生活质量综合评定问卷成人

1、生活质量综合评定问卷-74(成人)测验说明：为了全面了解您的生活质量,促进您的身心健康,特设了此量表,请仔细阅读每一题,并根据自己近一周来实际情况进行作答,在作答过程中不得漏题,在同一题上不要斟酌太长时间,要根据自己看完题后第一反应回答,整个问卷建议施测时间为30分钟.试题题目：F1.人均住房面积( )平方米. A.小于等于4.99平方米 B.5-9.9平方米 C.10-19.9平方米 D.20-29.9平方米 E.大于等于30平方米F2.您的住房有下列附加设施吗？2.1.厨房 A.是 B.否2.2.厕所 A.是 B.否2.3.煤气 A.是 B.否2.4.供水器 A.是 B.否2.5.供电器

2、A.是 B.否F3.您对目前的住房条件(选一项) A.非常满意 B.比较满意 C.过得去 D.不大满意 E.很不满意F4.生活便利性4.1.上班 A.很方便 B.方便 C.不方便4.2.子女上学或上班 A.很方便 B.方便 C.不方便4.3.购日常生活用品 A.很方便 B.方便 C.不方便4.4.上娱乐场所 A.很方便 B.方便 C.不方便4.5.求医 A.很方便 B.方便 C.不方便F5.您对目前的社区服务条件(如生活是否方便,医学服务条件等): A.非常满意 B.比较满意 C.过得去 D.不大满意 E.很不满意F6.住房周围环境(逐条选择):6.1.安全性 A.不安全 B.安全 C.很安全

3、6.2.绿化 A.几无树木 B.有些树木 C.树木成荫6.3.卫生 A.很脏 B.尚可 C.清洁6.4.噪音 A.噪音大,难耐受 B.有噪音,能耐受 C.环境安静F7.您对目前的居住环境:(选一项) A.非常满意 B.比较满意 C.过得去 D.不大满意 E.很不满意F8.食物消费占收入比例约为_%. A.60% B.50%一59.9% C.40%一49.9% D.20%.39.9% E.20%F9.医药费用自费承担的部分占的比例为_%. A.100% B.80%-90% C.2l%一79% D.10%一20% E.10%F10.您对目前的经济收入与社会福利(包括劳保等):(选一项) A.非常满

4、意 B.比较满意 C.过得去 D.不大满意 E.很不满意F11.近周来您的睡眠状态如何:(选一项) A.从无失眠 B.偶有失眠 C.有时失眠 D.经常失眠 E.每晚失眠F12.近周清晨醒来,您感到头脑清晰,心情轻松,睡得很好吗? (选一项) A.天天如此 B.多数时候如此 C.有时如此 D.很少如此 E.从无F13.近周来您的精力如何:(选一项) A.总是精力充沛 B.多数时候精力充沛 C.精力一般 D.常有疲劳感 E.总是非常疲劳F14.您对近周来的睡眠状况:(选一项) A.非常满意 B.比较满意 C.过得去 D.不大满意 E.很不满意F15.您对近周来的精力状况:(选一项) A.很不满意

5、B.不大满意 C.过得去 D.比较满意 E.非常满意F16.近一周来您有下述躯体症状吗 (如头痛,头晕,躯体某部位疼痛,胃肠不适,消化不良,呼吸困难,心慌,发冷发热,发麻,手脚沉重等):(选一项) A.无 B.偶有 C.有时有 D.经常有 E.总是有F17.您上述症状严重程度如何:(选一项) A.无 B.很轻 C.较轻 D.较重 E.极重F18.近一周来您是否因躯体疾病或躯体不适而服用某种药物(如去痛片,安定及其他各种药物) :(选一项) A.依赖于药物 B.经常服药 C.有时服药 D.极少服药 E.从未服药F19.您对目前的躯体健康状况:(选一项) A.非常满意 B.比较满意 C.过得去 D

6、.不大满意 E.很不满意F20.与常人比较,近一周来您的进食状况是:(选一项) A.安全正常 B.基本正常 C.食量减少或有些食物因病不能吃 D.食量减少较多或多数食物不能吃 E.极少进食F21.近一周来您的食欲如何:(选一项) A.完全无食欲 B.较差 C.尚可 D.较好 E.很好F22.您对最近一周来的进食情况:(选一项) A.很不满意 B.不大满意 C.过得去 D.比较满意 E.非常满意F23.近一周来您的性生活次数:(选一项) A.几乎无 B.很少或过多 C.偏少或偏多 D.基本正常 E.完全正常F24.据统计许多人在一生中不同时期均出现过各种性功能障碍(如性欲下降,无快感,阳萎,早泄

7、等等).您近一周来的情况是:(选一项) A.从无 B.偶有 C.有时出现 D.比较严重 E.很严重F25.您对最近一周来的性生活状况:(选一项) A.很不满意 B.不大满意,过得去 C.尚可 D.比较满意 E.非常满意F26.近一周来的听力与视力如何:(选一项) A.耳聪目明 B.与一般人差不多 C.有些减退 D.严重减退 E.听力或视力丧失F27.近一周来您的生活自理能力如何(包括上厕所,进食,洗澡,梳洗,行走):(选一项) A.安全不能自理 B.部分自理,需人帮助 C.基本自理 D.偶有困难 E.均可自理F28.近一周来您处理日常事务能力(包括家务,服药,骑车,与人交往,管理钱财,购物等)

8、如何:(选一项) A.应付轻松自如 B.自理无任何问题 C.偶有困难,如不能自如用交通工具,如不能骑车或晕汽车等 D.部分自理,需人帮助 E.几乎完全不能做F29.您对目前自己的听觉,视觉等器官的功能满意程度如何:(选一项) A.非常满意 B.比较满意 C.过得去 D.不大满意 E.很不满意F30.您对目前自己的躯体活动能力感觉如何: A.很不满意 B.不大满意 C.过得去 D.比较满意 E.非常满意F31.近一周来您的生活中遇到下述事情吗 (如工作不顺心,夫妻不和,自己或家人生病或亲人亡故,子女问题,人际关系紧张,失窃,交通事故,人际纠纷等等):(选一项) A.没有 B.很少 C.较少 D.

9、较多 E.很多F32.近一周来,您觉得精神负担重,总有一种紧张感,或沉重的压力感吗?(选一项) A.无 B.很轻 C.较轻 D.较重 E.极重F33.您对近一周来的精神紧张程度:(选一项) A.很不满意 B.不大满意 C.过得去 D.比较满意 E.非常满意F34.近一周来,您经常觉得忧郁吗 程度如何 (如表现为:高兴不起来,无愉快感,精力下降,易疲劳,对工作,娱乐,觉得生活没意思,孤独感,易哭,觉得自己无用,经常自责等):(选一项) A.没有 B.很轻 C.较轻 D.较重 E.极重F35.近一周来,您经常觉得焦虑吗,程度如何? (如表现为:无故或为一些小事担心,紧张不安,心里不踏实,坐立不安,

10、害怕,心慌气促,出汗,肌肉跳痛等) (选一项) A.极重 B.较重 C.较轻 D.很轻 E.没有F36.近一周来,您是否觉得情绪易波动,如急躁,易发脾气,易伤感等:(选一项) A.没有 B.很轻 C.较轻 D.较重 E.极重F37.近一周来,您是否心情很平淡,对喜,怒,哀,乐的事情没有什么情绪反应,觉得无所谓:(选一项) A.总是这样 B.多数时候如此 C.有时如此 D.很少如此 E.从不这样F38.最近一周,您对生活是否充满希望与信心,觉得活着很有意义,有价值吗? (选一项) A.总是这样 B.多数时候如此 C.有时如此 D.很少如此 E.从不这样F39.最近一周,您觉得生活轻松愉快吗?(选

11、一项) A.总是这样 B.多数时候如此 C.有时如此 D.很少如此 E.从不这样F40.您对自己近一周来的情绪状态:(选一项) A.很不满意 B.不大满意 C.过得去 D.比较满意 E.非常满意F41.近一周来您思考问题或用脑时,思维的清晰度,反应的敏捷性如何?(选一项) A.很好 B.较好 C.一般 D.较差 E.很差F42.近一周来您集中注意力的能力如何?(选一项) A.很差 B.较差 C.一般 D.较好 E.很好F43.近一周对当天发生的事情,如果有意去记忆,您能:(选一项) A.完全记得住 B.大多记得住 C.有些记不住 D.大多记不住 E.完全记不住F44.近一周来,遇事需要您作出决

12、定时:(选一项) A.完全作不出决定 B.难于作出决定 C.作出重大决定有困难 D.作决定无困难 E.可迅速,正确作出决定F45.您对自己近一周来的思维,注意力,记忆力,作决定能力的满意程度如何?(选一项) A.很不满意 B.不大满意 C.过得去 D.比较满意 E.非常满意F46.近一周来您觉得周围的人(包括社会,家庭)对您如何?(选一项) A.非常尊重 B.大多比较尊重 C.一般 D.不大尊重 E.歧视您F47.您近一周来对您自己的才华,能力,外貌,身体状况等综合评价是:(选一项) A.很自豪 B.比较自豪 C.与一般人差不多 D.有些方面不如他人 E.事事不如人F48.您对目前自己在社会,

13、家庭中的地位与人们对您的看法:(选一项) A.很不满意 B.不大满意 C.过得去 D.比较满意 E.非常满意F49.您对目前自己的才华与外貌等:(选一项) A.满意 B.比较满意 C.过得去 D.不大满意 E.很不满意F50.近一周来您是否为了调整您的心理状态(如烦恼,紧张,抑郁等等)而使用某些物质:(如吸烟,饮酒,服药等) A.绝无 B.偶有 C.有时有 D.常有 E.天天如此F51.近一周来,当您在精神或物质上需要别人帮助时,您从下列人员中得到的支持是(请逐项回答,打)51.1.配偶 A.总是能得到 B.部分能得到 C.极少或没有51.2.子女或父母 A.总是能得到 B.部分能得到 C.极

14、少或没有51.3.亲戚 A.总是能得到 B.部分能得到 C.极少或没有51.4.朋友 A.总是能得到 B.部分能得到 C.极少或没有51.5.同事或邻居等 A.总是能得到 B.部分能得到 C.极少或没有F52.近一周来,当下列人员需要您帮助时,您给予他的支持52.1.配偶 A.全力帮助 B.能给予部分帮助 C.帮助很少或不能提供帮助52.2.对子女或父母 A.全力帮助 B.能给予部分帮助 C.帮助很少或不能提供帮助52.3.对亲戚 A.全力帮助 B.能给予部分帮助 C.帮助很少或不能提供帮助52.4.对朋友 A.全力帮助 B.能给予部分帮助 C.帮助很少或不能提供帮助52.5.对同事或邻居 A

15、.全力帮助 B.能给予部分帮助 C.帮助很少或不能提供帮助F53您对近一周来从社会,家庭获得的帮助与支持:(选一项) A.非常满意 B.比较满意 C.过得去 D.不大满意 E.很不满意F54您对近一周来自己帮助别人的状况:(选一项) A.很不满意 B.不大满意 C.过得去 D.比较满意 E.非常满意F55近一周来,您与下列人员的关系如何（多选）55.1.与子女或父母 A.很好,无矛盾 B.有些矛盾 C.关系紧张55.2.与亲戚 A.很好,无矛盾 B.有些矛盾 C.关系紧张55.3.与朋友 A.很好,无矛盾 B.有些矛盾 C.关系紧张55.4.与同事或邻居 A.很好,无矛盾 B.有些矛盾 C.关

16、系紧张55.5.与领导 A.很好,无矛盾 B.有些矛盾 C.关系紧张F56近一周来,您与下列人员的交往频率(包括相处,通信,电话等联系)(请逐项回答,打)56.1.与子女或父母 A.经常来往 B.无事不来往 C.极少或从不来往56.2.与亲戚 A.经常来往 B.无事不来往 C.极少或从不来往56.3.与朋友 A.经常来往 B.无事不来往 C.极少或从不来往56.4.与同事或邻居 A.经常来往 B.无事不来往 C.极少或从不来往56.5.与领导 A.经常来往 B.无事不来往 C.极少或从不来往F57.您对自己近一周来的人际关系处理:(选一项) A.非常满意 B.比较满意 C.过得去 D.不大满意

17、 E.很不满意F58.近一周来您对单位,当地和全国的重要消息,新闻等:(选一项) A.非常关心 B.比较关心 C.不大关心 D.很少关心 E.完全不关心F59.近一周来,您对自己生活,工作等有关的知识:(请选一项) A.经常学习 B.有时学习 C.督促下学习 D.很少学习 E.完全不学习F60.近一周来,您的业余娱乐活动时间为:(请选择并填写具体时间)60.1.欣赏性:如看电视,报纸,小说,球赛等_小时/周 A.28小时 B.22-27小时 C.15-21小时 D.814小时 E.07小时60.2.智力性:如打麻将,扑克,下棋,玩电子游戏等_小时/周 A.28小时 B.22-27小时 C.15

18、-21小时 D.814小时 E.07小时60.3.保健性:如跑步,练气功,太极拳,打球等_小时/周 A.28小时 B.22-27小时 C.15-21小时 D.814小时 E.07小时60.4.社交性:如跳舞,会友,参加社团活动等_小时,周 A.28小时 B.22-27小时 C.15-21小时 D.814小时 E.07小时60.5.休闲性:如散步,养花,钓鱼,书画,集邮等_小时/周 A.28小时 B.22-27小时 C.15-21小时 D.814小时 E.07小时60.6.创造性:如业余小说创作,摄影等_小时/周 A.28小时 B.22-27小时 C.15-21小时 D.814小时 E.07小时

19、F61.您一周来,您的业余娱乐活动与一周前比较:(选一项) A.增加很多 B.稍有增加 C.差不多 D.有些减少 E.几无F62.您对近一周来的业余娱乐:(选一项) A.非常满意 B.比较满意 C.过得去 D.不大满意 E.很不满意F63.近一周来您的工作或劳动的能力:(选一项) A.高于一般人 B.与一般人差不多 C.稍差于常人 D.很差 E.丧失工作或劳动能力F64.近一周来,您的工作或劳动效率如何?(选一项) A.总是超额 B.有时超额 C.按额 D.改做轻工作或完成部分工作或退休在家 E.在家病休或需人照顾F65.您对自己目前的工作能力,工作效率,学习等能力:(选一项) A.很不满意

20、B.不大满意 C.过得去 D.比较满意 E.非常满意F66.近一周来您与配偶之间的感情:(如无配偶,请评价与共同生活的亲人的关系,如父母,子女等):(选一项) A.亲密无间 B.比较亲密 C.一般 D.较冷淡 E.濒于破裂F67.近一周来,夫妻一方或双方心中有苦恼时,相互间常常:(如无配偶,请评价与共同生活的亲人的关系,如父母,子女等):(选一项) A.从不交流 B.偶尔交流 C.较少交流 D.有些保留 E.相互交流F68.您对目前承担的家庭责任:(如无配偶,请评价与家人的关系):(选一项) A.很不满意 B.不大满意 C.过得去 D.比较满意F69.您目前承担的家务量(包括家务劳动,教育抚养

21、子女,照顾父母等)大约为_%. A.50% B.40% C.30% D.20% E.10%F70.您对自己目前承担的家庭责任:(选一项) A.非常满意 B.比较满意 C.过得去 D.不大满意 E.很不满意G1.您对自身健康总的满意程度是:(选一项) A.非常满意 B.比较满意 C.过得去 D.不大满意 E.很不满意G2.您对自己生活总的满意程度是:(选一项) A.很不满意 B.不大满意 C.过得去 D.比较满意 E.非常满意G3.您怎样评价近周来您的健康状况:(选一项) A.极差 B.比较差 C.一般 D.比较好 E.很好G4.您对您的生活质量总体评价是:(选一项) A.质量很高 B.质量较高

22、 C.中等 D.质量较低 E.质量很低生活质量综合评定问卷-74(成人) 答题卡编号姓名性别出生日期测验日期次序学校专业班请根据你的选择结果，在对应题目的选项上打“”题号选项题号选项题号选项1 A B C D E2.1 A B2.2 A B2.3 A B2.4 A B2.5 A B3 A B C D E4.1 A B C4.2 A B C4.3 A B C4.4 A B C4.5 A B C5 A B C D E6.1 A B C6.2 A B C6.3 A B C6.4 A B C7 A B C D E8 A B C D E9 A B C D E10 A B C D E11 A B C D E12 A B C D E13 A B C D E14 A B C D E15 A B C D E16 A B C D E17 A B C D E18 A B C D E19 A B C D E20 A B C D E21 A B C D E22 A B C D E23 A B C D E24 A B C D E25 A B C D E26 A B C D E27 A B C D E28 A B C D E29 A B C D E30 A