膀胱癌的规范化诊治（134页）

1、膀胱癌的规范化诊治Siegel RL, et al. CA CANCER J CLIN 2015;00:0000DeSantis CE, et al. CA Cancer J Clin 2014;64:252-271.Five-Year Relative Survival Rates for Selected Cancers by Race and Stage at Diagnosis, United States, 2004 to 2010.n我国膀胱癌发病率低于欧美等西方国家n近年来发病率呈明显上升趋势n男性发病率为女性3-4倍n城市发病率高于农村n对分期相同的膀胱癌，女性的预后比男性差n

2、不能完全解释为吸烟习惯和职业因素n性激素可能是导致这一结果的重要原因 危险因素 2感染性疾病：感染性疾病：血吸虫等血吸虫等 分子机制癌基因是原癌基因的突变形式，原癌基因编码正常细胞生长所必须的生长因子和受体蛋白。原癌基因突变后变为癌基因，可使细胞无节制的分裂，导致膀胱癌复发和进展。与膀胱癌相关的癌基因包括HER-2、H-Ras、BcL-2、FGFR3、C-myc、c-erbB-2、MDM2、CDC91L1。编码调节细胞生长、DNA修复或凋亡的蛋白抑癌基因失活，使DNA受损的细胞不发生凋亡，导致细胞生长失控。研究发现：含有p53、Rb、p21等抑癌基因的17、13、9号染色体的缺失或杂合性丢失与

3、膀胱癌的发生发展密切相关。P53、Rb的突变或失活也与膀胱癌侵袭力及预后密切相关。近来，SYK、CAGE-1等基因的超甲基化被认为与膀胱癌的进展相关。此外，膀胱癌的发生还包括编码生长因子或其受体的正常基因的扩增或过表达，如EGFR过表达可增加膀胱癌的侵袭力及转移。膀膀胱胱癌癌的的分分类类n尿路上皮（移行上皮）细胞癌（占膀胱癌的90%以上）n非尿路上皮细胞癌鳞状细胞癌腺癌未分化癌(小细胞癌)混合细胞癌癌肉瘤转移性癌T (原发肿瘤)Tx 原发肿瘤无法评估T0 无原发肿瘤证据Ta 非浸润性乳头状瘤Tis 原位癌T1 肿瘤侵入上皮下结缔组织T2 肿瘤侵犯肌层T2a 肿瘤侵犯浅肌层(内侧半)T2b 肿瘤

4、侵犯深肌层(外侧半)T3 肿瘤侵犯膀胱周围组织T3a 显微镜下发现肿瘤侵犯膀胱周围组织T3b 肉眼可见肿瘤侵犯膀胱周围组织(膀胱外肿块)T4 肿瘤侵犯以下任一器官或组织，如前列腺、子宫、阴道、盆壁和腹壁T4a 肿瘤侵犯前列腺、子宫或阴道T4b 肿瘤侵犯盆壁或腹壁N (淋巴结)Nx 区域淋巴结无法评估N0 无区域淋巴结转移N1 单个淋巴结转移，最大径2 cmN2 单个淋巴结转移，最大径2 cm，但5 cm，或多个淋巴结转移，最大径 5 cmN3 淋巴结转移，最大径5 cmM (远处转移)Mx 远处转移无法评估M0 无远处转移M1 远处转移膀胱癌TNM分期 (AJCC 2010 TNM 分期系统)

5、n9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022-3-22022-3-2Wednesday, March 02, 2022n10、低头要有勇气，抬头要有低气。2022-3-22022-3-22022-3-23/2/2022 11:46:20 PMn11、人总是珍惜为得到。2022-3-22022-3-22022-3-2Mar-222-Mar-22n12、人乱于心，不宽余请。2022-3-22022-3-22022-3-2Wednesday, March 02, 2022n13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022-3-22022-3-22022-3-22022-3-23/2/2022n

6、14、抱最大的希望，作最大的努力。2022年3月2日星期三2022-3-22022-3-22022-3-2n15、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2022年3月2022-3-22022-3-22022-3-23/2/2022n16、业余生活要有意义，不要越轨。2022-3-22022-3-2March 2, 2022n17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022-3-22022-3-22022-3-22022-3-2膀胱癌的诊断早期检测与症状体格检查影像学检查尿细胞学尿膀胱癌标记物膀胱镜检查和活检诊断性电切荧光膀胱镜检查/NBI 免疫荧光原位杂交(FISH)早早期期检检测测与与症症

7、状状n血尿是膀胱癌最常见的症状，尤其是间歇性全程无痛性肉间歇性全程无痛性肉眼血尿眼血尿，亦可以有尿频、尿急、排尿困难和盆腔疼痛等为首发表现n还可能出现输尿管梗阻所致腰肋部疼痛、下肢水肿、盆腔包块、尿潴留等n部分患者首诊即出现体重减轻、肾功能不全、腹痛、骨痛等均为晚期症状体体格格检检查查n大部分患者查体无特殊n若触及盆腔包块多是局部进展性肿瘤的证据n体检还应包括经直肠、经阴道指检及麻醉后下腹部双合诊影影像像学学检检查查n超声检查：可以发现膀胱癌，还有助于分期n泌尿系平片和静脉尿路造影：可能发现并存的上尿路肿瘤nCTU：较IVU可以提供更多的有关上尿路肿瘤的信息，但对分期准确性 不佳n胸部检查：建

8、议对中高危肿瘤患者至少行胸部平扫CTnMRI：MRI对了解晚期膀胱癌浸润情况具有较强的优势n骨扫描：怀疑骨转移时选用，不推荐为常规检查尿尿脱脱落落细细胞胞学学n尿细胞学阳性意味着泌尿道任何部分存在尿路上皮癌的可能n尿细胞学检测膀胱癌的敏感性为13%-75%，特异性为85%-100%尿尿液液膀膀胱胱癌癌标标记记物物nBTAstat、BTAtrak、NMP22、FDP、ImmunoCyt和FISH已被美国FDA批准用于膀胱癌的检测n但迄今为止，仍然没有一种理想的标记物能够取代膀胱镜和尿细胞学检查P16(红)位点,17染色体着丝粒(绿)3(绿),7(红)染色体着丝粒P16(红)缺失,17染色体多体3

9、,7染色体多体正常人患者膀胱镜检查和活检n膀胱镜检查/活检是诊断膀胱癌最可靠的方法不建议不建议对非肌层浸润性膀胱癌的正常膀胱粘膜实行常规的随机活检或选择性活检，因为发现原位癌的可能性很低(2%)，特别是对于那些低风险的膀胱癌。当尿脱落细胞学检查阳性或膀胱粘膜表现异常时，建议行选择性活检选择性活检(selected biopsy)，以明确诊断和了解肿瘤范围。在尿细胞学检查阳性而膀胱粘膜表现为正常、怀疑有原位癌存在时，应考虑行随机活检随机活检。如果膀胱肿瘤为原位癌、多发性癌或者肿瘤位于膀胱三角区或颈部时，并发前列腺部尿道癌的危险性增加，建议行前列腺部尿道活检前列腺部尿道活检。尿细胞学阳性或前列腺部

10、尿道粘膜表现异常时，也应行该部位的活检。诊断性经尿道电切术n若影像学检查发现膀胱内有非肌层浸润肿瘤占位病变，可省略膀胱镜，直接行TUR。n可以切除肿瘤并明确肿瘤的病理诊断、分期及分级。TURBT的问题的问题n受术者肉眼分辨率的影响n 新型膀胱肿瘤可视技术PDD NBI SPY荧光膀胱镜检查荧光膀胱镜检查n荧光膀胱镜能够发现普通膀胱镜难以发现的小肿瘤及原位癌n荧光膀胱镜的特异性相对不高，假阳性受炎症、二次电切、BCG灌注等因素影响大n荧光膀胱镜下行TUR手术对于能否降低术后复发率尚无定论Draga RO, et al. Eur Urol 2010;57:65560.The value of FC

11、 and NBI for improvement of outcome in relation to progression rate and survival remains to be demonstrated.非肌层浸润性膀胱癌复发进非肌层浸润性膀胱癌复发进展的风险评估展的风险评估非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌恶性程度非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌恶性程度分级系统分级系统 n WHO/ISUP 1998, WHO 2004 分级 乳头状瘤 低度恶性倾向尿路上皮乳头状瘤低度恶性倾向尿路上皮乳头状瘤 乳头状尿路上皮癌，低分级低分级 乳头状尿路上皮癌，高分级高分级n WHO 1973 分级 乳头状瘤

12、尿路上皮癌 1 1级级，分化良好 尿路上皮癌 2 2级级，中度分化 尿路上皮癌 3 3级级，分化不良对于非肌层浸润性膀胱肿瘤，可通过EORTC（European Organization for Research and Treatment of Cancer）评分系统评估TUR-BT术后近期和远期复发进展概率非肌层浸润膀胱癌复发风险及预后非肌层浸润膀胱癌复发风险及预后（EORTC scoring model)评分系统包括6大临床病理因素n肿瘤数目 n肿瘤直径 n是否1年内复发 nT分期 n是否合并原位癌 n肿瘤分级EAU guideline 2016Weighting used to cal

13、culate disease recurrence and progression scores(EORTC risk model)EAU guideline 2016Probability of recurrence and disease progression according to total scoreSpanish Urological Oncology Group(CUETO) scoring model predicting risk of disease recurrence and progression in pts with BCG instillation p 基于

14、西班牙4项有关BCG膀胱灌注治疗的CUETO试验，共1062例患者；p 所有患者均在术后5-6月内接受12周期BCG灌注治疗；p 所有患者未接受即刻灌注治疗和二次电切；p 该评分系统包含以下7项指标：性别年龄是否复发肿瘤数目T 分期是否合并CIS肿瘤分级p CUETOE风险模型： http:/www.aeu.es/Cueto.html.n 与EORTC风险评分系统相比，CUETO系统患者复发风险更低，进展风险与 之相似。显示BCG灌注治疗具有更好的预防膀胱肿瘤复发灌注治疗具有更好的预防膀胱肿瘤复发的效果。n EAU据此正在调整EORTC评分系统。非肌层浸润膀胱癌复发进展风险分层非肌层浸润膀胱癌

15、复发进展风险分层风险分层风险分层分层标准分层标准低危风险低危风险初诊孤立肿瘤，Ta期，PUNLMP或LG(G1)，肿瘤直径3cm；肿瘤分级为G1-2非肌层浸润性膀胱癌的治疗非肌层浸润性膀胱癌的治疗非肌层浸润性膀胱癌的手术治疗n经尿道膀胱肿瘤切除术（TUR-BT）n经尿道激光手术n膀胱癌根治术经经尿尿道道膀膀胱胱肿肿瘤瘤切切除除术术-TURBTn TURBT是非肌层浸润性膀胱癌的重要诊断和治疗手段n TURBT的系统化操作流程： 术前应进行双手触诊 直视进镜，避免尿道损伤的同时对尿道进行窥察 切除膀胱肿瘤前应对膀胱壁的各个部位进行窥察 完整切除肿瘤 必要时进行前列腺部尿道活检 必要时使用冷杯钳夹

16、活检 送检标本需分开单独标记并详细描述标本取材部位及病变情况如局部占位性病变1cm)。这种步骤性的切除能更多的提供关于肿瘤的信息（横向以及纵向），同时也能提供切除的完整程度尽量减少对组织的烧灼减少对组织的烧灼，避免组织变性造成病理诊断困难对于细胞学阳性或非乳头/菜花状新生物，建议同期行膀胱多点活检膀胱多点活检（膀胱三角区、膀胱顶壁、左右及前后壁）对于膀胱颈口肿瘤，或细胞学阳性但窥察膀胱未见新生物，或术中发现前列腺尿道部粘膜异常者，建议行尿道前列腺部电切活检尿道前列腺部电切活检若在初次电切时没有进行必要活检，建议在进行二次电切时补做n TURBT手术肿瘤切除策略二次电切减少肿瘤残留率二次电切减少

17、肿瘤残留率ReferenceN tumors andstage after firstTUR% of residualtumor aftersecond TURMersdorf et al.T1 4558Engelhardt et alT1 2552Schips et al. T1 7633Grimm et al. T1 1953HARTWIG et al. T1 13652二次电切提高肿瘤分期准确性二次电切提高肿瘤分期准确性ReferenceNumberof patientsUpstaging (muscle invasivecancer), %Kln et al.462Herr et al

18、.15029Brauers et al.425Schwaibold et al.6025Schips et al.1105Grimm et al.834 二次电切指征二次电切指征 所有的G3级肿瘤（除原位癌）送检标本中膀胱逼尿肌缺失 （除TaG1、原位癌） 所有的T1期肿瘤第一次电切未能完整切除占位性病变（如瘤体较大、解剖上的不可操作性等）目前对于二次电切的时间以及电切部位之间并无统一标准，大多数学者推荐为第一次电切术后2-6周进行，电切的范围应包括第一次手术部位。n 二次经尿道电切术二次经尿道电切术n相当多的肿瘤复发是由于肿瘤残余造成的，首次电切术后肿瘤残余率33.8%58%；中/高分级的T

19、1期膀胱癌首次电切术后肿瘤残留率达41.1%。n二次电切可能发现4-25%肌层浸润性膀胱癌，而若首次电切未及肌层患者，二次电切发现肌层浸润性膀胱癌的几率可增至45%n二次电切可以降低术后肿瘤复发和进展，提高术后膀胱灌注治疗疗效，并可以获得更准确的肿瘤病理分期。n对于肿瘤切除不完全、标本内无肌层、高级别肿瘤和肿瘤切除不完全、标本内无肌层、高级别肿瘤和T1期肿瘤期肿瘤建议在首次电切术2-6周周内进行Neuzillet Y, et al. Urol Oncol 2014; 32: 1135. Grimm MO, et al.J Urol 2003;170:433.Divrik RT, et al.

20、J Urol 2006;175:1641. Lazica DA, et al. Urol Int 2014; 92:131.Jahnson S, et al. Scand J Urol Nephrol 2005;39: 206. Sfakianos JP, et al. J Urol 2014;191:341.Vasdev N, et al. Ecancermedicalscience 2012; 6:269.经尿道激光手术n激光手术治疗需要术前进行活检，提供病理诊断n一般适合于低级别肿瘤，以及病史为低级别、低分期的肿瘤术后辅助治疗术后辅助治疗术后膀胱灌注化疗术后膀胱灌注化疗术后膀胱灌注术后膀

21、胱灌注BCGBCG治疗治疗戒烟戒烟Fig. 1 Smoking status significantly influences the recurrence-free survival of patients with NMIBC. After a mean follow-up of 2.5 yr, 46.8% of the ex-smokers and current smokers were recurrencefree compared with 62.3% of the nonsmokers (log-rank test; p = 0.005).Lammer RJ, et al. Eu

22、r Urol. 2011 Oct;60(4):713-20Rink M, et al. Eur Urol. 2012 Dec;62(6):1204-6.Fig. 1 Cumulative incidence of disease recurrence in 582 current smokers with NMIBC treated withTURB stratified by application of adjuvant intravesical BCG therapy.术术后后膀膀胱胱灌灌注注治治疗疗n尽管TURBT能完整的切除Ta、T1期的膀胱肿瘤，但术后仍存在局部复发或肿瘤进展为肌层

23、浸润性肿瘤的风险。因此术后进行膀胱灌注治疗就显得很有必要。术后灌注杀死脱落的肿瘤细胞肉眼忽视的微小病灶 对手术切除部位残存的肿瘤细胞具有消融作用p即刻灌注即刻灌注p诱导灌注诱导灌注p维持灌注维持灌注术后膀胱灌注化疗Sylvester RJ, et al. Eur Urol 2016;69:231-244N=2278Time to first recurrenceTime to progressionTime to death due to bladder cancer5-y Recurrence rate: 44.8% vs. 58.8%Sylvester RJ, et al. Eur Uro

24、l 2016;69:231-244Sylvester RJ, et al. Eur Urol 2016;69:231-244Sylvester RJ, et al. Eur Urol 2016;69:231-244Mitomycin CEpirubicinPirarubicinThiotepaQuestion 1: After one immediate instillation, can additional intravesical chemotherapy reduce the recurrence rate in patients with multiple tumors?Questi

25、on 2: If further intravesical chemotherapy is given after one immediate instillation, how long should it continue?Question 3: If one immediate instillation is not given, how long should further chemotherapy be continued?Question 1: After one immediate instillation, can additional intravesical chemot

26、herapy reduce the recurrence rate in patients with multiple tumors?Sylvester RJ, et al. Eur Urol. 2008 Apr;53(4):709-19Question 2: If further intravesical chemotherapy is given after one immediate instillation, how long should it continue?Sylvester RJ, et al. Eur Urol. 2008 Apr;53(4):709-19Question

27、3: If one immediate instillation is not given, how long should further chemotherapy be continued?Sylvester RJ, et al. Eur Urol. 2008 Apr;53(4):709-19术后膀胱灌注化疗nTUR-BT术后即刻膀胱灌注化疗即刻膀胱灌注化疗：推荐所有非肌层浸润性膀胱癌患者TUR-BT术后24h内行膀胱灌注化疗(最好在2h内），但术中穿孔、创面过大或术后明显血尿者不适宜采用。三个大规模的系统评价研究表明相对于单纯的TURBT而言，术后一次即刻灌注能有效降低复发率11.7-1

28、4%（Sylvester RJ et al、 Abern MR et al、 Perlis N et al)n低危非肌层浸润性膀胱癌(EORTC复发评分小于5）术后即刻灌注后可不再继续进行膀胱灌注治疗n中高危NMIBC患者术后即刻灌注疗效有限，需进行维持灌注治疗以进一步降低肿瘤复发率(不超过1年?）建议所有非肌层浸润性膀胱癌术后均进行辅助性膀胱灌注治疗术后膀胱灌注化疗n术后早期膀胱灌注化疗及维持膀胱灌注治疗：对于中高危非肌层浸润性膀胱癌，术后即刻灌注后，建议继续膀胱灌注化疗，每周1次，共4-8周，之后每月一次，6-12月。n膀胱灌注化疗药物：表柔比星、丝裂霉素、阿霉素、吡柔比星、吉西他滨、羟基

29、喜树碱等。膀胱灌注的主要副作用为化学性膀胱炎，术后应注意副作用的管理n膀胱维持灌注可以进一步降低13-14%的肿瘤复发率，但维持灌注的具体疗程目前尚有争议术后膀胱灌注BCG治疗Probable Mechanisms of the action of BCGRedelman- Sidi G, et al. Nat Rev Urol 2014; 11:153162Malmstrm PU, et al. Eur Urol. 2009 Aug;56(2):247-56Malmstrm PU, et al. Eur Urol. 2009 Aug;56(2):247-56In the trials wit

30、h BCG maintenance, a 32% reduction in risk of recurrence on BCG compared to MMC was found (p 0.0001), while there was a 28% risk increase ( p = 0.006) for BCG in the trials without maintenance. Malmstrm PU, et al. Eur Urol. 2009 Aug;56(2):247-56BCG with maintenance was more effective than MMC in bot

31、h patients previously treated and those not previously treated with chemotherapy.Conclusions: p For prophylaxis of recurrence, maintenance BCG is required to demonstrate superiority to MMC. p Prior intravesical chemotherapy was not a confounder.p There were no statistically significant differences r

32、egarding progression, overall survival, and cancer-specific survival between the two treatments.Malmstrm PU, et al. Eur Urol. 2009 Aug;56(2):247-56NDrugPopulationScheduleRecurrence Rate(%)FinnBladderI study(Finland,2009)89BCGvs.MMCFrequentlyRecurrentTaT1, CIS(-)5 weekly instillationMonthly for 2y59.

33、1%vs.80.0%EORTC 30911(Belgium,2010)957BCGvs.EpirubicinIntermediateOr high riskTaT16 weekly instillation3 weekly for 3y36.7%vs.52.7%Noedic study(Sweden,2010)250BCGvs.EpirubicinPlus IFNaT1G2-36 weekly instillationMonthly for 2y27%vs.38%RCTs comparison of intravesical instillation BCG with chemotherapy

34、 in NMIBC Duchek M, et al. Eur Urol 2010;57:2531.Jarvinen R, et al. Eur Urol 2009;56:2605.Sylvester RJ, et al. Eur Urol 2010;57:76673.Question 1: How long should BCG instillation be maintained?Oddens J, et al. Eur Urol 2013;63:46272.57 centers from 13 countries(1997-2005)Oddens J, et al. Eur Urol 20

35、13;63:46272.Oddens J, et al. Eur Urol 2013;63:46272.In intermediate-risk patients, 3 yr of maintenance was more effective than 1 yr in patients receiving 1/3D (HR: 1.35; 95% CI, 1.031.79; p = 0.0318) but not in patients receiving FD BCG (HR: 0.88; 95% CI, 0.641.21; p = 0.4380). In high-risk patients

36、, 3 yr of maintenance was more effective than 1 yr in patients receiving FD (HR: 1.61; 95% CI, 1.132.30; p = 0.0087) but not in patients receiving 1/3D BCG (HR: 1.01; 95% CI, 0.691.47; p = 0.9716).Martinez-Pineiro L, et al. Eur Urol 2015;68:25662.Data from CUETO study 98013Maintenance Therapy with 3

37、-monthly Bacillus Calmette-Guerin for 3 Years is Not Superior to Standard Induction Therapy in High-risk Nonmuscle-invasive Urothelial Bladder Carcinoma.术后膀胱灌注BCG治疗nBCG适合于高危非肌层浸润性膀胱癌的治疗（包括原位癌），可以预防膀胱肿瘤的复发和进展nBCG灌注一般在TUR-BT术后2周开始，维持至少2-3年nBCG灌注的禁忌症: qDuring the first 2 wk after TURB qIn patients with

38、 visible haematuria qAfter traumatic catheterisation qIn patients with symptomatic urinary tract infection Combination instillation therapySolsona E, et al. Eur Urol 2015;67:50816.In arm A, the combination arm (MMC and BCG), patients received a weekly intravesical BCG instillation for 6 wk, with a d

39、ose of MMC the previous day. This was followed by three more instillations 2 wk apart.In arm B, BCG alone (BCG), patients received BCG alone with the same schedule.Solsona E, et al. Eur Urol 2015;67:50816.5-y DR: 20.6% vs. 33.9%Time to RecurrenceTime to ProgressionJarvinen R, et al. Eur Urol 2015;68

40、:6117.Jarvinen R, et al. Eur Urol 2015;68:6117.原位癌的辅助治疗Sylvester RJ, et al. J Urol 2005;174:8691Kaasinen E, et al. Eur Urol 2003;43:63745Therapeutic Response(%)Recurrence freeSurvival rate(%)Progression-freeSurvival rate(%)BCG68.146.7-Chemotherapy51.526.2-A reduction of 47% in the odds of non-respon

41、se on BCG(OR:0.53, P=0.002)A reduction of 59% in the odds of treatment failure on BCG(OR:0.41, P7 was reportedpHow to select pts?pOrgan-confined diseasepAbsence of any kind of tumor at the level of the prostate, prostatic urethra, or bladder neckSexual-sparing techniques尿流改道术(Diversion) nIncontinent

42、 or continent abdominal wall diversionsqUreterocutaneostomyqIleal or colonic conduit qContinent pouchesnUrethral diversion or neobladders provided the urethral margin is negativenRectosigmoid diversions不可控尿流改道n输尿管皮肤造口术输尿管皮肤造口术比回肠膀胱术更简单安全，尤其是独肾伴输尿管扩张时，更宜采用；其缺点是感染、输尿管末端坏死、狭窄或皮瓣及皮管坏死等。不可控尿流改道n回肠膀胱术回肠膀胱

43、术目前仍是一种经典的简单、安全、有效的不可控尿流改道术式，应用广泛其主要缺点是：需腹壁造口，终身佩戴集尿袋，主要并发症有：感染、输尿管回肠吻合口狭窄以及上尿路功能和形态学改变不可控尿流改道n结肠膀胱术对有原发性肠道疾病或严重放射性盆腔炎患者可采用结肠膀胱术替代回肠膀胱术；由于结肠分泌粘液较多，易在术后形成管道堵塞以及形成结石，该术式不作为首选。可控尿流改道n可控贮尿囊适应症：适应症：预期寿命较长，能耐受复杂手术；双侧肾脏功能良好可保证电解质平衡及废物排泄；无上尿路感染；肠道未发现病变；能自行导尿。并发症：并发症：输尿管狭窄或梗阻、尿失禁、导尿困难、尿路结石以及代谢并发症等。可控尿流改道-利用肛

44、门控制尿液术式n尿粪合流术输尿管乙状结肠吻合术输尿管结肠、结肠直肠吻合术n尿粪分流术直肠膀胱、结肠腹壁造口术并发症：逆行感染、高氯性酸中毒、肾功能受损及继发恶性变等膀胱重建或原位新膀胱n原位新膀胱术已逐渐成为各大医疗中心作为某些选择性病例根治性膀胱全切术后尿流改道的主要方式。以末端回肠应用较多。原位新膀胱的适应症原位新膀胱的先决条件是：完整无损的尿道尿道外括约肌功能良好术中尿道切缘阴性淋巴结转移者仅限于N1前列腺尿道有侵犯、膀胱多发原位癌、骨盆前列腺尿道有侵犯、膀胱多发原位癌、骨盆N2-3淋淋巴结转移、高剂量术前放疗、复杂的尿道狭窄以及巴结转移、高剂量术前放疗、复杂的尿道狭窄以及不能忍受长期尿

45、失禁者为原位新膀胱的禁忌症。不能忍受长期尿失禁者为原位新膀胱的禁忌症。原位新膀胱的并发症n夜间尿失禁n排尿失败发生尿潴留，需要导尿或间歇性自我导尿n输尿管肠道吻合口狭窄n上尿路梗阻积水n代谢性疾病n尿道肿瘤复发及继发肿瘤的发生哪种方式最好哪种方式最好? ?最终选择最终选择? ?Somani BK, et al. Urology. 2009 Nov;74(5):1138-43.No significant differences among the different diversion types.Fast track program after RC -How to do? Pruthi R

46、S, et al. J Am Coll Surg 2010;210:939.Karl A, et al. J Urol 2014;191:33540 Pruthi RS, et al. J Am Coll Surg 2010;210:939.Karl A, et al. J Urol 2014;191:33540 Pruthi RS, et al. J Am Coll Surg 2010;210:939.Karl A, et al. J Urol 2014;191:33540 DeSantis CE, et al. CA Cancer J Clin 2014;64:252-271.保留膀胱治疗

47、n对于身体条件不能耐受根治性膀胱切除术，或不愿接受根治性膀胱切除术的依从性好的浸润性膀胱癌患者可以考虑行保留膀胱的综合治疗综合治疗；n目前包括TUR-BT、膀胱部分切除及髂内动脉栓塞或结扎术，由于单一的治疗无法达到理想效果，术后还应采用化疗和放疗联合治疗以及密切随访；有研究显示，TURBT术后辅以顺铂类化疗方案及放射治疗，患者的治疗有效率可以达到6080。浸润性膀胱癌患者施行保留膀胱综合治疗的5年总体生存率为45-74，补救性膀胱全切术比例10-30%；n保留膀胱治疗应根据患者自身具体情况，对肿瘤性质、浸润深度进行综合评估，正确选择。Multimodality treatment (MMT)

48、膀胱根治术的推荐原则膀胱根治术的推荐原则(EAU guideline 2016)新辅助和辅助化疗在新辅助和辅助化疗在MIBC治疗中的作用治疗中的作用n新辅助化疗新辅助化疗n辅助化疗辅助化疗3007 pts from 11 RCTsMeta-analysis Group. Eur Urol 2005;48:202-20650% vs.45%The results provide the best available evidence in support of the use of neoadjuvant platinum-based combination chemotherapyIntern

49、ational Collaboration of Trialists.J Clin Oncol. 2011 Jun 1;29(16):2171-7.The role of Gemcitabine/Cisplatin in Neoadjuvant ChemotherapyYuh BE, et al. J Urol 2013;189:16826.Lee FC, et al. Adv Urol 2013;2013:317190.p化疗的提前介入，可能将潜在的微转移肿瘤负荷降到最低；p可能提前评价患者肿瘤对化疗的敏感性，为可能的后续治疗提供临床依据；p新辅助化疗可能降低临床分期，可以提高肿瘤切净率，降

50、低PSM；pMIBC确诊后在术前6-12周进行的新辅助治疗不会影响患者围手术期并发症的发生；p新辅助治疗方案应以顺铂为基础联合化疗以顺铂为基础联合化疗，其他化疗方案在新辅助治疗中疗效不确切p 新辅助治疗联合根治术可降低16%死亡率，10年OS提高5-8%新辅助化疗EAU guideline 2016EAU recommedation. Eur Urol 2013; 64:355-357新辅助和辅助化疗在新辅助和辅助化疗在MIBC治疗中的作用治疗中的作用n新辅助化疗新辅助化疗n辅助化疗辅助化疗Leow JF, et al. Eur Urol 2014;66:42-54Leow JF, et al

51、. Eur Urol 2014;66:42-54Cisplatin-based combination therapy should be the major regimenLeow JF, et al. Eur Urol 2014;66:42-54DFS benefit was more apparent in studies with higher nodal involvement(HR: 0.39; 95% CI, 0.280.54).Sternberg CN, et al. Lancet Oncol 2015;16:7686.Immediate vs. Delayed: mDFS:

52、3.11 vs. 0.99yImmediate vs. Delayed: 5-y OS rate: 53.6% vs. 47.7%Sternberg CN, et al. Lancet Oncol 2015;16:7686.Sternberg CN, et al. Lancet Oncol 2015;16:7686. 转移性膀胱癌的治疗n10%-15%的肌层浸润性膀胱癌患者在确诊时已出现转移，肌层浸润性膀胱癌行根治性膀胱切除术后，高达50%的患者会出现转移，5年生存率为36%-54%。对于T3-T4和（或）N+M0膀胱癌高危患者，5年生存率仅为25%-35% 。n膀胱癌对含顺铂的化疗方案比较敏

53、感，总有效率为40%-75%，其中12%-20%的患者局部病灶获得完全缓解，约10%-20的患者可获得长期生存。新辅助化疗新辅助化疗辅助化疗辅助化疗全身系统化疗全身系统化疗化疗或化疗放疗化疗或化疗放疗，或手术，或手术化疗化疗动脉导管化疗动脉导管化疗n新辅助化疗新辅助化疗对于可手术的 T2-T4a期患者，术前可行新辅助化疗。新辅助化疗的主要目的是控制局部病变，使肿瘤降期，降低手术难度和消除微转移灶，提高术后远期生存率。新辅助化疗后，患者死亡率可下降12%-14%，5年生存率提高5%-7%，远处转移率降低5%，对于T3-T4a患者，其生存率提高可能更明显。新辅助化疗还被用做保留膀胱的手段，但这一方

54、法备受争议。新辅助化疗的疗程尚无明确界定，但至少要用2-3个周期基于顺铂的联合化疗。n辅助化疗辅助化疗对于临床T2或T3期患者，根治性膀胱切除术后病理若显示淋巴结阳性或为pT3-4，术前未行新辅助化疗者术后可采用辅助化疗。膀胱部分切除患者术后病理若显示淋巴结阳性或切缘阳性或为pT3-4，术后亦可采用辅助化疗。辅助化疗可以推迟疾病进展，预防复发，但各项对于辅助化疗的研究由于样本量小、统计及方法学混乱，因此结果尚无定论。n对于临床T4a及T4b患者，若CT显示淋巴结阴性或发现不正常淋巴结经活检阴性，可行化疗或化疗放疗，或手术化疗（仅限于选择性cT4a患者）。CT显示有肿大淋巴结经活检阳性的，则行化

55、疗或化疗放疗。n转移性膀胱癌应常规行全身系统化疗，尤其是无法切除、弥漫性转移、可测量的转移病灶。身体状况不宜或不愿意接受根治性膀胱切除术者也可行全身系统化疗放疗。全身化疗2-3周期后进行评价，如肿瘤减小或稳定，则追加2周期化疗。如果化疗后肿瘤可手术切除，则术后继续2周期化疗，可延长患者生存期。如未行手术或放射治疗，则最多使用6周期化疗。n动脉导管化疗通过对双侧髂内动脉灌注化疗药物达到对局部肿瘤病灶的治疗作用，对局部肿瘤效果较全身化疗好，常用于新辅助化疗。文献报道，动脉导管化疗全剂量放疗的完全缓解率可达78-91%，动脉导管化疗作为辅助化疗效果不佳。化疗药物可选用MTX/CDDP或单用CDDP或

56、5-Fu+ADM+CDDP+MMC等。化疗方案（一线）CR为12%-50%，有效率为50%70%，中位总生存时间为14.8个月此联合化疗方案被认为是目前标准一线治疗方案，可被更多患者选用。CR为12%-22%，PR为33%，中位疾病进展时间为23周，中位总生存时间为13.8个月如不能使用顺铂者，可使用含卡铂或紫杉烷类的化疗方案。但如肾功能正常，卡铂不能替代顺铂。GCMVAC替代化疗方案（二线）化疗方案（二线）n目前唯一被证实有效的二线化疗药物是长春氟宁。长春氟宁是一种新的第三代长春花碱药品，目标反应率为8.5%-18%，疾病控制率为67%，安全性好，并可延长患者生存。其他单药可选用吉西他滨、培美曲塞、紫杉烷、异环磷酰胺等。n联合用药可选用TC方案，GD方案，TCa方案，DC3周方案，GT方案，以及CMV方案，CAP方案，GCT方案，GCaT方案，CGD方案，ICP方案等。膀胱癌的放疗膀胱癌的放疗n在某些情况下，为了保留膀胱不愿意接受根治性膀胱切除术，或患者全身条件不能耐受根治性膀胱切除手术