PEEP对LT患者呼吸心血管功能的影响

1、小潮气量小潮气量+ +呼气末正压通气在肝呼气末正压通气在肝移植术中对移植术中对患者呼吸心血管功能的影响患者呼吸心血管功能的影响 0505级硕士级硕士 郑雪松郑雪松 导师导师 罗朝志罗朝志背景背景: : 小潮气量小潮气量+PEEP+PEEP对呼吸系统的影对呼吸系统的影响响在动物实验中，用低潮气量在动物实验中，用低潮气量+PEEP+PEEP的通气模的通气模式，可以减少血管外肺水（式，可以减少血管外肺水（EVLWEVLW），改善），改善呼吸功能并治疗肺水肿。呼吸功能并治疗肺水肿。 ICUICU住院患者用低潮气量住院患者用低潮气量+PEEP+PEEP的通气模式的通气模式进行呼吸支持治疗，可以改善呼吸功

2、能并进行呼吸支持治疗，可以改善呼吸功能并减少肺部并发症的发生。减少肺部并发症的发生。背景背景: : PEEPPEEP对血流动力学的影响对血流动力学的影响 PEEPPEEP影响静脉回流及心排血量。影响静脉回流及心排血量。 肝移植术后的患者应用肝移植术后的患者应用PEEPPEEP对血流动力学的对血流动力学的影响：影响：血压及心排血量：小于血压及心排血量：小于10cmH10cmH2 2O O的的PEEPPEEP对其影响不大。对其影响不大。门静脉血流：小于门静脉血流：小于10cmH10cmH2 2O O的的PEEPPEEP对门静脉血流影响不对门静脉血流影响不大。大。肾脏血流：小于肾脏血流：小于10cm

3、H10cmH2 2O O的的PEEPPEEP不影响肾脏对蚓哚绿的不影响肾脏对蚓哚绿的清除清除n肝移植患者术后容易出现肺部并发症，肝移植患者术后容易出现肺部并发症，有文献报道可高达有文献报道可高达75%75%。肺部并发症不仅。肺部并发症不仅是增加患者是增加患者ICUICU及住院时间，而且影响到及住院时间，而且影响到患者的预后，严重会造成患者死亡。患者的预后，严重会造成患者死亡。 肝移植手术与肺部并发症的关系肝移植手术与肺部并发症的关系n肝移植术中大量液体的置换，容易造成容肝移植术中大量液体的置换，容易造成容量管理不当。量管理不当。n移植肝再灌注造成的缺血再灌注损伤诱发移植肝再灌注造成的缺血再灌注

4、损伤诱发的肺炎性损伤的肺炎性损伤 。n大量的血液制品的输入所导致的类过敏介大量的血液制品的输入所导致的类过敏介质释放质释放 。肝移植手术中循环功能变化肝移植手术中循环功能变化n无肝期门静脉及下腔静脉阻断后静脉回无肝期门静脉及下腔静脉阻断后静脉回流的锐减。流的锐减。n新肝期开放后回心血量的骤增，心脏负新肝期开放后回心血量的骤增，心脏负荷增大。荷增大。n新肝期开放后大量的代谢产物进入循环，新肝期开放后大量的代谢产物进入循环，抑制心肌的收缩力。抑制心肌的收缩力。 在肝移植手术能不能安全应用在肝移植手术能不能安全应用PEEPPEEP？有？有没有明显改善呼吸功能的作用没有明显改善呼吸功能的作用? ?研究

5、目的：研究目的：n肝移植手术中低潮气量肝移植手术中低潮气量+PEEP+PEEP的通气模式的通气模式对患者呼吸循环功能的影响。对患者呼吸循环功能的影响。设计方案：设计方案：n选择随机对照方案选择随机对照方案n研究对象的来源：在华西医院接受肝移研究对象的来源：在华西医院接受肝移植的患者植的患者纳入标准纳入标准：n年龄年龄18-6518-65岁岁nChild-pugh B, CChild-pugh B, C级级排除标准：排除标准：n术中需要静脉术中需要静脉- -静脉转流（静脉转流（VVBVVB）或透析）或透析n穿剌部位感染穿剌部位感染n血管畸形血管畸形n接受主动脉球囊反搏治疗接受主动脉球囊反搏治疗n

6、心血管系统器质性病变。心血管系统器质性病变。 分组及处理：分组及处理：n4040例患者随机分为对照组（例患者随机分为对照组（N N组）和处理组）和处理组（组（P P组）组）nN N组：组：PEEP=0PEEP=0，VT=10ml/kgVT=10ml/kg，维持，维持P PETETCOCO2 235-40mmHg35-40mmHg。nP P组：组：PEEP=10cmHPEEP=10cmH2 2O O，VT=6ml/kgVT=6ml/kg，维持，维持P PETETCOCO2 235-40mmHg35-40mmHg。 研究方法及处理措施：研究方法及处理措施：n麻醉方法及维持：咪唑安定，丙泊酚，麻醉方

7、法及维持：咪唑安定，丙泊酚，芬太尼，维库溴铵诱导插管。异氟醚，芬太尼，维库溴铵诱导插管。异氟醚，芬太尼，维库溴铵维持麻醉。术中维持芬太尼，维库溴铵维持麻醉。术中维持吸入氧浓度（吸入氧浓度（FiOFiO2 2）40%-60% 40%-60% n麻醉监测：麻醉监测：ECGECG、脉搏氧饱和度、鼻咽温、脉搏氧饱和度、鼻咽温、有创桡动脉血压，中心静脉压（颈内或有创桡动脉血压，中心静脉压（颈内或锁骨下）。锁骨下）。n诱导后从右股动脉置入诱导后从右股动脉置入PICCOPICCO导管，监测导管，监测心排血量（心排血量（COCO）、心指数（）、心指数（CICI）、胸腔）、胸腔内血容积（内血容积（ITBVITB

8、V）、胸腔内血容积指数）、胸腔内血容积指数（ITBIITBI）、）、EVLWEVLW、血管外肺水指数、血管外肺水指数（EVLIEVLI）。）。 n术中液体的管理：晶体用乳酸林格氏液，术中液体的管理：晶体用乳酸林格氏液，胶体用菲克雪浓和白蛋白，维持尿量大胶体用菲克雪浓和白蛋白，维持尿量大于于0.5/ml/kg/h0.5/ml/kg/h，CICI，MAPMAP，CVPCVP在正常水在正常水平。平。n输注红细胞悬液或全血保持输注红细胞悬液或全血保持Hct24-30%Hct24-30%。n凝血功能的异常根据实验室检查做相应凝血功能的异常根据实验室检查做相应的纠正。的纠正。 观测指标和时点：n一般指标：

9、患者的年龄、性别、体重、一般指标：患者的年龄、性别、体重、Child- pughChild- pugh分值和终末期肝病模型分值和终末期肝病模型（MELDMELD）评分。）评分。n时点：时点： 麻醉诱导后麻醉诱导后 无肝前后无肝前后1010分钟分钟 新肝期前后新肝期前后1010分钟分钟 新肝期新肝期6060分钟分钟 新肝期新肝期120120分钟分钟 手术结束手术结束 n循环指标：循环指标：HRHR、MAPMAP、CVPCVP、ITBVITBV、ITBIITBI、COCO、CICI、EVLWEVLW、EVLI EVLI n呼吸指标：氧合指数呼吸指标：氧合指数（OIOI）、呼吸指数）、呼吸指数P P（A-aA-a）DODO2 2/P/Pa aO O2 2、肺内分流、肺内分流（Qs/QtQs/Qt）。）。 统计方法：统计方法：n所