南昌市新农合定点医疗机构管理办法

1、 南昌市新农合定点医疗机构管理办法（民营医疗机构部分） 根据中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革意见和国务院办公厅转发发展改革委卫生部等部门关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构意见的通知、南昌市新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法（试行）精神，为方便我市广大参合农民就医，促进民营医疗机构健康发展，选择医疗质量可靠、服务规范、具有专科特色、符合南昌市新农合定点医疗机构管理要求的民营医疗机构纳入新农合定点医疗机构管理。为切实加强民营医疗机构管理，特制定本办法。一、资格认定市卫生局负责本市辖区内省、市级民营医疗机构新农合定点医疗机构的资格认定，其新农合定点医疗机构的资格在本市范围内

2、有效；县级民营医疗机构新农合定点医疗机构资格认定参照本方案由县卫生局组织实施。二、认定原则民营医疗机构新农合定点医疗机构资格的确定，注重医疗机构的技术等级、功能和专业，选择具备有为参合农民提供常见病诊治能力，且比县级医疗机构具有更强服务能力或专科特色，能作为县级、市级医疗机构补充。三、基本条件（一）取得医疗机构执业许可证及相关专业诊疗技术服务准入许可、专业技术人员具备相应的执业资格。 （二）实行统一经营、统一收费、统一核算、统一管理。（三）综合性医疗机构床位数在100张以上；专科医院床位在50张以上。 （四）遵守国家有关医疗服务的法律、法规和标准，医疗服务规章制度健全，管理规范。（五）严格执行

3、国家和省有关医疗服务和药品价格政策，制定控制医药费用的各项措施，专人负责，定期检查，加强自我约束和管理。住院病人平均费用控制在全市县级医疗机构住院平均以下，超出部分由定点医院承担，不得转嫁给参合农民。（六）严格执行南昌市新农合的相关政策、制度和规定，建立与之相适应的内部管理制度。 （七）具备承担定点医疗服务要求的信息管理系统。 （八）一票否决条件1.经查实弄虚作假，涉嫌套取合作医疗基金的医疗机构。2.近2年内发生一级医疗事故医院负完全或主要责任1起或2起次要责任。3.被卫生行政部门或其它政府职能部门通报批评以及受到行政处罚的医疗机构。4.未完成卫生行政部门规定的宏观控制指标的医疗机构。5.新农

4、合工作年度考核不合格四、认定办法（一）民营医院新农合定点医疗机构资格认定采取书面审查和现场评估相结合，重点是医疗机构服务新农合组织管理、收费管理、医疗质量、费用控制和信息管理。（二）现场评估采取量化打分的形式，并实行一票否决。（三）评估结果在90分以下或有一票否决情况的，将不予认定资格。五、提供材料申请定点的医疗机构需提供以下材料（一）新农合定点医疗机构申请表；（二）医疗机构执业许可证副本及复印件； （三）医疗设备清单和科室设置情况；（四）医疗机构职工总数及卫生技术人员获得执业资格和职称情况；（五）医疗机构等级证书及复印件；（六）新农合定点医疗机构工作制度。（七）近两年的医院统计报表和医院财务

5、报表，主要包括医疗业务收入情况和门诊、住院诊疗服务情况；医疗业务总收入、药品收入占医疗业务收入的比例；门诊人次、次均费用；住院人次、次均费用、平均住院日；实施单病种管理及费用控制情况等。 （八）市新农合管理部门规定的其他材料。六、审批程序（一）民营医疗机构自愿提出申请。（二）市新农合管理办公室组织专家进行书面和现场评审。（三）经评审合格的医疗机构，由市新农合管理办公室报市卫生局审批并公示。（四）经公示无异议后市由市卫生局发文正式确认。（五）通过媒体向社会公布定点医疗机构名单，方便参合农民就医，并广泛接受社会监督。七、签订协议。县级新农合经办机构（农医局、卫生办）负责与市卫生局认定的具备定点医疗

6、机构资格的民营医疗机构签订服务协议。县级新农合经办机可以根据本辖区参合农民近年来在民营医疗机构就医实际，选择具备新农合定点医疗机构资格的民营医院签订服务协议书。协议的内容与期限为：（一）内容：合理确定纳入新农合支付范围的服务项目，规定定点医疗机构应该提供的服务内容、监督和评价方式等。（二）期限。根据各县（区）新农合资金的筹集、运作及医疗机构的行为表现等合理设计合同期限，原则上协议期限为1年，实行一年一签。（三）明确协议的保障条款。规定协议双方违反协议条款时应该承担的责任及处罚措施。 八、工作职责（一）建立新农合管理制度，指定分管领导负责新农合工作；成立新农合领导小组，提供固定的新农合办公场所，

7、负责新农合相关工作。（二）设立新农合直补专用窗口，有专人负责；定点医疗机构专职人员不少于2人。（三）医务人员必须掌握新型农村合作医疗各项政策，并积极向就医参合农民宣传。（四）执行诊疗规范、药品使用规范、费用补偿规定等，按照因病施治的原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。1.合理检查：参合农民住院期间单价在100元（含100元）以上的检查，必须由参合农民或亲属签字，且总阳性率须达80（含80）以上；2.合理治疗：严格依据参合农民病情使用适当、有效、价廉的药品及医疗器械；3.合理用药：参合农民住院期间自费药品严格控制在药品总费用的15（含15）以内，并逐年降低；严禁要求参合农民用现金到

8、门诊购买自费药品（节假日抢救药品除外）；4.合理收费：按收费许可进行收费，无收费许可诊疗项目不得用于参合农民。（五）医务人员要不断提高医疗技术水平，改善服务态度，提高服务质量，为参合农民就医提供各种优质服务。（六）在对参合农民提供医疗服务过程中，凡需使用超出江西省新型农村合作医疗基本用药目录（省卫生厅正在制定全省统一的目录）的药品、江西省新型农村合作医疗统筹基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围中的诊疗项目和医疗服务设施，必须履行向参合农民或亲属告知的义务，征得参合农民或家属签字同意后方可施行。（七）参合农民办理住院手续时，认真核对其身份和证件；住院后，详实书写住院病历；主动、

9、免费为出院参合农民提供医疗费用清单、出院小结、医疗费用发票、疾病证明书等有关材料并加盖医院公章。（八）按照市、县新农合经办机构要求，提供各种医疗信息和有关资料。九、诊疗规定（一）参合农民可以凭合作医疗证和县级经办机构出具的转诊证明（或身份证明），在与本县区签定服务协定的市级定点医疗机构自由选择就诊。（二）定点医疗机构必须严格把好参合农民住院准入关，确因病情需要、符合住院指征者方可住院治疗。定点医疗机构无诊治条件或参合农民要求转诊、转院的，应及时办理，不得截留病人。（三）参合农民出院带药标准（包括中西药）：急性病不得超过3天，慢性病不得超过7天；特殊情况必须报县区合作医疗经办机构备案。（四）定点

10、医疗机构严禁开大处方、人情方及违反规定开滋补药、新特药。（五）定点医疗机构对病情稳定，仅需后续治疗的参合农民，在征得参合农民或亲属同意后，及时将参合农民转入当地定点乡镇卫生院继续治疗。十、监督管理（一）市卫生局、县（区）卫生局、开发（新）区社发局是定点医疗机构的监管主体，具体工作由县级新农合经办机构负责。（二）对定点医疗机构为参合农民提供的诊疗服务情况进行不定期检查。（三）从参合农民的住院满意度、医疗费用的增长比例、自费药品的比例等方面对定点医疗机构进行定期考核。十一、奖惩措施（一）对遵守服务协议、为参合农民提供优质服务、年度考评优秀的定点医疗机构，予以通报表彰。 （二）凡有下列情况之一者，视

11、性质不同、情节轻重，分别给予处罚。属单位性质的，在卫生系统内通报批评并责令限期整改，拒不整改或整改无效的，取消其定点医疗机构资格。属个人行为的，要求定点医疗机构分别实行诫勉谈话，责令其所在医疗机构年度考核定为不称职，扣发全年度奖金，作待岗、下岗或辞退等处理。对新农合基金造成损失的，由定点医疗机构承担。构成犯罪的送司法机关处理。1.对新农合工作领导、管理、配合不力，管理措施不到位，违规行为时常发生，影响新农合工作正常进行的；2.考核不合格的；3.不严格执行本办法及新型农村合作医疗基本用药目录等，导致新农合基金损失的；4.不验证接诊或为冒名就医者提供方便的；不严格执行住院管理规定，让病人挂名、挂床

12、住院，小病大养的；5.不严格执行国家物价政策，分解收费、乱收费的；处方药品不注明零售单价的；6.不严格执行诊疗规范，不坚持首诊负责制，推诿病人；不因病施治、随意放宽住院指征；滥用大型检查设备、重复检查的；7.利用工作之便，搭车开药，或与患者联手造假，将自费药品、保健用品以及日常生活用品串换成基本用药的；8.经群众检举且违规事实成立，损坏了新农合声誉的；9.非法套取新农合基金的；10.其它违反新农合管理规定的行为。 附件南昌市新型农村合作医疗定点医疗机构（民营医院部分）考核表.考核单位： 考核时间： 年 月 日考核内容考核要点分值考核方法及评分标准扣分及原因组织管理1、 建立管理组织和

13、制度，配备专职人员和设备5查阅资料，1项未达到扣1扣完为止.2、对医护人员开展新农合管理和业务知识培训5抽查4名医护人员,1人回答不正确扣1分,扣完为止.3、在住院登记处设置宣传栏或电子宣传屏，宣传管理规定，公布就诊流程、收费标准等5现场查看,一项未设置扣1分.4、公布投诉、举报电话，安排专人处理问题5现场查看,一项未设置扣1分5、实行统一经营、统一收费、统一核算、统一管理 5现场查看,一项未达要求扣1分6、认真核对参合农民相关证件，确认和登记参合身份，并在病历、出院小结及HIS系统中标注4现场抽查5名参合病人,1人未按求不得分.组织管理7、配和新农合经办机构核查，提供原始医疗文书及相关资料3

14、查看医院经办机构有关记录,不按要求提供医疗文书资料不得分.8、将用药目录转入HIS系统并执行3现场查看,未执行不得分收费管理9、实行住院每日清单制和住院费用查询制5现场查看,未实行不得分10、提供出院小结和电脑打印的医药费用清单5现场查看,未实行不得分医疗质量管理11、参合农民入院分类，严格出、入院标准，合理收治，实行双向转诊5现场抽查10份参合农民病历(内外科各5份),一项不符合标准扣1分.(标准详见医院管理评审标准)12、严格依照诊疗规范、抗菌药物应用手册、医疗价格合理检查、施治、用药5现场抽查10份参合农民病历(内外科各5份),一项不符合标准扣1分. (标准详见医院管理评审标准)13、严格执行病历、处方书写与管理规定，保证真实性5现场抽查10份参合农民病历(内外科各5份),一项不符合标准扣1分. (标准详见医院管理评审标准)信息管理14、医院信息系统与县新农合信息系统对接，开展即时结报，及时上传有关信息5信息未对接扣1分，未开展即时结报扣2分，上传信息不及时扣1分15、按月上报有关医疗服务信息5未按要求上报不得分费用控制16、严格控制医药费用增长，对参合农民出院例均住院费用、日均住院费用、药费比例、自费药费比例、