toxicon 2009; 54（5）:550-60神经神经- -肌肉的通信被暂时性阻断肌肉的通信被暂时性阻断A A） 结合：结合至运动或交感神经的结合：结合至运动或交感神经的“受体受体”部位，部位， B B） 内吞：进入神经末端后内吞：进入神经末端后 BOTOX BOTOX 的酶成分活化；的酶成分活化；C C） 阻断：裂解阻断：裂解SNAP-25

4、SNAP-25蛋白，阻止蛋白，阻止SNARESNARE蛋白合成，蛋白合成，抑制乙抑制乙酰胆碱的释放。酰胆碱的释放。对神经肌肉接头的作用对神经肌肉接头的作用躯体运动神经元躯体运动神经元 -梭外肌梭外肌- -收缩减少收缩减少 梭内肌梭内肌- -传入信号减传入信号减弱弱 对副交感神经元的作用对副交感神经元的作用内脏运动内脏运动神神经经元元内脏平滑肌收缩减少内脏平滑肌收缩减少腺体分泌减少腺体分泌减少对感觉神经的止痛效果对感觉神经的止痛效果痛觉感受器痛觉感受器肉肉毒毒毒毒素阻素阻滞滞位点位点 肉毒毒素概述肉毒毒素概述 肉毒毒素的临床应用肉毒毒素的临床应用 肉毒毒素的规范化注射治疗肉毒毒素的规范化注射治疗

5、 思考与总结思考与总结 颈痛颈痛 腰痛腰痛 神经性疼痛神经性疼痛 骨关节炎骨关节炎 脑卒中后肩痛脑卒中后肩痛 放疗后颈痛放疗后颈痛 肿瘤手术后疼痛肿瘤手术后疼痛 癌性疼痛癌性疼痛 肠道功能障碍相关疼痛肠道功能障碍相关疼痛 骨盆疼痛骨盆疼痛 直腿抬高试验：在直腿抬高试验：在6060以前出以前出现疼痛为阳性，因为梨状肌被现疼痛为阳性，因为梨状肌被拉长至紧张状态，使损伤的梨拉长至紧张状态，使损伤的梨状肌对坐骨神经的压迫刺激更状肌对坐骨神经的压迫刺激更加严重，疼痛明显，但超过加严重，疼痛明显，但超过6060以后，梨状肌不再被继续以后，梨状肌不再被继续拉长，疼痛反而减轻。拉长，疼痛反而减轻。 梨状肌紧张

6、试验：患者仰卧位梨状肌紧张试验：患者仰卧位于检查床上，将患肢伸直，做于检查床上，将患肢伸直，做内收内旋动作，如坐骨神经有内收内旋动作，如坐骨神经有放射性疼痛，再迅速将患肢外放射性疼痛，再迅速将患肢外展外旋，疼痛随即缓解，即为展外旋，疼痛随即缓解，即为阳性阳性 通过降低肌肉张力起到镇痛作用通过降低肌肉张力起到镇痛作用 带状疱疹后神经痛带状疱疹后神经痛 神经根性疼痛神经根性疼痛 局部疼痛局部疼痛 脊髓损伤后疼痛脊髓损伤后疼痛 臂丛神经损伤后疼痛臂丛神经损伤后疼痛BTX-ABTX-A尿道外括约肌注射术的适应症：尿道外括约肌注射术的适应症：成人保守治疗无效的逼尿肌成人保守治疗无效的逼尿肌- -尿道外括

7、尿道外括约肌协同失调（约肌协同失调（DESDDESD）治疗。）治疗。BTX-ABTX-A尿道内括约肌或膀胱颈注射术的尿道内括约肌或膀胱颈注射术的适应症：成人保守治疗无效的逼尿肌无适应症：成人保守治疗无效的逼尿肌无反射、逼尿肌收缩力减弱、尿道内括约反射、逼尿肌收缩力减弱、尿道内括约肌（膀胱颈）松弛障碍或痉挛、逼尿肌肌（膀胱颈）松弛障碍或痉挛、逼尿肌- -膀胱颈协同失调等治疗。膀胱颈协同失调等治疗。 肉毒毒素概述肉毒毒素概述 肉毒毒素的康复临床应用肉毒毒素的康复临床应用 肉毒毒素的规范化注射治疗肉毒毒素的规范化注射治疗 思考与总结思考与总结 明确注射目标明确注射目标 确定注射部位确定注射部位 选择

8、注射方式选择注射方式 选择注射药物选择注射药物 排除其他禁忌症排除其他禁忌症 签署知情同意书签署知情同意书 运动学分析运动学分析 靶肌肉的确定靶肌肉的确定脑外伤脑外伤脑瘫脑瘫l 动态畸形动态畸形肌肉痉挛所致的关节运动障碍肌肉痉挛所致的关节运动障碍l 静态畸形静态畸形-肌肉萎缩、肌腱、关节挛缩、骨化肌炎等导致的肌肉萎缩、肌腱、关节挛缩、骨化肌炎等导致的骨关节畸形骨关节畸形l 诊断性利多卡因注射（诊断性利多卡因注射（1-2ml/1-2ml/注射点，注射点，10ml10ml） 徒手定位技术徒手定位技术 电刺激定位技术电刺激定位技术 肌电图引导定位技术肌电图引导定位技术 超声引导定位技术超声引导定位技

9、术方法方法优点优点缺点缺点适用对象适用对象电刺激电刺激l体表体表l体内体内比较准确找到靶比较准确找到靶肌肉运动点，使肌肉运动点，使注射接近神经肌注射接近神经肌肉接头处肉接头处刺激反应因人、因刺刺激反应因人、因刺激强度而异激强度而异l适合随意运动适合随意运动少，严重痉挛病少，严重痉挛病人人l孤立的肌群或孤立的肌群或肌束，如手、前肌束，如手、前臂肌肉臂肌肉肌电图肌电图u通过运动单位通过运动单位电位数判断肌肉电位数判断肌肉痉挛程度，确定痉挛程度，确定累及的肌肉及分累及的肌肉及分布范围布范围u准确找到神经准确找到神经肌肉结合点肌肉结合点u有一定创伤，对不有一定创伤，对不配合人群配合人群( (儿童儿童)

10、, ), 肌肌电定位与肉毒毒素注电定位与肉毒毒素注射点一致性不高射点一致性不高u专业操作技术要求专业操作技术要求高，难以普及高，难以普及深层小肌肉，如深层小肌肉，如痉挛性斜颈，面痉挛性斜颈，面肌痉挛等肌痉挛等 不同定位注射方法比较不同定位注射方法比较方法方法优点优点缺点缺点适用对象适用对象徒手定位徒手定位l触摸触摸l牵拉牵拉经济、便捷，减少经济、便捷，减少患者的痛苦患者的痛苦深层、小肌肉无法深层、小肌肉无法触及触及四肢、表浅大肌群四肢、表浅大肌群如肱二头肌、内收如肱二头肌、内收肌，面肌等肌，面肌等超声波超声波u肌肉、腺体及其肌肉、腺体及其神经、血管均能很神经、血管均能很好的识别；好的识别；u定

11、位十分准确，定位十分准确，能有效地避免误注能有效地避免误注成本较高（含设备成本较高（含设备及专业技术培训）及专业技术培训）u腺体（唾液腺、腺体（唾液腺、腮腺、舌下腺），腮腺、舌下腺），减少流涎减少流涎u不同部位的肌肉不同部位的肌肉 保妥适保妥适J. Francis Poster #51, Toxins 2005J. Francis Poster #51, Toxins 2005ToxinsToxinsED50 ED50 SEM SEM (U/kg)(U/kg)保妥适保妥适X X (n=6)(n=6)3.4 3.4 0.3 0.3兰州兰州BTX-A BTX-A (n=6)(n=6)5.7 5.7

12、 0.3 0.3DysportDysport (n=3)(n=3)16.2 16.2 1.1 1.1MyoblocMyobloc (n=5)(n=5)23.4 23.4 1.4 1.4平均平均DAS (DAS (小鼠后趾外展肌评分方法测试去神经化程度小鼠后趾外展肌评分方法测试去神经化程度) )峰值效应曲线峰值效应曲线不同肉毒毒素的效力比较不同肉毒毒素的效力比较效力最强效力最强* *p 0.05 one-way ANOVA and post hoc p 0.05 one-way ANOVA and post hoc Tukey t-testTukey t-test* *注意：注意： 非线性关系非

13、线性关系 衡力衡力分子量范围：分子量范围：300300，500500，900KD900KD不等不等 分子量越大越不易引起弥散分子量越大越不易引起弥散禁忌证：禁忌证： 神经肌肉接头传递障碍性疾病（如重症肌无力）神经肌肉接头传递障碍性疾病（如重症肌无力） 妊娠及哺乳期妊娠及哺乳期 发热期发热期 正使用氨基类抗生素正使用氨基类抗生素 有肉毒毒素过敏史有肉毒毒素过敏史 肢体软瘫肢体软瘫 血液系统疾病血液系统疾病不建议使用肉毒毒素的状况：不建议使用肉毒毒素的状况： 注射肌群挛缩严重者注射肌群挛缩严重者 合并使用抗凝药物的痉挛患者进行深部肌肉注射时合并使用抗凝药物的痉挛患者进行深部肌肉注射时 非常的重要，

14、必须签署非常的重要，必须签署 患者的期望值患者的期望值 注射医生的自我保护注射医生的自我保护 观察观察 注意事项注意事项 观察（观察（1 1周起效）周起效） 避免短期内追加注射避免短期内追加注射 药物时效（药物时效（3 3个月）个月） 运动治疗运动治疗牵伸注射肌肉牵伸注射肌肉, , 辅以辅以PTPT和和OTOTl 关节被动运动和牵伸技术关节被动运动和牵伸技术l 治疗性的主动运动训练治疗性的主动运动训练l ADLADL训练训练l 电刺激电刺激l 中药熏蒸中药熏蒸l 按摩、针灸等按摩、针灸等 系列石膏托、系列石膏托、 夹板、支具固定夹板、支具固定肢体的功能性活动肢体的功能性活动增强痉挛拮抗肌的控制增强痉挛拮抗肌的控制教育患者和家属教育患者和家属重新评定功能和目标重新评定功能和目标下下肢肢外外展展支支具具手支具手支具 肉毒毒素概述肉毒毒素概述 肉毒毒素的康复临床应用肉毒毒素的康复临床应用 肉毒毒素的规范化注射治疗肉毒毒素的规范化注射治疗 思考与总结思考与总结 肉毒素注射治疗的时机把握肉毒素注射治疗的时机把握康复训练黄