肾病综合征新2017

1、肾病综合征（ Nephrotic Syndrome，NS）是各种肾脏疾病，主要是肾小球疾病所致的临床综合征，特征性的临床表现：1.1.大量蛋白尿大量蛋白尿( (3.5g/d)3.5g/d)2.2.低血浆白蛋白低血浆白蛋白(Alb30g/(Alb30g/L)L)3.3.程度不等的水肿程度不等的水肿4.4.常伴高脂血症常伴高脂血症概 述诊断必需诊断必需肾病综合征的病因原发性肾病综合征继发性肾病综合征1、感染：乙肝相关性肾小球肾炎2、药物、中毒3、肿瘤：多发骨髓瘤4、系统性疾病：SLE、过敏性紫癜、淀粉样变、血管炎5、代谢性疾病：糖尿病、妊娠相关5、遗传性疾病：Alports syndrome分类儿

2、童青少年中老年原发性微小病变型肾病系膜增生性肾小球肾炎膜性肾病系膜毛细血管性肾小球肾炎局灶节段性肾小球硬化继发性过敏性紫癜性肾炎 系统性红斑狼疮糖尿病肾病乙肝病毒相关性肾小球肾炎过敏性紫癜性肾炎肾淀粉样变性系统性红斑狼疮乙肝病毒相关性肾小球肾炎 骨髓瘤性肾病淋巴瘤或实体肿瘤性肾病 病理生理病理生理 机械屏障n毛细血管内皮细胞窗孔（50-100nm）（表面无薄膜覆盖）n足细胞足突间裂孔（30-40nm）膜n肾小球基底膜 电荷屏障n内皮细胞窗孔表面糖蛋白（负电荷）n肾小球基底膜（负电荷）n足突表面糖蛋白（负电荷） 滤过膜的特性n直径小于1.8nm的物质可自由通过滤过膜n随着分子直径增大，滤过逐渐受

3、到限制，可通过的最大直径为4.0nmn滤过能力：阴离子电中性物质阳离子n白蛋白分子直径3.6nm，因带负电荷，正常情况下不能被滤过（一）大量蛋白尿血浆蛋白的通透性血浆蛋白的通透性肾小球滤过膜肾小球滤过膜电荷屏障电荷屏障分子屏障分子屏障受损受损原尿中蛋白含量增多原尿中蛋白含量增多大量蛋白尿大量蛋白尿超过近曲小管回吸收量超过近曲小管回吸收量（二）低蛋白血症n低蛋白血症是诊断肾病综合征的 主要指标n总蛋白60g/L，白蛋白最终尿液中检测到的量n低白蛋白血症nGBM滤过、尿中丢失n肾小管的吸收、吞噬、分解（高分解代谢）n肠道丢失n肝脏合成抑制n通透性改变致组织间隙再分布n白蛋白半衰期下降n其他蛋白减少

4、 球蛋白 抗凝和纤溶因子 金属结合蛋白 药物结合蛋白 内分泌结合蛋白 肾病综合征时血浆蛋白浓度变化下降 正常及不定 升高白蛋白 免疫球蛋白M、A 纤维蛋白原免疫球蛋白G 补体C3、C4、C1q 因子旁路补体激活B因子 血小板因子 极低密度脂蛋白转铁蛋白 低密度脂蛋白锌结合球蛋白 2巨球蛋白甲状腺素结合球蛋白脂蛋白脂酶高密度脂蛋白因子因子抗凝血酶（三）水肿n水肿常为肾病综合征的首发症状，常隐袭发生，严重者常有浆膜腔积液。水钠潴留可使体重增加50，但水肿并不是诊断肾病综合征的必要条件。n水肿原因n低蛋白血症 血浆胶体渗透压n肾脏本身的钠水潴留n水肿严重程度与疾病严重性并无相关，但出现浆膜腔积液时则

5、会出现呼吸困难、心肺功能不全。（四）高脂蛋白血症与脂尿n高脂蛋白血症在NS中相当常见，但并非所有NS患者均有高脂蛋白血症，即高脂血症并不是诊断NS的必要条件。nNS高脂血症的特点：nLDL、VLDL均高，胆固醇及甘油三酯均升高。n高脂血症病因（发病机理）高脂血症病因（发病机理）n由低蛋白血症所致肝脏过度合成脂蛋白n血浆脂质清除障碍n尿中脂蛋白脂酶丢失n胰岛素缺乏，影响脂蛋白脂酶活性。n高脂血症后果高脂血症后果n动脉硬化年龄提前，发病率增加。n冠心病、心肌梗塞发病年龄提前，发病率增加。n引起肾小球硬化引发肾病综合征常见的病理类型u微小病变u系膜增生性肾小球肾炎u局灶节段性肾小球硬化u膜性肾病u系

6、膜毛细血管增生性肾炎（膜增生）肾脏病理损害肾脏病理损害1-局部局部/弥漫（肾脏整体）弥漫（肾脏整体）所有肾小球正常所有肾小球正常= 无肾炎无肾炎多数肾小球异常多数肾小球异常= 弥漫肾小球肾炎弥漫肾小球肾炎部分肾小球异常部分肾小球异常= 局灶性肾小球肾炎局灶性肾小球肾炎正常正常= 无肾炎无肾炎肾小球部分受累肾小球部分受累= 节段性肾炎节段性肾炎肾小球全部受累肾小球全部受累= 全球性肾炎全球性肾炎肾脏病理损害肾脏病理损害2节段节段/全球（单个肾小球）全球（单个肾小球）原发性肾小球肾炎的组织学名称原发性肾小球肾炎的组织学名称Membranous glomerulonephritis膜性肾病膜性肾病P

7、roliferative glomerulonephritis增增生生性肾炎性肾炎Membrano-proliferative glomerulonephritis膜增生性肾炎膜增生性肾炎 Minimal Change glomerulonephritis微小病变肾病微小病变肾病Focal Glomerulosclerosis局灶肾小球硬化局灶肾小球硬化细胞数增多细胞数增多 =基底膜增厚基底膜增厚 = 细胞数增多细胞数增多+基底膜增厚基底膜增厚 = 肾小球胶原瘢痕肾小球胶原瘢痕= 肾病综合征，没有基底膜增厚肾病综合征，没有基底膜增厚 =（一）微小病变型肾病光镜：肾小球基本正常，近曲小管上皮细胞

8、可见脂肪变性免疫病理：阴性电镜：广泛肾小球脏层上皮细胞足突融合 病理病理n左侧是正常的肾小球模式图，右侧是微小病变肾病的模式图，主要的特点是肾小球上皮细胞的足突广泛融合，肾小球没有明显病变。 PASM 400 PASM 400电镜观察左：正常肾小球足突右：肾小球足突广泛融合n好发于儿童和老人好发于儿童和老人n典型肾病综合征表现典型肾病综合征表现n血尿不明显，无持续性高血压及肾功能减退血尿不明显，无持续性高血压及肾功能减退n大部分病人对激素敏感大部分病人对激素敏感n复发率高，复发率高，成人治疗缓解率和缓解后复发率均较儿成人治疗缓解率和缓解后复发率均较儿童低童低（二）膜性肾病光镜：早期基底膜上皮侧

9、排列整齐的颗粒样沉积，继之钉突形成，此后基底膜逐渐增厚。免疫病理：IgG、C3呈颗粒状沿肾小球毛细血管壁沉积。电镜：早期基底膜上皮侧排列整齐的电子致密物，伴广泛足突融合。 病理病理n左侧是正常肾小球的模式图，右侧是膜性肾病病理的模式图。有三个特点：第一是肾小球基底膜弥漫增厚，第二是在上皮下有蛋白电解质分泌物沉积，形成足突，第三个特点是足突细胞的弥漫融合。 光镜结构基本正常，电镜上皮下少数电子致密物沉着，基底膜无明显改变。n第第期期 光镜下基底膜弥漫性增厚，出现 “钉突”，电镜上皮下有大量的电子致密物沉积，致密物间为钉突状增生的基底膜。n第第期期 光镜下肾小球毛细血管壁弥漫性增厚，基底膜呈中空链

10、环状。毛细血管袢有狭窄或闭塞。电镜下基底膜内有大量电子致密物沉积，呈双层梯状结构，上皮下致密物部分溶解。n第第期期 基底膜高度增厚，毛细血管袢闭塞，可见小球萎缩或纤维化。电镜下基底膜双层融合呈不规则增厚，致密物中有透明区形成，使基底膜呈链条状。 PASM 600Masson 600n好发于中老年，男性多见好发于中老年，男性多见n起病隐匿，起病隐匿，80%表现为肾病综合征表现为肾病综合征n无肉眼血尿无肉眼血尿n血栓栓塞并发症多见血栓栓塞并发症多见n1/3病人可自发缓解病人可自发缓解n治疗效果与病理分期有关治疗效果与病理分期有关（三）系膜增生性肾炎光镜：肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫增生。免疫病理：

11、系膜区及毛细血管壁颗粒样IgA（IgA肾病）、IgG或IgM（非IgA系膜憎水性肾炎）沉积。电镜：系膜区电子致密物沉积。病理病理n系膜增生性肾小球肾炎，（左）是正常肾小球的模式图。病变特点：系膜细胞和基质的增生以及上皮细胞足突的部分或广泛融合。 IgG沿系膜区团块状沉积n好发于青少年好发于青少年n占肾活检的占肾活检的50%，肾病综合征的，肾病综合征的30%n50%有前驱感染，血尿多见有前驱感染，血尿多见n临床表现及对治疗的反应与病理轻重有临床表现及对治疗的反应与病理轻重有关关（四）系膜毛细血管肾小球性肾炎光镜：系膜细胞和系膜基质弥漫重度增生，可插入GBM和内皮细胞之间（双轨征双轨征）。免疫病理

12、：IgG和C3呈颗粒状系膜区及毛细血管壁沉积。电镜：系膜区和内皮下电子致密物沉积。病理病理n系膜毛细血管性肾小球肾炎，（左）是正常肾小球的模式图。病变特点：系膜细胞和系膜基质弥漫重度增生，可插入GBM和内皮细胞之间。n好发于青壮年好发于青壮年n常有前驱感染，起病较急常有前驱感染，起病较急n肉眼血尿常见肉眼血尿常见n肾功能下降、高血压、贫血出现早肾功能下降、高血压、贫血出现早n多数病人多数病人血清血清C3持续下降持续下降n治疗困难治疗困难MCDMsPGNMPGNMNFSGS好发年龄好发年龄儿童，老儿童，老年年青少年青少年青少年青少年35岁岁儿童及青儿童及青少年少年血尿血尿少少常见常见常见常见（肉

13、眼）（肉眼）较少较少常见常见（肉眼）（肉眼）高血压高血压少少依病理依病理常见常见依病理依病理常见常见肾功能减退肾功能减退少少依病理依病理常见常见依病理依病理常见常见其它其它/C3 血栓栓塞血栓栓塞肾小管功肾小管功能能 治疗反应治疗反应好，易复好，易复发发轻同轻同MCD差差早期好早期好不佳不佳(一）感 染（二）血栓、栓塞并发症 4 4、蛋白质及脂肪代谢紊乱、蛋白质及脂肪代谢紊乱并发症（三）急性肾衰竭（四）蛋白质及脂肪代谢紊乱（一）感染最常见最严重的并发症。原因：1.营养不良2.免疫功能紊乱3.激素治疗部位：呼吸道、消化道、泌尿道、生殖道及皮肤（二）血栓、栓塞并发症1.原因：高凝因素+高粘因素2.

14、判断指标：ALB20-25g/L3.常见病理类型：膜性肾病、膜增生4.部位：肾静脉、下肢血管、肺血管、下腔静脉（三）急性肾损伤 最严重并发症，指患者在48小时内肌酐绝对值升高26.5umol/L，或较原先值升高50%，或每小时尿量0.5mg/kg，且持续6小时以上。1.肾前性急性肾功能衰竭2.较重的肾脏病理类型3.双侧肾静脉主干大血栓形成4.合并急性肾小管坏死或急性间质性肾炎5.特发性急性肾功能衰竭（四）蛋白质及脂肪代谢紊乱 Ch、LDL-C明显升高，TG、VLDL-C升高，HDL-C可高、可低或正常。Ch升高最早，其次为磷脂及TG。ApoB明显升高，ApoC、E轻度升高。肝脏合成Ch、TG及

15、脂蛋白增加脂质调节酶活性改变及LDL受体活性或数目改变导致脂质的清除障碍尿中丢失LDL增加（五）肾小管功能减退 表现为糖尿、氨基酸尿、肾小管失钾、高氯性酸中毒；儿童多见，多种功能缺陷提示预后不良。（六）骨和钙代谢异常 VitD结合球蛋白和维生素D复合物尿中丢失，致1,25（OH）2D3减少。（七）内分泌代谢异常肾病综合症的诊断思路n判断是否为肾病综合症n判断是原发性还是继发性，可根据以下特点排除继发性：1.年龄特点2.性别特点3.临床表现特点4.病理特点n行肾活检明确具体病理类型n是否存在并发症需进行鉴别诊断的继发性NS病因有：1、过敏性紫癜肾炎：好发于青少年，典型皮疹有助于鉴别诊断2、系统性

16、红斑狼疮：好发于青少年和中年女性，依据多系统受损的临床表现和免疫学检查可检出多种自身抗体，一般不难明确诊断 3、乙型肝炎病毒相关性肾炎：国内依据以下三点进行诊断：血清HBV抗原阳性；患肾小球肾炎，并可除外狼疮性肾炎等继发性肾小球肾炎；肾活检切片中找到HBV抗原 4、糖尿病肾病：糖尿病病史及特征性眼底改变5、肾淀粉样变性：好发于中老年，肾淀粉样变性是全身多器官受累的一部分，主要累及肾脏、肝和脾等器官。常需肾活检确诊6、骨髓瘤性肾病：好发于中老年，有多发性骨髓瘤的特征性临床表现，如骨痛、血清单株球蛋白增高、蛋白电泳M带及尿本周蛋白阳性，骨髓象原始、幼稚浆细胞异常增生（一）一般治疗1.有严重水肿、低

17、白蛋白血症者需卧床休息，水肿消失、一般情况好转后，可起床活动 2.饮食治疗：低盐（3g/d）饮食，正常量0.81.0g/（kgd）的优质蛋白（富含必需氨基酸的动物蛋白）饮食，低脂、热量30-35kcal/kg/d。3.限制水入量分次服用顿服隔日服用；副作用亦然寻找药效与副作用的平衡故初始治疗选择晨起顿服，维持治疗选择隔日服用儿童，隔日服用可减小对生长发育的影响对于免疫病发热，可采用分次服用n与激素治疗反应有关的概念与激素治疗反应有关的概念n激素敏感：激素治疗后激素敏感：激素治疗后8周内尿蛋白转阴周内尿蛋白转阴n缓解：尿蛋白转阴或微量保持缓解：尿蛋白转阴或微量保持3天以上天以上n复发：缓解后再出

18、现复发：缓解后再出现3天以上的天以上的 2+的蛋白尿的蛋白尿n频繁复发：频繁复发：6个月内个月内 2次复发或次复发或1年内年内 3次复发次复发n激素依赖：激素减量或停用后激素依赖：激素减量或停用后2周内复发周内复发n激素抵抗：激素治疗激素抵抗：激素治疗8周后肾病综合征不能缓解周后肾病综合征不能缓解（成人（成人12周，周，FSGS16周）周）难治难治根据患者对糖皮质激素的治疗反应，可分为e激素敏感型激素敏感型e激素依赖型激素依赖型e激素抵抗型激素抵抗型不良反应：长期应用可出现感染、类固醇性糖尿病、骨质疏松等不良反应，少数可发生股骨头无菌性缺血性坏死，需加强监测，及时处理满月脸、水牛满月脸、水牛背

19、、向心性肥背、向心性肥胖、皮肤变薄胖、皮肤变薄、痤疮、多毛、痤疮、多毛、低血钾、高、低血钾、高血压、高血糖血压、高血糖、糖尿、骨质、糖尿、骨质疏松、肌肉萎疏松、肌肉萎缩等。缩等。可用于“激素依赖”或“激素抵抗”的患者，协同激素。若无激素禁忌，一般不作为首选或单独治疗用药 2 2、细胞毒药物、细胞毒药物环磷酰胺：最常用，具有较强的免疫抑制作用。主要不良反应为骨髓抑制及中毒性肝损害，并可出现性腺抑制、脱发、胃肠道反应及出血性膀胱炎氮芥：最早用于治疗NS，治疗效果较佳。因局部组织刺激作用强、胃肠道反应严重、骨髓抑制作用明显，临床已少用硫唑嘌呤：亦有使用报道，但疗效较弱 n环孢素用于激素抵抗和细胞毒药

20、物无效的用于激素抵抗和细胞毒药物无效的难治性肾病综合症难治性肾病综合症NS治疗流程NS青少年中老年正规激素正规激素治疗治疗单纯NS*NS伴肾炎综合征伴肾炎综合征肾活检明确病肾活检明确病理类型理类型MCD轻系膜轻系膜FSGSMNMPGN激素激素+免疫抑制剂免疫抑制剂*不合并血尿、高血压及肾功能受损不合并血尿、高血压及肾功能受损微小病变型肾病微小病变型肾病激素联合烷化剂治疗主要为有病变进展高危因素者激素联合烷化剂治疗主要为有病变进展高危因素者激素治疗敏感，预后好激素治疗敏感，预后好膜性肾病膜性肾病单用激素无效，必需联合烷化剂。效果不佳可单单用激素无效，必需联合烷化剂。效果不佳可单用小剂量环孢素或联

21、合激素用小剂量环孢素或联合激素 早期膜性肾病疗效相对较好早期膜性肾病疗效相对较好膜性肾病易发生血栓、栓塞并发症，应予以积极膜性肾病易发生血栓、栓塞并发症，应予以积极防治防治不同的病理类型NS的相应治疗方案局灶节段性肾小球硬化局灶节段性肾小球硬化30%30%50%50%患者激素治疗有效，但显效慢，足量激素患者激素治疗有效，但显效慢，足量激素治疗治疗1mg/ 1mg/ kgkgd d 可延长至可延长至3 34 4个月，效果不佳者个月，效果不佳者可试用环孢素可试用环孢素 系膜毛细血管性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎疗效差，长期足量激素治疗可延缓部分儿童患者的疗效差，长期足量激素治疗可延缓部分儿童患者的肾功能恶化肾功能恶化n男性，9岁，浮肿、血尿10天，进行性少尿8天。患儿10天前晨起发现双眼睑浮肿，尿色发红。8天前尿色变浅，但尿量进行性减少，每日130-150ml，化验血肌酐498.6umol/L。患儿两月来有咽部不适，无用药史，患病以来精神食欲稍差，大便正常，睡眠可。既往曾患“气管炎、咽炎”，无肾病史。n查体：Bp145/80mmHg，精神差，