人工气道管理

1、1 人工气道管理人工气道管理遵化市人民医院遵化市人民医院袁淑敏袁淑敏人工气道的概念人工气道的概念n指为保证气道通畅而在生理气道与空气指为保证气道通畅而在生理气道与空气或其他气源之间建立的有效链接。或其他气源之间建立的有效链接。 3人工气道管理范畴人工气道管理范畴n人工气道的建立人工气道的建立n人工气道的护人工气道的护理理n人工气道的撤离人工气道的撤离4人工气道的建立人工气道的建立l临时替代方式（即紧急人工气道建立、初临时替代方式（即紧急人工气道建立、初级人工气道级人工气道) )l长期人工气道（即有创人工气道、高级人长期人工气道（即有创人工气道、高级人工气道）工气道）5临时替代方式及工具临时替代

2、方式及工具徒手开放气道徒手开放气道n三种方法三种方法 ： 仰头举颏法仰头举颏法n 双手抬颌法双手抬颌法n 仰头抬颈法仰头抬颈法n要求：要求：1、3-5秒完成秒完成 n 2、头部后样的程度下颌角与耳垂、头部后样的程度下颌角与耳垂连线与地面垂直连线与地面垂直n 3、清除口腔内异物或呕吐物不、清除口腔内异物或呕吐物不可占用过多时间可占用过多时间7咽部气道咽部气道1口咽气道（口咽气道（OPA)n作用作用 防止舌后坠阻塞呼吸道；预防病人咬伤舌头防止舌后坠阻塞呼吸道；预防病人咬伤舌头n使用方法使用方法 n并发症并发症: 过大过大:气道阻塞气道阻塞,恶心恶心 过小过小:不能有效打开气道不能有效打开气道8咽部

3、气道咽部气道2鼻咽气道鼻咽气道 （NPA）n作用作用 保护上气道，以防止被松弛舌头所阻塞，适保护上气道，以防止被松弛舌头所阻塞，适用于清醒病人。用于清醒病人。n位置位置 n合并症合并症 呼吸道阻塞、鼻出血、感染、溃疡等，即插呼吸道阻塞、鼻出血、感染、溃疡等，即插管时可能会损伤到鼻粘膜。管时可能会损伤到鼻粘膜。9气管插管的临时替代方式气管插管的临时替代方式口咽通气道口咽通气道（Oropharyngeal airways)Oropharyngeal airways)鼻咽通气道鼻咽通气道(Nasopharyngeal airways)(Nasopharyngeal airways)10简易呼吸器通气

4、：未行气管插管简易呼吸器通气：未行气管插管n面罩紧贴患者面部面罩紧贴患者面部n潮气量潮气量10-15ml/Kgn送气时间不少于送气时间不少于2秒秒n按压按压/通气比例通气比例=30:2n氧流量氧流量10L/min n呼吸频率呼吸频率10-12次每分次每分11简易呼吸器通气：简易呼吸器通气：气管插管、喉罩、联合导气管气管插管、喉罩、联合导气管n潮气量潮气量10-15ml/Kgn通气频率通气频率10-12次次/分分n每每5-6秒通气秒通气1次，每次通气持续次，每次通气持续2秒秒n人工呼吸时人工呼吸时无须无须停止胸外按压停止胸外按压n胸外按压仍胸外按压仍至少至少100次次/分分n氧流量氧流量10L/

5、min12建立人工气道的工具建立人工气道的工具(2)长期人工气道的建立长期人工气道的建立n气管插管气管插管n气管切开管气管切开管13经口与经鼻插管的对比经口与经鼻插管的对比 经口插管经口插管n优点优点 插入容易，适于急救场合插入容易，适于急救场合 相对管腔大，吸痰容易相对管腔大，吸痰容易n缺点缺点 容易移位、脱出容易移位、脱出 不易长期耐受不易长期耐受 可产生牙齿、口咽损伤可产生牙齿、口咽损伤 不易进行口腔护理不易进行口腔护理14经鼻插管经鼻插管n优点优点 易耐受，留置时间较长。易耐受，留置时间较长。 易于固定。易于固定。 便于口腔护理。便于口腔护理。 n缺点缺点 管腔小，吸痰不方便。管腔小，

6、吸痰不方便。 不易迅速插入，不适于急救场合。不易迅速插入，不适于急救场合。 易产生鼻出血、鼻骨折。易产生鼻出血、鼻骨折。 可有鼻窦炎、中耳炎等合并症。可有鼻窦炎、中耳炎等合并症。15气管插管气管插管-用物的准备用物的准备n喉镜（喉镜（Macintosh、Miller） 开口器开口器n插管钳（经口）插管钳（经口） 气管插管气管插管n管芯管芯 牙垫牙垫n10ml注射器注射器 1%的卡因的卡因n麻黄碱（经鼻）麻黄碱（经鼻） 润滑剂润滑剂n无菌手套、纱布无菌手套、纱布 固定带固定带n吸引器、吸痰管、生理盐水吸引器、吸痰管、生理盐水n氧气、简易呼吸器及面罩氧气、简易呼吸器及面罩 呼吸机、监护呼吸机、监护

7、仪、抢救药物仪、抢救药物n喉镜叶片喉镜叶片16气管插管的操作配合要点气管插管的操作配合要点n向病人做好解释工作。向病人做好解释工作。n开放静脉通路，并留一路准备随时给药。开放静脉通路，并留一路准备随时给药。n摆好病人体位，患者取仰卧位，头向后仰，头摆好病人体位，患者取仰卧位，头向后仰，头下垫一小枕。下垫一小枕。n检查气囊是否漏气。检查气囊是否漏气。n将气管插管前半部润滑，以备使用。将气管插管前半部润滑，以备使用。n根据医嘱给予镇静麻醉或肌松剂。根据医嘱给予镇静麻醉或肌松剂。注：术者站于患者头部上方位置。注：术者站于患者头部上方位置。17气管插管（气管插管（2）n气管插管的指征气管插管的指征n非

8、侵入性措施无法保证昏迷病人的通气非侵入性措施无法保证昏迷病人的通气n病人缺少保护性反射（如昏迷、心脏骤停等）病人缺少保护性反射（如昏迷、心脏骤停等）n操作要求操作要求n预充氧预充氧3分钟分钟n插管操作时人工呼吸停止时间插管操作时人工呼吸停止时间 30秒秒n插入后确认导管位置插入后确认导管位置18气管插管（气管插管（3）n气管内导管位置的确认气管内导管位置的确认n插管后勿直接连接呼吸机插管后勿直接连接呼吸机n首先连接简易呼吸器行人工通气，第一次送气量不超过首先连接简易呼吸器行人工通气，第一次送气量不超过500ml，持续持续2秒，将听诊器置于剑突下，若听到气过水声，则导管位于食秒，将听诊器置于剑突

9、下，若听到气过水声，则导管位于食道内，立即拔出气管导管道内，立即拔出气管导管n若未闻气过水声，且可见胸廓扩张，则继续简易呼吸器人工通气，若未闻气过水声，且可见胸廓扩张，则继续简易呼吸器人工通气，将听诊器分别置于双肺上区、双肺中区、肺下区确认有无呼吸音将听诊器分别置于双肺上区、双肺中区、肺下区确认有无呼吸音n如果对导管位置仍有疑问，通过喉镜观察导管是否通过声门如果对导管位置仍有疑问，通过喉镜观察导管是否通过声门19气管内导管的固定气管内导管的固定n合适的深度合适的深度n隆突上隆突上2-4cmn通过胸片或纤支镜确认通过胸片或纤支镜确认n可靠的固定可靠的固定n不易脱出不易脱出n便于护理便于护理n减少

10、不适减少不适20气管导管的深度气管导管的深度n导管尖端距离隆突导管尖端距离隆突2-3cmn经口插管：门齿（经口插管：门齿（22 2）cmn经鼻插管：鼻孔（经鼻插管：鼻孔（ 27 2）cmn儿童儿童(2岁）：双唇岁）：双唇 ( 12 + 年龄年龄/2) cmn经口插管过长：经口插管过长： 适当剪掉适当剪掉21人工气道建立方式的选择人工气道建立方式的选择n“临时替代方式临时替代方式”的有效性逊于气管插管，的有效性逊于气管插管，但其建立更为迅速但其建立更为迅速n通过通过“临时替代方式临时替代方式”，可为插管创造条件，可为插管创造条件n患者只可能死于通气不良，患者只可能死于通气不良， 不允许患者死于插

11、管失败不允许患者死于插管失败有效有效与与迅速迅速的对立统一的对立统一 人工气道的护理人工气道的护理 环境管理环境管理病室开窗通风每日二次，限制探视。病室开窗通风每日二次，限制探视。进入室内人员应戴口罩。地面、床、床进入室内人员应戴口罩。地面、床、床旁桌等用旁桌等用500mg/L“84”500mg/L“84”消毒液擦拭，消毒液擦拭，每日每日2 2次。次。24气囊的管理气囊的管理建立人工气道，特别是气管插管后，患者的吞建立人工气道，特别是气管插管后，患者的吞咽受限，口腔分泌物及胃食道反流物受气囊阻隔咽受限，口腔分泌物及胃食道反流物受气囊阻隔滞留于气囊上方，会形成气囊上滞留物。国内外滞留于气囊上方，

12、会形成气囊上滞留物。国内外研究结果显示，气囊上滞留物是呼吸机相关肺炎研究结果显示，气囊上滞留物是呼吸机相关肺炎（VAPVAP）病原的重要来源。因此，管理好气囊是降）病原的重要来源。因此，管理好气囊是降低低VAPVAP发生的重要措施。发生的重要措施。25最小闭合容量技术（最小闭合容量技术（MOV）定义定义n气囊充气后，在吸气时无气体漏出。气囊充气后，在吸气时无气体漏出。步骤步骤n将听诊器置于气管处，向气囊内注气直到听不到漏将听诊器置于气管处，向气囊内注气直到听不到漏气声为止。气声为止。n然后抽出然后抽出0.5ml气体，可闻及少量漏气声。气体，可闻及少量漏气声。n再注气，直到吸气时听不到漏气声为止

13、再注气，直到吸气时听不到漏气声为止。26最小漏气技术（最小漏气技术（MLT)定义定义n气囊充气后气囊充气后,在吸气时有少量气体漏出在吸气时有少量气体漏出步骤步骤n同同MOVn然后抽出气体然后抽出气体,从从0.1ml开始开始,直到吸气时听直到吸气时听到少量漏气为止到少量漏气为止27MOV和和MLT的优缺点比较的优缺点比较 优点优点 MLT 优点优点MOVn 减少潜在的气道损伤减少潜在的气道损伤 不易发生误吸不易发生误吸n 不影响潮气量不影响潮气量n 有助于气道内导管的固定有助于气道内导管的固定n 缺点缺点 缺点缺点n易发生误吸易发生误吸n对潮气量有影响对潮气量有影响n导管移位导管移位 比比MLT

14、易发生气道损伤易发生气道损伤n气囊上气管粘膜干燥气囊上气管粘膜干燥 28气囊测压表气囊测压表 定时检测气囊压力应使气囊充气后压力维持在定时检测气囊压力应使气囊充气后压力维持在2530cmH2O。可采用自动充气泵维持气囊压；。可采用自动充气泵维持气囊压；无该装置时每隔无该装置时每隔68h重新手动测量气囊压，每次重新手动测量气囊压，每次测量时充气压力宜高于理想值测量时充气压力宜高于理想值2cmH2O；应及时清；应及时清理测压管内的积水。不宜常规采用最小闭合技术给理测压管内的积水。不宜常规采用最小闭合技术给予气囊充气，在无法测量气囊压的情况下，可临时予气囊充气，在无法测量气囊压的情况下，可临时采用最

15、小闭合技术充气。采用最小闭合技术充气。 不能采用根据经验判定充不能采用根据经验判定充气的指触法给与气囊充气（推荐级别：气的指触法给与气囊充气（推荐级别：B级）。级）。 气囊漏气的判断气囊漏气的判断n听：有无漏气声、发音；听：有无漏气声、发音；n看：口、鼻有无气体逸出；看：口、鼻有无气体逸出；n试：气囊放气量与充气量是否相等；试：气囊放气量与充气量是否相等；n查：套管的位置有无改变致漏气，潮气量压力有无查：套管的位置有无改变致漏气，潮气量压力有无改变。改变。n气囊若充气不足，可造成潮气量的损失、误吸等并气囊若充气不足，可造成潮气量的损失、误吸等并发症。发症。n若充气量过大，压迫气管粘膜过久，可影

16、响局部粘若充气量过大，压迫气管粘膜过久，可影响局部粘膜血液循环，导致气管粘膜缺血坏死、糜烂、溃疡、膜血液循环，导致气管粘膜缺血坏死、糜烂、溃疡、出血，甚至形成气管瘘。出血，甚至形成气管瘘。8岁以下儿童均用无气囊的岁以下儿童均用无气囊的气管导管，以减低对气管内壁的损害。气管导管，以减低对气管内壁的损害。30预防人工气道的意外拔管预防人工气道的意外拔管意外拔管的原因意外拔管的原因n（1）插管固定不当）插管固定不当n（2）病人烦躁或意识不清而自主拔管）病人烦躁或意识不清而自主拔管n（3）呼吸机管路牵拉）呼吸机管路牵拉n（4）气管切开导管过短等）气管切开导管过短等312、预防措施、预防措施n（1）正确

17、的固定气管插管和气管切开导管，每日检查并及）正确的固定气管插管和气管切开导管，每日检查并及时更换固定用胶布和固定带。气管插管固定的方法：蝶形胶时更换固定用胶布和固定带。气管插管固定的方法：蝶形胶布；气管切开导管的固定方法：固定带应系死结并系紧，与布；气管切开导管的固定方法：固定带应系死结并系紧，与颈部的间隙以一横指为宜，固定带切忌用绷带。颈部的间隙以一横指为宜，固定带切忌用绷带。n（2）每班检查气管插管深度，交接班并详细记录。）每班检查气管插管深度，交接班并详细记录。n（3）对于烦躁或意识不清的病人应用约束带适当约束病人）对于烦躁或意识不清的病人应用约束带适当约束病人双手，防止病人自主技管，约

18、束带不宜过紧。双手，防止病人自主技管，约束带不宜过紧。n（4）向病人家属解释插管的重要性，加强心理护理。）向病人家属解释插管的重要性，加强心理护理。n（5）呼吸机管道不宜固定过紧，应防止病人头部活动范围，）呼吸机管道不宜固定过紧，应防止病人头部活动范围，为病人翻身时应将呼吸机管道从固定架上取下，以免被牵拉为病人翻身时应将呼吸机管道从固定架上取下，以免被牵拉而脱出。而脱出。n（6）意外拔管的处理：一但发生意外拔管应立即监测病人）意外拔管的处理：一但发生意外拔管应立即监测病人生命体征的情况特别是生命体征的情况特别是SpO2，脱出，脱出6-8cm送回大于送回大于6-8cm必要时应立即重建人工气道，气

19、管切开五必要时应立即重建人工气道，气管切开五七天形成窦道，七天形成窦道，未形成时一经口气管内插管。未形成时一经口气管内插管。32。 气管内吸痰气管内吸痰 如何正确地施行？如何正确地施行？ 33气管内吸痰目的气管内吸痰目的n保持气道通畅保持气道通畅n清除气道内分泌物清除气道内分泌物n获得化验标本获得化验标本34气管内吸痰时机气管内吸痰时机n常規性常規性 vs 需要性需要性n患者評估患者評估 正确判断吸痰时机正确判断吸痰时机当患者出现氧饱和度下降压力控制模式下潮气量当患者出现氧饱和度下降压力控制模式下潮气量下降或容量控制模式下气道峰压升高、呼气末二氧下降或容量控制模式下气道峰压升高、呼气末二氧化碳

20、升高等临床症状恶化，怀疑是气道分泌物增多化碳升高等临床症状恶化，怀疑是气道分泌物增多引起时；人工气道出现可见的痰液；双肺听诊出现引起时；人工气道出现可见的痰液；双肺听诊出现大量的湿哕音，怀疑是气道分泌物增多所致时；呼大量的湿哕音，怀疑是气道分泌物增多所致时；呼吸机监测而板上出现锯齿样的流速和（或）压力波吸机监测而板上出现锯齿样的流速和（或）压力波形，排除管路积水和（或）抖动等引起时，才进行形，排除管路积水和（或）抖动等引起时，才进行吸引。不宜定时吸痰，应实施按需吸痰吸引。不宜定时吸痰，应实施按需吸痰.尤其在鼻饲尤其在鼻饲前、体位改变、雾化治疗、气管导管或套管护理、前、体位改变、雾化治疗、气管导

21、管或套管护理、更换呼吸机管路、调节呼吸机参数时应判断是否需更换呼吸机管路、调节呼吸机参数时应判断是否需要吸痰。要吸痰。36选择合适型号的吸痰管选择合适型号的吸痰管n7mm-10FRn7.5mm-12FRn8mm-14FRn8.5mm-14FRn9mm-16FR37吸痰过程中的监测项目吸痰过程中的监测项目n生命体征：血压、生命体征：血压、SpO2（肤色）、心率、（肤色）、心率、心律、呼吸频率和呼吸形态心律、呼吸频率和呼吸形态n吸痰次数、痰量及性状吸痰次数、痰量及性状n患者的主观感受患者的主观感受n有无气道内出血的表现有无气道内出血的表现38吸痰程序吸痰程序（1）n评估病人评估病人n调节合适的负压

22、吸引压力调节合适的负压吸引压力n成人：成人： 100 - 120 mmHgn儿童：儿童： 80 - 100 mmHgn幼儿：幼儿： 60 - 80 mmHgn向患者充分解释向患者充分解释!n吸痰前给纯氧吸痰前给纯氧39吸痰程序吸痰程序（2）n打开无菌盐水打开无菌盐水n打开吸痰包，戴手套打开吸痰包，戴手套n润滑吸痰管（润滑吸痰管（ NT suction only）n轻轻地放入吸痰管，碰到硬物后退后半公轻轻地放入吸痰管，碰到硬物后退后半公分分n旋转上提吸痰时再给负压（旋转上提吸痰时再给负压（ 10-15 seconds only）40吸痰程序吸痰程序（3）n吸痰后给纯氧吸痰后给纯氧n监测并评估病人

23、是否需要再次吸痰监测并评估病人是否需要再次吸痰n病人需要再次吸痰并且能够忍受吸痰程序病人需要再次吸痰并且能够忍受吸痰程序时可以重复吸痰过程时可以重复吸痰过程41痰液粘稠度的判别标准痰液粘稠度的判别标准n度（稀痰）度（稀痰）n 痰如米汤或白色泡沫样，吸痰后，玻璃接痰如米汤或白色泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留。头内壁上无痰液滞留。n度（中度粘痰）度（中度粘痰）n 痰的外观较痰的外观较度粘稠，吸痰后有少量痰液在度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗干净。玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗干净。n度（重度粘痰）度（重度粘痰）n 痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因痰的外观明显

24、粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，负压吸引管内壁上滞有大量痰负压过大而塌陷，负压吸引管内壁上滞有大量痰液，且不易用水冲净液，且不易用水冲净。42吸痰合并症吸痰合并症n低氧血症低氧血症n肺不张肺不张n气道损伤气道损伤n感染感染n进入右支气管吸引进入右支气管吸引n颅内压增高颅内压增高n咳嗽、支气管痉挛咳嗽、支气管痉挛n人工气道堵塞人工气道堵塞43如何清除气囊上滞留物？如何清除气囊上滞留物？n清除气囊上滞留物的方法清除气囊上滞留物的方法n使患者取头低脚高位或平卧位使患者取头低脚高位或平卧位n充分吸引气管内、口、鼻腔内分泌物充分吸引气管内、口、鼻腔内分泌物n简易呼吸器与气管插管相接，吸气末呼气

25、初，简易呼吸器与气管插管相接，吸气末呼气初，n 用力挤压呼吸器。用力挤压呼吸器。n同时助手放气囊。同时助手放气囊。n充气囊。充气囊。n再一次吸引口鼻腔内分泌物，反复操作再一次吸引口鼻腔内分泌物，反复操作2-3次吸净次吸净气囊上的气囊上的 分泌物分泌物44气道湿化气道湿化n气道管理中为什么要重视气道湿化气道管理中为什么要重视气道湿化?45气体湿化不足可以引起气体湿化不足可以引起：n1. 破坏气道纤毛和粘液腺破坏气道纤毛和粘液腺2. 假复层柱状上皮和立方上皮的破坏和扁平化假复层柱状上皮和立方上皮的破坏和扁平化3. 基膜破坏基膜破坏4. 气管、支气管粘膜细胞膜和细胞质变性气管、支气管粘膜细胞膜和细胞

26、质变性5. 细胞脱落细胞脱落6. 粘膜溃疡粘膜溃疡7. 气道损伤后反应性充血气道损伤后反应性充血 最终导致粘膜纤毛清除功能受损，小气道塌陷，最终导致粘膜纤毛清除功能受损，小气道塌陷，肺不张。损伤的程度与无湿化气体通气时间成正肺不张。损伤的程度与无湿化气体通气时间成正比。比。 46过度湿化则可以造成过度湿化则可以造成：n湿化器温度过高，可以引起气道粘膜温度过高或湿化器温度过高，可以引起气道粘膜温度过高或烧伤，导致肺水肿和气道狭窄。烧伤，导致肺水肿和气道狭窄。n如果吸入的气体没有加热，但呼吸道给予大量水如果吸入的气体没有加热，但呼吸道给予大量水分，会由于需要蒸发消耗热量导致体温下降、体分，会由于需

27、要蒸发消耗热量导致体温下降、体液负荷增加、粘膜纤毛的清除功能减退及大量粘液负荷增加、粘膜纤毛的清除功能减退及大量粘液需要清除，超过粘膜纤毛的清除能力。液需要清除，超过粘膜纤毛的清除能力。47湿化的基本原理湿化的基本原理n正常的上呼吸道提供过滤、加温和湿化吸入气体正常的上呼吸道提供过滤、加温和湿化吸入气体的功能。的功能。n气道湿化气道湿化n机体可以耐受的湿化程度很难确定。健康人正常机体可以耐受的湿化程度很难确定。健康人正常情况下，等温饱和分界线（即吸入气体达到情况下，等温饱和分界线（即吸入气体达到37和和100%饱和的位置）刚好在气管隆突以下。对饱和的位置）刚好在气管隆突以下。对吸氧、机械通气等

28、病人而言，理想的湿化是在同吸氧、机械通气等病人而言，理想的湿化是在同样的位置重新建立等温饱和分界线。样的位置重新建立等温饱和分界线。n维持正常粘膜纤毛功能可能需要的绝对湿度为维持正常粘膜纤毛功能可能需要的绝对湿度为33mg/l。n吸入气温度吸入气温度32-37度度 n相对湿度相对湿度100%n24小时湿化液量至少小时湿化液量至少250ml气道湿化方法气道湿化方法 气道滴注气道滴注 蒸气加温湿化蒸气加温湿化 雾化湿化雾化湿化 氧区湿化氧区湿化：49判断湿化效果的标准判断湿化效果的标准n湿化满意湿化满意n分泌物较稀薄，可顺利通过吸引管，没有结痂。分泌物较稀薄，可顺利通过吸引管，没有结痂。病人安静，呼吸道通畅。病人安静，呼吸道通畅。n湿化不足湿化不足n分泌物粘稠，吸引困难，可有突然的呼吸困难，分泌物粘稠，吸引困难，可有突然的呼吸困难，紫绀加重。紫绀加重。n湿化过度湿化过度n分泌物稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引。病人分泌物稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引。病人烦躁不安，紫绀加重。烦躁