调血脂和抗动脉粥样硬化药物

1、 抗动脉粥样硬化药物抗动脉粥样硬化药物Antiatherosclerotic Drugs (Antiatherosclerotics) Brief description 动脉粥样硬化动脉粥样硬化是动脉硬化中常见而重要的类是动脉硬化中常见而重要的类型，是缺血性心脑血管病的病理基础。是心肌型，是缺血性心脑血管病的病理基础。是心肌梗死和脑梗死的主要病因。是发达国家人口死梗死和脑梗死的主要病因。是发达国家人口死亡的主要原因，我国也有死亡率增高的倾向。亡的主要原因，我国也有死亡率增高的倾向。 血管壁硬化、管腔狭窄是一个慢和进行性血管壁硬化、管腔狭窄是一个慢和进行性的疾病，可能从儿童时就开始，但也具有快

2、速的疾病，可能从儿童时就开始，但也具有快速发展的潜力。故有发展的潜力。故有“动粥植根于青少年，发展动粥植根于青少年，发展在中年，发生在老年在中年，发生在老年”的说法。的说法。 动脉粥样硬化动脉粥样硬化（atherosclerosis,AS)n是一种在中等或大动脉内壁形是一种在中等或大动脉内壁形成的斑块，受累动脉的内膜脂成的斑块，受累动脉的内膜脂质沉着、单核细胞和淋巴细胞质沉着、单核细胞和淋巴细胞浸润以及血管平滑肌细胞的迁浸润以及血管平滑肌细胞的迁移和增生等，形成泡沫细胞、移和增生等，形成泡沫细胞、脂纹和纤维斑块、进而引起动脂纹和纤维斑块、进而引起动脉增厚或变硬、弹性丧失，使脉增厚或变硬、弹性丧

3、失，使动脉变得狭窄和血栓形成动脉变得狭窄和血栓形成n引起重要生命引起重要生命器官和四肢血器官和四肢血流量、及供氧流量、及供氧量降低。量降低。 心脏供氧血心脏供氧血液减少，心脏液减少，心脏病发作病发作 - - 大脑供氧大脑供氧血液中断，脑血液中断，脑卒中卒中 - - 四肢供氧四肢供氧血液减少，坏血液减少，坏疽疽Critical Areas of AtherosclerosisAS 如何致病如何致病 病因及影响因素病因及影响因素 血脂异常血脂异常 氧自由基氧自由基 其他原因有其他原因有: 高血压高血压 (冠心病患者中冠心病患者中60%70%有高血压有高血压); 吸烟吸烟 (吸烟者冠心病发病率和死亡

4、率较不吸烟者吸烟者冠心病发病率和死亡率较不吸烟者 高高1.6倍；心肌梗死的发病率高倍；心肌梗死的发病率高2.3倍倍); 糖尿病糖尿病 (主要并发症之一主要并发症之一); 年龄年龄 (老年老年人易患人易患); 性别性别 (男性男性为冠心病的易患因素为冠心病的易患因素)血脂血脂 胆固醇（胆固醇（Ch） 甘油三酯（甘油三酯（TG） 磷脂（磷脂（PL）游离脂肪酸（游离脂肪酸（FFA）载脂蛋白（载脂蛋白（apo）（）（ABCDE）脂蛋白系统（脂蛋白系统（LPs）血浆血浆胆固醇酯（胆固醇酯（CE） TC游离胆固醇（游离胆固醇（FC）乳糜微粒（乳糜微粒（CM）极低度脂蛋白（极低度脂蛋白（VLDL）中间密度脂

5、蛋白（中间密度脂蛋白（IDL）低密度脂蛋白（低密度脂蛋白（LDL）高密度脂蛋白（高密度脂蛋白（HDL）. 氧自由基（氧自由基（oxygen free radicals, OFR）：）： OFR是体内氧化代谢的异常产物，主要有是体内氧化代谢的异常产物，主要有: 超氧阴离子自由基（超氧阴离子自由基（O*-）、羟自由基）、羟自由基(HO*)、过、过氧化氢氧化氢(H2O2)和过氧化脂质和过氧化脂质(ROOH)等。等。OFR的作用：的作用：产生大量脂质过氧化产物（产生大量脂质过氧化产物（LPO），导致膜的流），导致膜的流动性和通透性发生改变。动性和通透性发生改变。 直接氧化直接氧化LDL，通过产生，通过

6、产生ox-LDL对内皮细胞造成对内皮细胞造成损伤和促进泡沫细胞形成等一系列病理过程，促损伤和促进泡沫细胞形成等一系列病理过程，促进动脉粥样硬化的病变形成。进动脉粥样硬化的病变形成。治疗措施治疗措施 动脉粥样硬化病因、病理复杂，涉及药物广动脉粥样硬化病因、病理复杂，涉及药物广, , 根据作用机制不同根据作用机制不同n调血脂药调血脂药n抗氧化剂抗氧化剂n多烯脂肪酸类多烯脂肪酸类n内皮细胞保护药内皮细胞保护药抗抗AS药物分类药物分类调脂药物四类型调脂药物四类型降脂贝特与他汀降脂贝特与他汀抗氧化剂用维抗氧化剂用维E多烯脂酸多海生多烯脂酸多海生粘多糖和多糖类粘多糖和多糖类天然肝素有前景天然肝素有前景 主

7、降主降TCTC、LDL:LDL:他汀、树脂他汀、树脂n调血脂药调血脂药 主降主降TGTG、VLDL:VLDL:贝特、烟酸贝特、烟酸 降低脂蛋白：阿司匹林降低脂蛋白：阿司匹林n抗氧化剂：普罗布考、抗氧化剂：普罗布考、VitEVitEn多烯脂肪酸类多烯脂肪酸类: :多烯康（海洋生物）多烯康（海洋生物） 亚油酸、亚麻酸（植物油）亚油酸、亚麻酸（植物油）n粘多糖和多糖类：低分子肝素：伊诺肝素粘多糖和多糖类：低分子肝素：伊诺肝素 天然类肝素：天然类肝素：硫酸软骨素硫酸软骨素n冠心舒：猪粘膜提取的含硫酸乙酰肝冠心舒：猪粘膜提取的含硫酸乙酰肝素、硫酸皮肤素和软骨素的复合物素、硫酸皮肤素和软骨素的复合物n具有

8、调血脂、降心肌耗氧、抗血小板、具有调血脂、降心肌耗氧、抗血小板、保护内皮细胞和阻滞动脉硬化形成的保护内皮细胞和阻滞动脉硬化形成的作用作用n抗凝血作用仅为肝素的抗凝血作用仅为肝素的1/47且口服有且口服有效效n有良好前景有良好前景1.血浆脂质代谢紊乱血浆脂质代谢紊乱血脂代谢紊乱有血脂代谢紊乱有原发性原发性和和继发性继发性之分。之分。前者是由于前者是由于遗传缺陷遗传缺陷，使血脂蛋白的合成、组成、，使血脂蛋白的合成、组成、结构和释放发生某种缺陷，或参与血脂代谢的结构和释放发生某种缺陷，或参与血脂代谢的酶或受体的数量或功能发生某种缺陷，一般称酶或受体的数量或功能发生某种缺陷，一般称为为家族性家族性脂代

9、谢紊乱。脂代谢紊乱。继发性脂代谢紊乱，多由于糖尿病、甲状腺功能继发性脂代谢紊乱，多由于糖尿病、甲状腺功能紊乱（甲减）、肝病和肾病等引起的。紊乱（甲减）、肝病和肾病等引起的。第第1 1节节 调血脂药调血脂药 高脂血症高脂血症分型分型 分型分型 脂蛋白变化脂蛋白变化 血脂变化血脂变化 CM TG TC a LDL TC b VLDL及及LDL TG TC IDL TG TC VLDL TG CM 及及VLDL TG TC 血浆脂蛋白代谢和转运途径：血浆脂蛋白代谢和转运途径： （内源性和外源性代谢途径）（内源性和外源性代谢途径）Lipoprotein Metabolism and Transport

10、 Pathways FFA 按作用机制的不同可分为：按作用机制的不同可分为： 主要影响胆固醇主要影响胆固醇合成合成的药物的药物 主要影响胆固醇主要影响胆固醇吸收吸收的药物的药物 影响影响脂蛋白脂蛋白合成、转运及分解的药物合成、转运及分解的药物 其它调血脂药其它调血脂药调血脂药物分类调血脂药物分类1.1.影响胆固醇影响胆固醇合成合成的药物的药物： 甲基戊二酸单酰辅酶甲基戊二酸单酰辅酶A( HMG-CoA) 还原酶抑制剂还原酶抑制剂n来源：来源： 真菌合成真菌合成n代表药物：代表药物： 美伐他汀（美伐他汀（mevastatinmevastatin） 洛伐他汀（洛伐他汀（lovastatinlova

11、statin） 普伐他汀（普伐他汀（pravastatinpravastatin） 辛伐他汀（辛伐他汀（simvastatinsimvastatin） 氟伐他汀（氟伐他汀（fluvastatinfluvastatin）n内源性胆固醇（占总量内源性胆固醇（占总量70%），药物前身或其代），药物前身或其代谢结构与谢结构与HMG-CoA相似，可与胆固醇合成的早相似，可与胆固醇合成的早期阶段竞争性地抑制期阶段竞争性地抑制HMG-CoA还原酶活性，还原酶活性， （本类药物对酶的亲和力比（本类药物对酶的亲和力比HMG-CoA高高1000倍）倍） HMG-CoA还原酶是还原酶是Ch合成的限速酶合成的限速酶

12、HMG-CoA MVA(甲羟戊酸）甲羟戊酸） 鲨烯鲨烯 Ch作用机制作用机制 - 阻碍内源性阻碍内源性Ch合成、代偿性地增加了肝细胞膜合成、代偿性地增加了肝细胞膜 上上LDL受体的合成、降低血浆受体的合成、降低血浆LDL水平、水平、 阻碍阻碍VLDL的合成和释放的合成和释放 - 大剂量能轻度降低血浆大剂量能轻度降低血浆TG水平水平 - 轻度增加轻度增加HDL-C水平水平 - 改善内皮细胞功能、抗炎和稳定改善内皮细胞功能、抗炎和稳定AS斑块的作用。斑块的作用。 大量临床研究证实大量临床研究证实 ，可以降低冠心病、心肌梗死的发，可以降低冠心病、心肌梗死的发 病率和死亡率病率和死亡率药理作用药理作用

13、n用于各种原发性（杂合子家族性高胆固醇用于各种原发性（杂合子家族性高胆固醇血症、血症、III型高脂蛋白血症）和继发性高胆型高脂蛋白血症）和继发性高胆固醇血症（糖尿病性、肾性高脂血症）。固醇血症（糖尿病性、肾性高脂血症）。n多数多数statins对对纯合子家族性高胆固醇血症纯合子家族性高胆固醇血症患者（不能合成患者（不能合成LDL受体）受体）无效，即无降无效，即无降低低LDL作用，而作用，而atorvastin对该类患者有对该类患者有效。效。临床应用临床应用n 19991999年，年，健康报健康报对他汀有一个代表性的评述：对他汀有一个代表性的评述：“他汀类药物的出现是医学界里程碑式的重要成果，他

14、汀类药物的出现是医学界里程碑式的重要成果，相当于青霉素对肺炎、风湿病的征服，医学界称之为相当于青霉素对肺炎、风湿病的征服，医学界称之为血脂革命血脂革命或是或是他汀革命他汀革命”。 席卷全球的席卷全球的“他汀风暴他汀风暴” 2020世纪世纪8080年代，横扫欧美的年代，横扫欧美的STATIN STORM“STATIN STORM“他汀风他汀风暴暴”，引发了防治心脑血管疾病的一场革命，他汀类，引发了防治心脑血管疾病的一场革命，他汀类物质被世界公认为人类有史以来最有效调脂、降压和物质被世界公认为人类有史以来最有效调脂、降压和防治心脑血管疾病的产品，其在医学领域的贡献可与防治心脑血管疾病的产品，其在医

15、学领域的贡献可与青霉素相提并论：青霉素相提并论：1 1、脑中风和脑梗塞、脑中风和脑梗塞 “对大脑中动脉闭塞的脑梗塞小鼠模型预防性给他对大脑中动脉闭塞的脑梗塞小鼠模型预防性给他汀药物发现，脑梗塞面积缩小，抑制了脑血流的减汀药物发现，脑梗塞面积缩小，抑制了脑血流的减少。少。” -美国哈佛大学美国哈佛大学n2 2、冠心病和心肌梗塞、冠心病和心肌梗塞 “许多大型研究已证实他汀类降低心脏病患者死亡许多大型研究已证实他汀类降低心脏病患者死亡率达率达30%30%。” -美国心脏学会（美国心脏学会（AHAAHA）新闻公报（）新闻公报（2001.8.302001.8.30）n “他汀类可以非常显著地降低心脏病患

16、者患各种心他汀类可以非常显著地降低心脏病患者患各种心血管病的危险。血管病的危险。” -具有里程碑意义的大型国际冠心病二级预防研究具有里程碑意义的大型国际冠心病二级预防研究n3 3、心绞痛、心绞痛 “ “显著降低心绞痛复发（显著降低心绞痛复发（14%14%对对32%32%）和住院病死）和住院病死率（率（3%3%对对14%14%）。）。” -国际国际PTTPTT研究研究n4 4、降低血脂、降低血脂 “ “使家族性高脂血症患者平均延长寿命使家族性高脂血症患者平均延长寿命7 7年。年。” -日本日本医学论坛报医学论坛报n “据据4 4年临床观察年临床观察44444444例患者，服药组患者的总胆例患者，

17、服药组患者的总胆固醇、低密度脂蛋白、甘油三脂分别下降固醇、低密度脂蛋白、甘油三脂分别下降25%25%、35%35%、10%10%，高密度脂蛋白升高，高密度脂蛋白升高8%8%。” ” -北欧北欧4S4S试验。试验。n5 5、血管硬化、血管硬化 “ “急性冠状动脉综合症发作后，早期应用为期急性冠状动脉综合症发作后，早期应用为期6 6周周的治疗，血管内皮功能可得到迅速改善。的治疗，血管内皮功能可得到迅速改善。” -加拿大加拿大DupuisDupuisn6 6、高血压、高血压 “他汀类药物的开发和应用确已使冠心病及高血压他汀类药物的开发和应用确已使冠心病及高血压防治进入一个新时代，调脂治疗在国外已有好

18、的进展，防治进入一个新时代，调脂治疗在国外已有好的进展，逐渐成为冠心病、高血压三大现代疗法之一。逐渐成为冠心病、高血压三大现代疗法之一。” -中国医学论坛报中国医学论坛报n 由于他汀类物质在防治冠心病、心肌梗塞、脑中风、由于他汀类物质在防治冠心病、心肌梗塞、脑中风、 脑梗塞、高血脂、血管硬化等方面的卓越疗效，脑梗塞、高血脂、血管硬化等方面的卓越疗效，20002000年年他汀类药物在全球的销售额已达他汀类药物在全球的销售额已达167167亿美元，成为全球亿美元，成为全球销量第一的心脑血管疾病防治产品，在美国就有销量第一的心脑血管疾病防治产品，在美国就有20002000万万人常年服用此类药物，自人

19、常年服用此类药物，自19871987年洛伐他汀由美国年洛伐他汀由美国FDAFDA批批准上市后，几种新的他汀类药物相继出现：辛伐他汀、准上市后，几种新的他汀类药物相继出现：辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿伐他汀等等。普伐他汀、氟伐他汀、阿伐他汀等等。n不良反应不良反应 1 1、较少而轻，大剂量偶见胃肠反应、头痛等、较少而轻，大剂量偶见胃肠反应、头痛等 2 2、横纹肌溶解症横纹肌溶解症 是较为严重的副反应，其是较为严重的副反应，其中西立伐他汀尤为突出，产生高剂量致死性反中西立伐他汀尤为突出，产生高剂量致死性反应。因此应。因此20012001年拜尔公司主动从市场上撤出了年拜尔公司主动从市场上撤出了该

20、产品拜斯汀。该产品拜斯汀。 # # 使用中，使用中， 控制剂量、及合用药物品种；控制剂量、及合用药物品种； 观察肌痛、肝功等观察肌痛、肝功等n代表药物：代表药物：1 1）考来烯胺又称消胆胺、降脂树脂）考来烯胺又称消胆胺、降脂树脂1 1号。号。2 2）考来替泊又称降胆宁）考来替泊又称降胆宁n为碱性阴离子交换树脂的氯化物，是苯乙烯和二为碱性阴离子交换树脂的氯化物，是苯乙烯和二乙烯基苯的共聚物，亲水而不溶于水，不易被消乙烯基苯的共聚物，亲水而不溶于水，不易被消化酶破坏。化酶破坏。2. . 影响胆固醇吸收的药物影响胆固醇吸收的药物： 胆汁酸结合树脂胆汁酸结合树脂 （bile acid binding

21、resin)药理作用药理作用n 摄入的脂类，经过水解，以胆汁酸作为主要的摄入的脂类，经过水解，以胆汁酸作为主要的代谢去路。通常，代谢去路。通常，95%95%可在十二指肠的下部和空可在十二指肠的下部和空肠的上部被吸收。肠的上部被吸收。n口服考来烯胺后，口服考来烯胺后，螯合胆汁酸结合螯合胆汁酸结合，降低对外源，降低对外源性胆固醇的吸收和增加对肝内内源性胆固醇代谢，性胆固醇的吸收和增加对肝内内源性胆固醇代谢，使胆固醇排泄量增加使胆固醇排泄量增加1010倍之多倍之多。降低低密度脂蛋。降低低密度脂蛋白（白（LDLLDL）水平，最终降低胆固醇浓度。）水平，最终降低胆固醇浓度。LDLLDL受体受体乙酸乙酸

22、胆固醇胆固醇胆汁酸胆汁酸7 羟化酶羟化酶HMGCoA还原酶还原酶肠腔肠腔胆固醇胆固醇结合剂结合剂 +胆酸胆酸肝脏肝脏x胆汁酸结合树脂的调血脂作用机理胆汁酸结合树脂的调血脂作用机理应用及不良反应应用及不良反应n用于家族性高胆固醇血症或多因素的高胆固醇血用于家族性高胆固醇血症或多因素的高胆固醇血症，降低动脉粥样硬化和心肌梗塞的危险，长期症，降低动脉粥样硬化和心肌梗塞的危险，长期用药降低心肌梗塞死亡用药降低心肌梗塞死亡24%和非致命心肌梗塞和非致命心肌梗塞19%，是目前，是目前最安全最安全的降胆固醇药物。的降胆固醇药物。n病人口服有恶心、腹部不适、便秘及暂时增加碱病人口服有恶心、腹部不适、便秘及暂时

23、增加碱性磷酸酶和转氨酶活性，可干扰脂溶性维生素吸性磷酸酶和转氨酶活性，可干扰脂溶性维生素吸收。收。3. 3. 影响脂蛋白合成、转运及分解的药物：影响脂蛋白合成、转运及分解的药物： 烟酸（烟酸（nicotinic acid) 烟酸是一种维生素，在大剂量如克级浓度应用时，烟酸是一种维生素，在大剂量如克级浓度应用时，则为一种广谱降血脂药，对多种高血脂有效则为一种广谱降血脂药，对多种高血脂有效n药理作用药理作用n烟酸是水溶性维生素。药理剂量对多种类烟酸是水溶性维生素。药理剂量对多种类型高脂蛋白血症均有效，可通过降低极低型高脂蛋白血症均有效，可通过降低极低密度脂蛋白（密度脂蛋白（VLDLVLDL）水平迅

24、速降低血浆中）水平迅速降低血浆中甘油三酯的浓度，也可降低低密度脂蛋白甘油三酯的浓度，也可降低低密度脂蛋白（LDLLDL）。）。 因此有抗动脉粥样硬化及冠心病的作用。因此有抗动脉粥样硬化及冠心病的作用。n作用机制：作用机制： 通过多种途径影响脂蛋白的合成通过多种途径影响脂蛋白的合成 1 1）抑制脂肪组织水解）抑制脂肪组织水解TGTG，减少游离脂肪酸，减少游离脂肪酸转运到肝，从而减少肝合成转运到肝，从而减少肝合成TGTG的原料的原料 2 2）在肝脏通过影响脂肪酸氧化以及增加）在肝脏通过影响脂肪酸氧化以及增加apoBapoB的降解减少的降解减少TG TG 合成。合成。TGTG合成减少合成减少应用及不

25、良反应应用及不良反应n除家族性脂蛋白脂酶缺乏者外，可用于各除家族性脂蛋白脂酶缺乏者外，可用于各种类型的高脂蛋白血症，降低高种类型的高脂蛋白血症，降低高VLDLVLDL和和LDLLDL。对于有严重高甘油三酯兼有对于有严重高甘油三酯兼有V V型高脂蛋白血型高脂蛋白血症病人，烟酸是首选药物。症病人，烟酸是首选药物。长期应用显著长期应用显著降低非致死性心肌梗塞发生率，但不减少降低非致死性心肌梗塞发生率，但不减少总死亡率。总死亡率。n烟酸治疗开始时，因烟酸扩张血管常致面烟酸治疗开始时，因烟酸扩张血管常致面红和皮肤瘙痒。红和皮肤瘙痒。n由于不良反应多，临床应用受限由于不良反应多，临床应用受限。4 4、苯氧

26、酸类、苯氧酸类l 最早的苯氧酸类氯贝特（氯贝丁酯）最早的苯氧酸类氯贝特（氯贝丁酯） 降脂作用明显、不良反应多。降脂作用明显、不良反应多。 新的苯氧酸类、药效强、毒性低、有吉非贝齐，苯扎贝特、新的苯氧酸类、药效强、毒性低、有吉非贝齐，苯扎贝特、菲诺贝特等。菲诺贝特等。l 药理作用：药理作用： 降低病人血浆降低病人血浆TG、VLDL、IDL 含量，使含量，使HDL 含量升高。含量升高。（对单纯高对单纯高TG 血症患者的血症患者的LDL 无效无效，但对高胆固醇血症患，但对高胆固醇血症患者的者的LDL下降下降15%。此外，本类药物抗血小板聚集、抗凝血。此外，本类药物抗血小板聚集、抗凝血和降低血浆黏度、

27、增加纤溶酶活性。和降低血浆黏度、增加纤溶酶活性。l作用机制：作用机制： 降低降低TG、VLDL、IDL 与增加与增加LPL活性有关，也与减少活性有关，也与减少VLDL 在肝脏中合成与分泌有关。在肝脏中合成与分泌有关。（二）抗氧化药（二）抗氧化药Antioxidants 过度氧化和自由基可以使内皮细胞损伤，对过度氧化和自由基可以使内皮细胞损伤，对LDL修饰，修饰，可促进动脉粥样硬化的形成和发展，可促进动脉粥样硬化的形成和发展，VC、VE、 -胡萝卜素、黄酮类化合物胡萝卜素、黄酮类化合物普罗布考（普罗布考（probucol)-药理学作用药理学作用-降低降低TC水平，同时降低水平，同时降低LDL-C 和和HDL-C-阻止阻止LDL氧化修饰，防止氧化修饰，防止ox-LDL形成及致形成及致AS作用作用-长期治疗降低