关于中医药在冠心病二级预防中的模式思考

1、关于中医药在冠心病二级预防中的模式思考        【摘要】  探讨中医药在冠心病的二级预防中的思路与模式。应用中医理论结合医学研究结果，根据本病的发生因素与演变情况，从中医学的基本原则出发，贯彻整体观念和辨证论治的观点，探讨新的冠心病防治观点。 【关键词】  冠心病； 二级预防； 整体观念； 辨证论治冠状动脉粥样硬化性心脏病严重威胁着人类的健康，必须从年轻时开始预防，根据COURAGE临床研究的结果1，2,许多专家提出了注重预防冠心病的观点, 生活方式的干预可促进患者建立健康的生活习惯，有利

2、于冠心病的二级预防，强调通过改善生活方式和早期预防来降低冠心病事件，以防止动脉粥样硬化的发生与发展。     冠心病常在中、老年以后发病，对已患有冠心病者，控制其发展和防治并发症，使其更好地康复，改善患者的生活质量，进行二级预防显得尤为重要，包括生活方式的改变、药物、控制影响预后的各种危险因素等。其最终治疗目的应该是预防心肌梗死和猝死的发生，减轻或消除症状，应该对患者进行长期的管理及随访治疗。     大量的临床试验已经证实，抗栓药物、抗凝药物的选择、调脂治疗、血管紧张素转化酶抑制剂、受体阻滞剂等对于冠心病改善预后

3、和缓解症状，减少心血管事件的发生有着重要的作用，成为冠心病治疗的基本用药，但每个患者的病情有着很大的差异，其治疗亦应遵循个体化的原则。     另外，由于药物治疗效果的欠佳和副作用的发生导致了治疗依从性差等问题的发生，亦是值得关注的，如：他汀类药物可以导致严重的横纹肌溶解症、重症肌无力、多发性神经炎等3，在老年人中应用有引起消化道肿瘤发生增加的趋势4，血管紧张素转化酶抑制剂等可以引起严重的肌肉疼痛，而且随着研究的深入，发现ACEI的治疗可能不会使更多的患者受益，尤其是在低危冠心病患者中57，药物不良反应事件的发生随着年龄的增加而增加，而且随着联合用药，不

4、良反应的发生也会增加。同时，这些药物均有其适应的人群、种族、禁忌症，布新洛尔对严重心衰和LVEF低于或等于35%的患者来说，能够降低由心衰导致的住院治疗和心血管疾病引发的死亡，但对黑人或具有严重心衰的则不能延长生存年限，而可使非黑色人种和较轻心功能不全的病人的生存受益8。其次，药品的价格问题也是影响依从性的原因。     虽然，冠心病循证治疗的应用已有所改善，国内外的冠心病治疗指南多次更新，但由于种种的因素，冠心病患者长期服用有效药物的比例和剂量降低，多数患者难以获得联合用药所带来的累加效益，但仍需对长期坚持服药的认识和改进更多地加以关注9，10。尤其在

5、我国，不可忘记中医药的重要性，更值得我们反省目前的治疗现状和对中医药的思考。有必要在中医药领域探寻冠心病二级预防的模式，充分发挥中医药的特色，更好地为基层群众服务。     中医药在心血管疾病治疗方面，积累了丰富的经验,有明确的疗效,现代研究发现中药可以调节血脂异常，保护血管内皮功能，具有抗炎、抗凝、改善心肌缺血、抗栓等作用11，达到整体调节的综合治疗效果。国家九五攻关课题“冠心病二级预防研究(CCSPS)”是首次在中国进行的冠心病二级预防试验1215，此项研究共纳入了4 870例中国冠心病心肌梗死后患者，年龄为1875岁，血清总胆固醇水平在4.406.

6、47 mmol/L之间，4 870例患者被随机分为血脂康组（n=2 429）和安慰剂对照组（n=2 441），血脂康组患者口服常规剂量血脂康胶囊(红曲发酵产物，含有天然他汀及多种有益活性成分)1.2 g/d，平均随访时间为4年，最长达7年，结果显示，长期常规剂量的调脂治疗可安全有效改善中国冠心病患者的多种血脂异常指标、减少心肌梗死等不良事件发生率。     麝香保心丸经过多年的药理研究与临床应用16，17，发现其具有保护血管和心肌的作用，大量临床病例分析显示：长期使用麝香保心丸的病人，发生猝死、心肌梗塞、死亡、需要做手术或介入治疗的比例明显减少，而且副作

7、用少，在冠心病的二级预防中，有着极其深刻的意义。     中医药在冠心病的二级预防中应该以怎样的模式来发挥作用，这是一个值得深入探讨的问题。1         1  整体观念在冠心病预防中的体现     冠心病属于中医“胸痹”“心痛”范畴，是一种常见的严重危害人类健康的疾病。近二十余年来，中西医临床和基础研究都取得了很大进展，中西药研制出多种抗心绞痛药物，对于控制冠心病心绞痛具有肯定疗效并有利于降低冠心病的死亡率。但是远期疗效

8、不确定，心绞痛仍可反复发作，因此有效地防止冠心病心绞痛复发及病情进展，降低病死率仍是当前防治冠心病心绞痛研究中急待解决的问题。     医学对心脑血管病的也已经深入到分子水平，在微观世界里可以从多个层面去对抗心血管发病的多种因素，包括降脂、抗凝，血管紧张素II受体拮抗剂、转换酶抑制剂、抗血小板制剂、受体阻断剂、钙拮抗剂等，但这些药物只能从某个角度去解决某个细节问题。人体是一个有机的整体，应从整体的角度出发，改善机体状况，中医药学防治疾病的突出特点是整体观念，它具有从多方面治疗疾病的优势。     整体观念是古代唯物

9、论和辨证思想在中医学中的体现，它贯串于中医学的生理、病理、诊法、辨证和治疗等各个方面。人体与界是密切相关的，是对立统一的整体。人体本身的统一性及人与自然界之间存在着既对立又统一的关系，所以因时、因地、因人制宜，就成为中医治疗学上的重要原则。周明学等18认为2003年10月全球50多位最著名的心血管病学专家在美国Circulation杂志著文，共同提出了预防急性心脏事件的新方向，即提出了“从易损斑块到易损患者”的新概念，强调从整体观念上来评估患者，进一步优化心血管危险评估方案，及早干预易损患者以防治疾病，符合传统中医的整体观念，又符合中医因人制宜，防重于治的施治理念。  &#

10、160;  素问·四气调神大论认为“夫四时阴阳者，万物之根本也。”人生活在大自然中，昼夜阴阳的消长，一年四季的气候变化，不同地域的地理环境、居住条件、生活习惯等，都直接影响人的生理活动。在一般情况下，人能适应自然界有的变化。灵枢·五癃津液别篇说：“天暑衣厚则腠理开，故汗出天寒则腠理闭，气湿不行，水下留于膀胱，则为溺与气”，所以灵枢·邪客篇说：“人与天地相应”。一旦气候环境条件的变化，超过人体的适应能力，或者由于人体的调节机能失常，不能对外界变化作出适应的反应时，就会发生疾病。许多疾病的发病时间及引起死亡的时间也是有一定规律的。地域的差异，人们的生活习惯和

11、身体状况也有很大不同，每个地区也各有其特有的地方病。甚至不同地区人们的平均寿命也有很大的差别。     采用统一的标准去评价不同地域、种族、社会背景、年龄等冠心病患者及易患人群、应用同一种方法或者药物治疗病情不同的患者，要求达到同一指标，笔者认为似乎有些欠妥。2  辨证论治在冠心病防治中的应用     中医临床认识和治疗疾病，既辨病又辨证，但主要不是着眼于“病”的异同，而是将重点放在“证”的区别上，通过辨证而进一步认识疾病。针对疾病过程中不同质的矛盾用不同的方法去解决的原则，是辨证论治实质的体现。证，是机

12、体在疾病发展过程中的某一阶段的病理概括。由于它包括了病变的部位、原因、性质，以及邪正关系，反映出疾病发展过程中某一阶段的病理变化的本质，因而它比症状更全面、更深刻、更正确地揭示了疾病的本质。      冠心病的发病在不同地方、不同人群中的发病机理亦有所区别，景岳全书亦曰：“凡房劳过度，肾虚赢弱之人，多有胸肋间隐隐作痛”，内经中：“丈夫八岁肾气实，发长齿更，五八肾气衰，发堕齿槁。”，冠心病好发于40岁以上的中老年人群，金匮·胸痹心痛短气云:夫脉当取太过不及，阳微阴弦，胸痹而痛。所以然者，责其极虚也。今阳虚，知在上焦；所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。

13、故而本病之本，当“责其极虚”，尤以上焦之阳微为甚；本病之标，则为脉络之“阴弦”，多为阴寒凝闭。阳气之微，势必造成阴络邪结愈甚；阴络之闭，亦能导致阳气式微，由是气血无以奉养心体，胸痹心痛作焉。赵锡武老中医认为冠心病与中医“脏腑”器官中的心、肺、血、脉及胃有密切关系，常因胸阳不振，心血不足猝然作痛，这是因虚致实，为本虚标实，治疗原则应以补为主，以补为通，通补兼施，补而不塞，通而不损正气，常用的有宣痹通阳、心胃同治、补气养血、扶阳抑阴、活血行水、补肾养肝六种法则19。医门·中寒门：“胸痹心痛，然总因阳虚，故阴得乘之。”     以红参、三七、西洋参3

14、味中药组成养心活血散，分别按体质偏寒者、体质偏热者、舌质紫暗者的比例和用量，服用13个疗程后，观察患者症状、体征、血压、血脂、血糖、心电图、彩色多普勒超声心动图等变化，统计分析结果。预防治疗组与预防对照组在血压、血糖、血脂改善方面均有显著差异认为本虚标实是冠心病的共同病因病机，气虚血瘀是冠心病的共性，以益气养心活血为原则组方的养心活血散用于冠心病二级预防和一级预防均有良好作用20。      冠心病的基本病机是本虚标实，活血化瘀是治疗冠心病的一个方面，如果对于老年患者一味地活血化瘀只会使其愈虚，不分证情，不辨机理，过于推崇活血化瘀的方法，淡化其它冠心病的

15、治疗原则，显然是不妥当的。冠心病的发生与治疗亦应遵循因时、因人、因地的原则，注重整体观念，发挥中医的优势。     中医学非常重视人体本身的统一性、完整性及其与自然界的相互关系，认为人体是一个脏腑经络为核心的有机整体，各脏腑组织之间通过经络的连接互相联系、互相影响、互相促进的，在结构上不可分割，在功能上相互协调、互为补充，在病理上则相互影响。这种机体自身整体性和内环境统一性的思想即整体观念。而且人体与自然界也是密不可分的。     人体是一个复杂的有机体，疾病的发生与发展不是由于某一种单一的因素造成的，故治疗亦不能

16、局限于某一点，应该综合考虑，突出重点，以辨证的观点看待疾病的发生，疾病本身与患病机体之间的关系，辨证应是在整体观指导之下的，笔者认为，中医药不管以怎样的方式参与冠心病的二级预防，都要符合中医学的基本特点，也就是整体观念和辨证论治，这二者是相辅相成的，辨证是在整体观念指导下的，紧扣中医学基本理论，尤其是“未病先防”和“既病防变”的 “治未病”的原则，深入挖掘中医经典的精髓，打破束缚我们思想的牢笼，真正抓住中医学的内涵，走中医学自身的发展之路，寻求中医药与现代医学有效的结合途径，更好的利用中医药的精华为群众服务，也只有这样，才能让世界真正认识中医。【】  1卢建军. COURAGE临床研

17、究对中医药治疗冠心病的启示J.广州中医药大学学报，2008,25(2):180.2王湘郴，刘红渝，尤晓玲，等. 生活方式的干预对冠心病二级预防的应用调查J.吉林医学，2006，27（6）：593.3Moosmann B, Behl C. Selenoprotein synthesis and side-effects of statinsJ.Lancet,2004,363(9412):892.4Shepherd J, Blauw GJ, MurphyMB, et a.l Pravastatin in elderly individuals at risk of vascular disease (PROSPER): a randomized controlled trialJ. Lancet, 2002, 360: 1623.5Pitt B, o'Neil