冠状动脉粥样硬化性心脏病的预防诊断与治疗现状

1、专题讨论冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病的预防诊断与治疗现状广东省心血管病研究所广东省人民医院(510100陈富荣1引言冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病是严重威胁人类健康和生命的常见病。随着我国人口的老龄化,老年人逐渐增多,另一方面,社会物质的丰富、人们饮食结构的不均衡,生活节奏的紧张使冠心病患者日趋“年青化”,冠心病的患病率和病死率呈明显上升趋势。因此,对冠心病的预防、诊断与治疗是亟待解决的公共卫生问题。2冠心病预防的现状冠心病是一种多危险因素所致的慢性疾病,其中最主要的致病性危险因素有:高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟与肥胖。随着医学科学的不断进步,冠心病防治的观念在不断更新

2、与加强。冠心病的预防比治疗更为重要,这是加强冠心病防治必须确立的观点。冠心病患者往往年龄较大,所以人们认为冠心病是老年病。但是,罹患冠心病不是一朝一夕的事,而是冠状动脉慢性进行性病变的结果,这个过程可能长达数年、十余年、几十年。从这个意义上说,冠心病不是老年病,重视对冠心病的预防应该从儿童做起。211一级预防从小养成良好的生活方式,减少冠心病的诱发因素是预防该病的重要措施。对有高危因素的患者,采取强化的预防措施,可减少或延缓冠心病的发生,做好一级预防,可有效地减少国家及病人的经济负担。主要的措施包括:合理膳食:量和质两方面均要注意控制,膳食总热量不要过高,中年以上者尤应预防超重,正常体重可按以

3、下公式计算:体重(kg=身高(cm-105;膳食宜低脂、低胆固醇,多食富含维生素C的蔬菜和瓜果;戒烟、限酒,提倡不吸烟,不饮烈性酒,酒精摄入量少于25g/d;适量运动,参加一定的体力劳动和体育活动,对于预防肥胖、调节血脂代谢和改善心、肺功能均有益处;多做有氧运动,如散步、慢跑,打太极拳等,运动量应循序渐进,持之以恒,避免过度劳累;生活要有规律,学会自我调节,保持乐观、开朗的心态,避免情绪激动,保持心理平衡,克服心理障碍。212二级预防对于已经确诊的冠心病患者,二级预防的目标是减少冠心病的主要事件(包括心肌梗死、冠状动脉再通手术、脑卒中及总病死率。尤其是对冠心病患者中特殊人群的强化预防更为重要(

4、包括高血脂、高血压、高血糖的强化预防,对有“代谢综合征”患者的强化预防措施必须保证落实。3冠心病的诊断现状随着医学科学的进步,人们对冠心病的认识也不断更新、深化,因而诊断标准也有根本性的变化。心电图诊断心肌缺血(ST段压低和T波倒置方便、简单,20年前,对冠心病的诊断有权威性的意义。虽然现在仍广泛使用心电图,但其权威性已大大降低,其诊断冠心病的可靠性仅为60%,精确度尚达不到20%。因为心电图ST段压低和T波倒置不仅仅表示为心肌缺血,像心肌炎、高血压性心脏病、心肌病、心包炎、电解质紊乱等等都有类似的表现,甚至心电图异常的正常人也为数不少,特别是中、青年女性。另一方面,也有不少确诊为冠心病,甚至

5、是很严重的冠心病病人,心电图却表现正常。有学者统计,三级甲等医院的心内科医生仅凭心电图诊断心肌缺血的准确度大约是80%,下级医院心内科医生的准确度不足40%。笔者经常见到被诊断为心肌缺血的患者根本就没有任何心脏病,这其中绝大多数是女性。因此,提高冠心病诊断的准确度,不能满足于心电图的诊断。心电图发现有“心肌缺血”的病人,应进一步做心脏负荷运动试验和心功能检查,最好同时检查血糖、血脂,有条件者可做放射性核素心肌显像扫描。如果上述检查都有阳性改变,则有80%90%的可能是冠心病,但仍会有10%20%的误诊率。更可靠的确诊方法需要做冠状动脉造影,目前冠状动脉造影仍被认为是诊断冠心病的“金标准”。冠状

6、动脉造影诊断冠心病的准确度达到98%以上。必须指出,目前国内冠状动脉造影的技术已有极大的提高,安全性已被公认,发生危险的可能性不到万分之一。冠状动脉造影加血管内超声检查,使冠心病的诊断水平更进一步提高,只是血管内超声的普及率国内尚不高。4冠心病的治疗现状冠心病的治疗目标是减少心血管事件的发生率和降低病死率。为达到此目标,对冠心病患者必须强化治疗措施。具体地说,是对患者的冠心病危险因素和危险程度进行评估,及时制订适当的治疗措施。冠心病的治疗原则是防止冠状动脉粥样硬化病变的加重,争取粥样斑块消退,促进冠状动脉侧支循环的建立,必要时进行冠状动脉重建术。在治疗方面,除了要求患者戒烟、减肥、改变生活方式

7、外,还必须针对高血脂、高血压、糖尿病和血液黏稠度高进行治疗。411调脂治疗研究表明,血液中的胆固醇、甘油三酯、LDL2C的升高与HDL2C的降低都会加速动脉粥样硬化的进程。尤其是LDL2C的升高与HDL2C的降低对动脉粥样硬化的影响更为重要。进入21世纪以来,循证医学方面的一系列大规模临床研究已有客观的证据显示调脂治疗对冠心病的益处。心脏保护研究结果表明,调脂治疗(如他汀类可使LDL2C 平均降低32%,并使冠心病事件降低24%,发生脑卒中的危险性降低25%,总病死率降低13%。心脏保护研究的重要贡献在于拓宽了需要积极调脂治疗的人群:凡属心血管病高危者,都应该给予积极的调脂治疗。为了强化调脂治

8、疗,对于冠心病患者及冠心病高危人群,LDL2C治疗的目标需降至2159mmol/L(100mg/d L或以下。412降压治疗高血压对血管壁的损害最终会导致动脉粥样硬化、小血管栓塞或动脉夹层与破裂出血。前两者对冠状动脉损害的影响较密切,后两者的出现会引起严重的心血管事件。高血压患者患冠心病者比正常人高2倍以上。对成人高血压患者降压的靶目标为达到或低于1817/ 1210kPa(140/90mmHg,伴有糖尿病的冠心病患者,降压靶目标为低于1713/1017kPa(130/80mmHg。美国国立卫生研究院组织的一项超大规模(42000多例降压治疗预防心脏病发作试验,此项试验设计为前瞻性、随机、双盲

9、活性药物对照多中心、以临床实践为基础,对高血压病患者予降压治疗以防止非致死性心肌梗死及冠心病死亡的研究。结果表明:降压达标是预防高血压病人出现冠心病事件的关键;收缩压升高常见,且较舒张压升高可引起更多的心、脑血管损害;长效钙拮抗药及ACE I有效而安全,不增加总病死率及冠心病患者心肌梗死的风险;高血压并有高胆固醇血症者需要重点降低LDL2C。临床上控制血压能延缓动脉粥样硬化的进程,减少冠心病心肌梗死和心力衰竭的发生。413降血糖治疗糖尿病病人冠心病的发生率是非糖尿病病人的6倍,糖尿病冠心病是糖尿病心脏病最普遍的形式。糖尿病不只是糖代谢异常,而是脂肪、蛋白质代谢都发生了紊乱,从而导致高血糖、高血

10、脂和高脂蛋白“三高现象”。糖尿病早期此“三高现象”常常导致动脉粥样硬化和微循环障碍,是造成糖尿病冠心病的基础病因。因此,合并糖尿病的冠心病患者,降血糖治疗是治疗冠心病的重要一环。414扩张冠状动脉与降低血液的黏稠度为了改善冠心病患者冠状动脉供血不足,必须及时应用冠状动脉扩张药(包括硝酸酯类药物及钙拮抗药,硝酸酯类药物除应急舌下含服或静脉滴注解除心绞痛症状外,平时口服对冠状动脉侧支循环的开放也有帮助。硝酸酯类的使用是治疗冠心病心绞痛的有效方法之一。应用抗血小板聚集的药物如阿司匹林、双嘧达莫等,及其他抗凝药物如噻氯匹定(力抗栓、肝素等,以降低血液的黏稠度,加速冠状动脉循环以达到改善心肌缺血的目的,

11、是治疗冠心病的一项不可缺少的措施。415溶栓治疗冠心病并发AM I时,溶栓药(如尿激酶等的应用是行之有效的方法。溶栓疗法是20世纪80年代以来冠心病AM I治疗的重大进展,对早期恢复冠状动脉血流,挽救濒死心肌、缩小梗死范围起到积极的治疗作用,对降低病死率及改善预后有肯定的疗效。常用溶栓药有尿激酶和链激酶,关键是溶栓治疗越早越好。416介入治疗与外科治疗冠心病患者经冠状动脉造影证实冠状动脉狭窄明显者,需进行介入治疗,即冠状动脉成形术。冠心病介入治疗的发展很快,具有创伤性小、疗效确切、可重复进行等优点,现已广泛应用于临床。其方法有:经皮腔内冠状动脉成形术;冠状动脉内旋切或旋磨术;冠状动脉内支架植入

12、术;冠状动脉内激光成形术;冠状动脉内超声成形术等。近年来国内还开展了急诊介入治疗,其再通率高,再梗死率低,尤其对降低高危患者病死率的作用更显著。当冠心病患者出现ACS,包括不稳定型心绞痛、有或无Q 波的急性心肌梗死时,急诊介入治疗(包括经皮腔内冠状动脉成形术和冠状动脉内支架植入术是行之有效的治疗手段。对于较复杂的冠状动脉病变,予冠状动脉旁路移植术(冠状动脉搭桥手术治疗是首选的有效治疗方法。随着“不停跳搭桥”和“微创搭桥”的广泛开展,冠状动脉旁路移植术的外科治疗越来越普遍为患者所接受。(收稿日期:2005-07-28非ST段抬高型急性冠状动脉综合征的危险度评估上海第二医科大学瑞金医院心内科(200021吕蓓戚文航1引言非ST段抬高型ACS是常见的冠心病急症,包括不稳定型心绞痛和非ST段抬高性AM I,两者的发病机制相似,但因心肌缺血程度不同,导致相应的病理生理、临床表现和临床预后不同。因此,对其应进行危险度评估,根据病情采取不同的监护级别,指导选择不同的治疗手段,使高危患者得到及时有效的治疗,而低危患者则避免有风险的、不必要的治疗。2非ST段抬高型ACS的危险度评估211早期危险度分层可