认知功能测试参考模板

1、基本资料统计姓名性别年龄住院号文化程度其他系统疾病麻醉时间手术时间术中输血/失血量输液量术前/术后Hb手术名称术后至出院天数联系方式（手机）胆碱酯酶睡眠状况自评量表 (SRSS)注：下面 10 个问题是了解您睡眠情况的 ,请您在最符合自己的每个问题上选择一个答案 (), 时间限定在近一个月内。题号问题123451您觉得平时睡眠足够吗 ?睡眠过多睡眠正好睡眠欠一些睡眠不够睡眠时间远远不够2您在睡眠后是否已觉得充分休息过了 ?觉得充分休息过了觉得休息过了觉得休息了一点不觉得休息过了觉得一点儿也没休息3您晚上已睡过觉,白天是否打瞌睡 ?05 天很少 （612 天）有时 （1318 天)经常（1924

2、 天）总是（2531 天）4您平均每个晚上大约能睡几小时 ?9小时78 小时56 小时34 小时12 小时5您是否有入睡困难 ?05 天很少（612天）有时（1318天）经常（1924 天）总是（2531 天）6您入睡后中间是否易醒 ?05 天很少（612 天）有时（1318 天）经常 （1924 天）总是 （2531 天）7您在醒后是否难于再入睡 ?05天很少（612 天）有时（1318 天）经常 （1924 天）总是 （2531 天）8您是否多梦或常被恶梦惊醒 ?05天很少（612 天）有时（1318 天）经常 （1924 天）总是 （2531 天）9为了睡眠 , 您是否吃安眠药 ?05天

3、很少（612 天）有时（1318 天）经常 （1924 天）总是 （2531 天）10您失眠后心情（心境）如何 ?无不适无所谓有时心烦、急躁心慌、气短乏力、没精神、做事效率低1 / 9简易精神状态检查量表（MMSE）姓名： 性别： 年龄： 文化程度： 得分： 1、今年是哪一年？1 02、现在是什么季节？1 03、现在是几月份？1 04、今天是几号？1 05、今天是星期几？1 06、你现在在哪个省（市）？1 07、你现在在哪个县（区）？1 08、你现在在哪个乡（镇、街道）？1 09、你现在在第几层楼？1 010、这里是什么地方？1 011、复述：皮球1 012、复述：国旗1 013、复述：树木1

4、 014、计算1007？1 015、7？1 016、7？1 017、7？1 018、7？1 019、回忆：皮球1 020、回忆：国旗1 021、回忆：树木1 022、辨认：手表1 023、辨认：铅笔1 024、复述：四十四只石狮子1 025、按卡片上的指令去做“闭上您的眼睛”1 026、用右手拿这张纸1 027、再用双手把纸对折1 028、将纸放在大腿上1 029、请说一句完整的句子1 030、请您按样子画图1 0连线测试练习题A(TMT-A)73152468画钟测试请您在该圆圈内画出“1点50分”的钟面。连线测试（TMT-A）137152395192517211311248226122416

5、10201418范围流畅性测试（AFT）计分请您尽可能列举动物的名称，时间一分钟。前15s 后45s 数字广度计分顺背数目 倒背数目 TMT计分TMT-A练习TMT-B练习TMT-A测试TMT-B测试耗时连接错误次数提示次数MMSE得分 画钟测试得分 日期夜间睡眠时间夜间觉醒次数第二天白天睡眠时间夜间是否有不自主肢体活动夜间是否做梦睡眠质量是否满意（010）术后第一天 点 点术后第二天 点 点术后第七天 点 点日期用药前血压用药前心率用药前血氧用药后血压用药后心率用药后血氧术后第一天术后第二天术后第七天不良事件记录及处理 低血压、高血压、呼吸抑制、缺氧、呼吸缓慢、心动过缓、心动过速、恶心、口干

6、 处理 术后测试简易精神状态检查量表（MMSE）姓名： 性别： 年龄： 文化程度： 得分： 1、今年是哪一年？1 02、现在是什么季节？1 03、现在是几月份？1 04、今天是几号？1 05、今天是星期几？1 06、你现在在哪个省（市）？1 07、你现在在哪个县（区）？1 08、你现在在哪个乡（镇、街道）？1 09、你现在在第几层楼？1 010、这里是什么地方？1 011、复述：皮球1 012、复述：国旗1 013、复述：树木1 014、计算1007？1 015、7？1 016、7？1 017、7？1 018、7？1 019、回忆：皮球1 020、回忆：国旗1 021、回忆：树木1 022、辨认：手表1 023、辨认：铅笔1 024、复述：四十四只石狮子1 025、按卡片上的指令去做“闭上您的眼睛”1 026、用右手拿这张纸1 027、再用双手把纸对折1 028、将纸放在大腿上1 029、请说一句完整的句子1 030、请您按样子画图1 0连线测试练习题A(TMT-A)73152468画钟测试请您在该圆圈内画出“1点50分”的钟面。连线测试（TMT-A）13715239519251721131124822612241610201418术后范围流畅性测试（AFT）计分请您尽可能列举动物的名称，时间一分钟。前15s 后45