糖尿病口服降糖药

1、糖尿病口服降糖药的糖尿病口服降糖药的临床应用临床应用15.16.32.40.41.44型糖尿病高血糖的原因型糖尿病高血糖的原因胰岛素抵抗：受体以及受体后缺陷胰岛素抵抗：受体以及受体后缺陷1、磺脲类（、磺脲类（SU）2、双胍类、双胍类3、糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂4、苯甲酸衍生物（瑞格列奈）、苯甲酸衍生物（瑞格列奈）5、噻唑烷二酮类（胰岛素增敏剂）、噻唑烷二酮类（胰岛素增敏剂）6、DPP酶抑制剂酶抑制剂各类口服降糖药的作用部位各类口服降糖药的作用部位磺脲类药物磺脲类药物第一代磺脲类第一代磺脲类甲磺丁脲（甲磺丁脲（tolbutamide）氯磺丙脲（氯磺丙脲（chlorpropamide）第二代磺脲类

2、第二代磺脲类格列苯脲（格列苯脲（glibenclamide）格列奇特（格列奇特（gliclazide）格列吡嗪（格列吡嗪（glipizide）格列唑酮（格列唑酮（gliquidone）第三代磺脲类第三代磺脲类格列美脲（格列美脲（glimepiride）磺脲类药物作用机理磺脲类药物作用机理不适用磺脲类药物的情况不适用磺脲类药物的情况（1）型糖尿病型糖尿病（2）型糖尿病病患者发生以下情况：型糖尿病病患者发生以下情况：各种急性并发症，各种急性并发症，酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸性酸中毒者酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸性酸中毒者发生某些应激状态，发生某些应激状态，如严重感染、较严重的创作、较大的手术、妊

3、娠、分娩如严重感染、较严重的创作、较大的手术、妊娠、分娩发生低血糖证应暂时停止使用。发生低血糖证应暂时停止使用。（3）已经出现严重的慢性并发症）已经出现严重的慢性并发症晚期糖尿病肾病、心力衰竭、严重脑卒中、心肌梗塞、晚期糖尿病肾病、心力衰竭、严重脑卒中、心肌梗塞、糖尿病足糖尿病足甲磺丁脲（甲磺丁脲（D860）降糖作用肯定，但较弱，持续时间短，副作用降糖作用肯定，但较弱，持续时间短，副作用较小，不易发生低血糖，价格便宜，但出现失效较小，不易发生低血糖，价格便宜，但出现失效较其他磺脲类常见。较其他磺脲类常见。每日剂量范围每日剂量范围0.53.0g，分，分13次，餐前半小次，餐前半小时口服。时口服。

4、格列苯脲（优降糖）格列苯脲（优降糖）降糖作用最强，持续时间较长，大部分从肾脏降糖作用最强，持续时间较长，大部分从肾脏排泄，价格便宜。排泄，价格便宜。从小剂量开始，每日从小剂量开始，每日2.55.0mg，分，分12次于次于餐前半小时服用，并于餐前半小时服用，并于12周后根据血糖变化调整周后根据血糖变化调整剂量，避免低血糖。每日最大剂量剂量，避免低血糖。每日最大剂量15mg。肾、肝功能不良者应避免使用。老年患者（特肾、肝功能不良者应避免使用。老年患者（特别是年龄别是年龄70岁者）使用应慎重岁者）使用应慎重,并严格掌握剂量，并严格掌握剂量，避免出现严重的低血糖。避免出现严重的低血糖。格列齐特（达美康

5、）格列齐特（达美康）作用较缓和，作用时间较长，每日剂量作用较缓和，作用时间较长，每日剂量范围范围40-240mg。从小剂量开始，最大剂量不。从小剂量开始，最大剂量不超过超过240mg，分，分1-2次，餐前半小服用。副作次，餐前半小服用。副作用较少，低血糖发生率低。用较少，低血糖发生率低。据报道除降血糖外，还有一定抗血小板聚集，据报道除降血糖外，还有一定抗血小板聚集，促进血管壁纤维蛋白溶解及抗脂质过氧化促进血管壁纤维蛋白溶解及抗脂质过氧化 用用，对慢性并发症可能有一定防治作用。用用，对慢性并发症可能有一定防治作用。格列吡嗪格列吡嗪（美吡达、灭糖脲、灭特尼）（美吡达、灭糖脲、灭特尼）作用较强，起效

6、较快，对餐后血糖的降低作用作用较强，起效较快，对餐后血糖的降低作用较好，但对空腹血糖的控制不如格列苯脲。较好，但对空腹血糖的控制不如格列苯脲。每日剂量每日剂量540mg，位置，位置23次于餐前半小时次于餐前半小时服用。副作用较少，低血糖的发生率低。服用。副作用较少，低血糖的发生率低。据报道此药除降血糖外，还有一定的调节血脂据报道此药除降血糖外，还有一定的调节血脂的作用。的作用。格列吡嗪控释片格列吡嗪控释片（瑞易宁）（瑞易宁）（5mg/片）片）特点在于剂型采用了一种新的控制释放系统，特点在于剂型采用了一种新的控制释放系统，能使其在消化道中全天持续稳定的释放，使血液中能使其在消化道中全天持续稳定的

7、释放，使血液中保持稳定的浓度。既能降低空腹血糖，又能降低餐保持稳定的浓度。既能降低空腹血糖，又能降低餐后血糖，不易引起餐后高胰岛素血症，低血糖的发后血糖，不易引起餐后高胰岛素血症，低血糖的发生相对较低。生相对较低。每日早晨服药一次，每日早晨服药一次，510mg，使用方便。，使用方便。格列喹酮（糖适平）格列喹酮（糖适平）特点为在肝脏代谢，特点为在肝脏代谢，95%的代谢产物从胆道排的代谢产物从胆道排泄至肠道排除。仅泄至肠道排除。仅5%从肾脏排泄。从肾脏排泄。作用缓和，持续时间较短，低血糖发生率低，作用缓和，持续时间较短，低血糖发生率低，使用安全。特别适用于糖尿病肾病伴肾功能减退者使用安全。特别适用

8、于糖尿病肾病伴肾功能减退者（肾小球滤过率（肾小球滤过率60ml/分，但分，但30ml/分），以及分），以及老年糖尿病患者。老年糖尿病患者。每日剂量每日剂量30180mg，分，分13次于餐前半小时次于餐前半小时服用。服用。格列美脲格列美脲(亚莫里亚莫里) 是一种新的磺脲类药物是一种新的磺脲类药物（1）与其他磺脲类药物的结合位点不同，格列）与其他磺脲类药物的结合位点不同，格列苯脲在胰岛细胞上的位点为苯脲在胰岛细胞上的位点为140KDa亚单位，格列美亚单位，格列美脲为脲为65KDa，结合速度和分离速度快；产生的胰岛，结合速度和分离速度快；产生的胰岛素浓度较格列苯脲低，发生低血糖的机率小。素浓度较格列

9、苯脲低，发生低血糖的机率小。（2）在肌肉等组织增加葡萄糖转运子（）在肌肉等组织增加葡萄糖转运子（GLU4）的表达，加强葡萄糖向细胞内转运，使其利用增加，的表达，加强葡萄糖向细胞内转运，使其利用增加，减轻胰岛素抵抗的作用。减轻胰岛素抵抗的作用。格列美脲格列美脲(亚莫里亚莫里) 是一种新的磺脲类药物是一种新的磺脲类药物以上特点使其出现快速，高效、持久的降糖作以上特点使其出现快速，高效、持久的降糖作用。每日只需服药一次，使用方便，依从性更好；用。每日只需服药一次，使用方便，依从性更好；老年患者和有肾功能不全的糖尿病患者使用危险性老年患者和有肾功能不全的糖尿病患者使用危险性小，耐受性良好。小，耐受性良

10、好。每日剂量范围每日剂量范围0.58mg，初始剂量为，初始剂量为0.52mg，与早餐同服，与早餐同服，12周后根据血糖水平可能增周后根据血糖水平可能增加至加至16mg。最大剂量不超过。最大剂量不超过8mg。以空腹血糖升高为主：以空腹血糖升高为主： 血糖升高严重：血糖升高严重：格列苯脲（优降糖）格列苯脲（优降糖） 血糖升高不严重：血糖升高不严重：格列齐特（达美康）格列齐特（达美康）格列美脲（亚莫利）格列美脲（亚莫利）格列吡嗪缓释片（瑞易宁）格列吡嗪缓释片（瑞易宁）以餐后血糖升高为主：以餐后血糖升高为主： 血糖升高严重：血糖升高严重：格列吡嗪格列吡嗪（灭特尼（灭特尼,美比达）美比达） 血糖升高不严

11、重：血糖升高不严重：甲磺丁脲（甲磺丁脲（D860）格列奎酮（糖适平）格列奎酮（糖适平）磺脲类药物的不良反应磺脲类药物的不良反应如果使用的种类或剂量不当，低血糖是最常见如果使用的种类或剂量不当，低血糖是最常见的副作用，老年人尤为常见，肾功能不全的糖尿病的副作用，老年人尤为常见，肾功能不全的糖尿病患者，或一些老年糖尿病患者使用格列苯脲剂量较患者，或一些老年糖尿病患者使用格列苯脲剂量较大时，可能发生严重而持久的低血糖，甚至导致死大时，可能发生严重而持久的低血糖，甚至导致死亡。亡。其他的副作用很少见，偶尔可出现消化道反应、其他的副作用很少见，偶尔可出现消化道反应、皮疹、粒细胞减少、肝功能损害。皮疹、粒

12、细胞减少、肝功能损害。双胍类降糖药双胍类降糖药此类药物是种此类药物是种抗高血糖抗高血糖药物，单独作用可使血药物，单独作用可使血糖下降（糖下降（FPG下降下降34mmol/L，HbA1c下降下降11.5%），但不易使血糖降到正常值以下。），但不易使血糖降到正常值以下。作用机理主要是：作用机理主要是：（1）抑制肝脏糖异生和肝糖输出（减少内源性）抑制肝脏糖异生和肝糖输出（减少内源性血糖的产生）血糖的产生）（2）延缓葡萄糖从胃肠道内吸收入血（因此可）延缓葡萄糖从胃肠道内吸收入血（因此可降低餐后血糖）降低餐后血糖）（3）促进肌肉等组织摄取葡萄糖，并加速进行）促进肌肉等组织摄取葡萄糖，并加速进行无氧醇解。

13、无氧醇解。二甲双胍作用机理的研究进展二甲双胍作用机理的研究进展1、使细胞表面胰岛素受体数目增加。、使细胞表面胰岛素受体数目增加。2、使胰岛素与其受体亲和力增加。、使胰岛素与其受体亲和力增加。3、使胰岛素受体酪氨酸激酶活性增高。、使胰岛素受体酪氨酸激酶活性增高。4、加强胰岛素受体后的信号传递、加强胰岛素受体后的信号传递（GLUT4、1、3表达，活性增高）表达，活性增高）5、使肌肉的糖原合成增加。、使肌肉的糖原合成增加。二甲双胍作用机理的研究进展二甲双胍作用机理的研究进展6、降低空腹和餐后、降低空腹和餐后TG水平水平20%，降低，降低TC和和LDLC515%，减少小而密的，减少小而密的LDL，降低

14、，降低LP（a）。）。7、降低空腹和餐后、降低空腹和餐后FFA10 20%。8、降低高血糖导致的血浆纤维蛋白原激活物抑制、降低高血糖导致的血浆纤维蛋白原激活物抑制体体1（PAI1）的产生。）的产生。9、改善血管内皮细胞功能，减少血管平滑肌细胞、改善血管内皮细胞功能，减少血管平滑肌细胞增殖增殖二甲双胍作用机理的研究进展二甲双胍作用机理的研究进展10、降低糖基化终末产物（、降低糖基化终末产物（AGEs）水平。）水平。11、减少过氧化物（甲基乙二醛）的产生。、减少过氧化物（甲基乙二醛）的产生。双胍类药物适用于双胍类药物适用于（1）体形肥胖的）体形肥胖的型糖尿病患者。型糖尿病患者。（2）磺脲类治疗的）

15、磺脲类治疗的 型糖尿病而血糖控制不佳型糖尿病而血糖控制不佳时。时。（3）糖耐量减退（）糖耐量减退（IGT）患者，特别是伴有肥胖）患者，特别是伴有肥胖者。者。（4）胰岛素治疗的）胰岛素治疗的型糖尿病患者，剂量较大，型糖尿病患者，剂量较大，或血糖波动大者，但绝不可以代替胰岛素而单独使或血糖波动大者，但绝不可以代替胰岛素而单独使用。用。（5）多囊卵巢综合症的辅助治疗。）多囊卵巢综合症的辅助治疗。英国糖尿病前瞻性研究（英国糖尿病前瞻性研究（UKPDS）证明，长期（）证明，长期（9年）单独使用适当剂量的二甲双胍治疗肥胖的年）单独使用适当剂量的二甲双胍治疗肥胖的型糖型糖尿病过程中，不仅使患者的血糖得到控制

16、，症状减轻，尿病过程中，不仅使患者的血糖得到控制，症状减轻，同时还有以下好处：同时还有以下好处：（1）减轻肥胖的程度）减轻肥胖的程度（2）不易发生低血糖）不易发生低血糖（3）心肌梗塞的发生减少）心肌梗塞的发生减少39%（4）微血管病变的发生减少）微血管病变的发生减少36%（5）糖尿病有关的死亡危险减少）糖尿病有关的死亡危险减少42%不适宜选用双胍类药物的情况不适宜选用双胍类药物的情况急性并发症急性并发症 酮正酸中毒酮正酸中毒 高渗性昏迷高渗性昏迷 乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒严重感染严重感染妊娠妊娠肝、肾功能不全肝、肾功能不全缺氧缺氧 心、肺功能不全心、肺功能不全 严重贫血严重贫血型糖尿病患者，型

17、糖尿病患者， 未用胰岛素时未用胰岛素时二甲双胍二甲双胍（格华止、美迪康、立克糖）（格华止、美迪康、立克糖）是目前最常用的双胍类药物，口服后降糖作用可是目前最常用的双胍类药物，口服后降糖作用可维持维持56小时。每片剂量小时。每片剂量250mg，500mg，每日，每日23次（格华片为缓释片，每片剂量为次（格华片为缓释片，每片剂量为500mg或或850mg，每日，每日12次），每日用量范围次），每日用量范围250300mg。此药特点为发生乳酸性酸中毒的发生率低，仅为此药特点为发生乳酸性酸中毒的发生率低，仅为苯乙双苯乙双的的1/201/40，安性较高，安性较高苯乙双胍（降糖灵，苯乙双胍（降糖灵，DBI

18、）口服后口服后23小时，在血中达到高峰，降糖作小时，在血中达到高峰，降糖作用可持续用可持续46小时。价格便宜，每片小时。价格便宜，每片25mg，每，每日剂量范围日剂量范围2575mg，最大剂量不宜超过最大剂量不宜超过100mg/日日，可分为，可分为23次服用。次服用。由于其乳酸性酸中毒的发生率较二甲双胍高，由于其乳酸性酸中毒的发生率较二甲双胍高，若用于肝、肾功能正常，无缺氧的若用于肝、肾功能正常，无缺氧的型糖尿病患型糖尿病患者，每日剂量小于者，每日剂量小于75mg75mg，比较安全。，比较安全。双胍类药物的副作用双胍类药物的副作用（1）胃肠道反应）胃肠道反应可能与剂量有关可能与剂量有关餐中或餐

19、后立即服药则餐中或餐后立即服药则可大幅度减少可大幅度减少缓释片的胃肠道副作用缓释片的胃肠道副作用较少较少（2）乳酸性酸中毒）乳酸性酸中毒肾功能不全肾功能不全肝功能不全肝功能不全心肺功能不全心肺功能不全严重贫血严重贫血缺氧缺氧剂量过大剂量过大（3 3）使用造影剂的前后一）使用造影剂的前后一天停用天停用- -糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂1、阿卡波糖（、阿卡波糖（Acarbose，拜糖平），拜糖平）2、伏列波糖（、伏列波糖（Voglibose，倍欣），倍欣）作用机理：作用机理：适合使用的糖尿病人适合使用的糖尿病人（1）轻度到中度的）轻度到中度的型糖尿病，特别是肥胖者型糖尿病，特别是肥胖者（2 2）用磺脲

20、类药物和）用磺脲类药物和/ /或双胍类药物治疗的或双胍类药物治疗的型糖型糖尿病患者，而餐后血糖控制不佳尿病患者，而餐后血糖控制不佳（3 3）糖耐量减退（）糖耐量减退（IGTIGT）患者，特别是伴有肥胖者）患者，特别是伴有肥胖者（4 4）胰岛素治疗的）胰岛素治疗的型糖尿病患者，胰岛素剂量较型糖尿病患者，胰岛素剂量较大，而餐后血糖控制不佳者大，而餐后血糖控制不佳者不适合用不适合用- -糖苷酶抑制剂的情况糖苷酶抑制剂的情况（1）肠道疾病）肠道疾病（2）肝硬化或其他较）肝硬化或其他较严重的肝脏疾病严重的肝脏疾病（3）肾功能不全（血）肾功能不全（血清肌酐清肌酐2.0mg/dl，或，或180mol/L（4

21、）糖尿病急性并）糖尿病急性并发症发症 （5）应激状态）应激状态（6）严重感染）严重感染（7）妊娠、哺乳）妊娠、哺乳（8）对）对- -糖苷酶抑制糖苷酶抑制剂过敏剂过敏（9 9）在使用帮助消化）在使用帮助消化的药物的药物噻唑烷二噻唑烷二类（胰岛素增敏剂）类（胰岛素增敏剂） 1、罗格列酮（、罗格列酮（Rosiglitazone,Avandia,文迪雅）文迪雅）2、吡格列酮（、吡格列酮（Pionglitazone,Actos）3、环格列酮（、环格列酮（Ciglitazone）4、恩格列酮（、恩格列酮（Englitazone）5、曲格列酮（、曲格列酮（Tronglitazone）细胞中细胞中PP活化后，

22、调节基因活化后，调节基因转录、蛋白质合成和细胞功能转录、蛋白质合成和细胞功能文迪雅文迪雅接受体接受体DNA复制复制 主要适用于主要适用于胰岛素抵抗胰岛素抵抗和和高胰岛素血症高胰岛素血症的的型糖尿病型糖尿病和和IGTIGT患者患者，也可与其他口服降糖药，也可与其他口服降糖药，如磺脲类药物、双胍类药物，以及胰岛素而血糖如磺脲类药物、双胍类药物，以及胰岛素而血糖控制不理想的控制不理想的型糖尿病患者联合治疗，使血糖型糖尿病患者联合治疗，使血糖得到良好控制。得到良好控制。偶出现头痛，单独使用不易发生低血糖（发生率偶出现头痛，单独使用不易发生低血糖（发生率1%），与磺脲类药物或胰岛素联合使用时，可增加其）

23、，与磺脲类药物或胰岛素联合使用时，可增加其低血糖发生率。低血糖发生率。目前尚未发现引起肝脏损害和明显转氨酶升高，但目前尚未发现引起肝脏损害和明显转氨酶升高，但也应定期检查肝轻。有肝脏疾病或肝功异常者慎用。也应定期检查肝轻。有肝脏疾病或肝功异常者慎用。约约5%5%的患者血色素、中性粒细胞轻度降低、和下肢的患者血色素、中性粒细胞轻度降低、和下肢水肿。水肿。不良反应不良反应一项一项metameta分析发现，文迪雅可增加糖尿病患者心血分析发现，文迪雅可增加糖尿病患者心血管死亡率及妇女小骨头骨折的发生率。目前已在欧管死亡率及妇女小骨头骨折的发生率。目前已在欧洲退市、欧洲限制使用。洲退市、欧洲限制使用。中

24、国目前仍有少量使用。罗格列酮钠（太罗中国目前仍有少量使用。罗格列酮钠（太罗etcetc）仍在使用。仍在使用。吡格列酮仍在使用。吡格列酮仍在使用。文迪雅的问题文迪雅的问题罗格列酮（包括文迪雅）对治疗罗格列酮（包括文迪雅）对治疗PCOSPCOS等治疗效果等治疗效果好，有较好的前景。好，有较好的前景。其他领域的使用其他领域的使用直接刺激胰岛直接刺激胰岛细胞分泌胰岛素。与磺脲类药细胞分泌胰岛素。与磺脲类药物在物在细胞上结合的位点不同，这种刺激胰岛素释细胞上结合的位点不同，这种刺激胰岛素释放作用是依耐于葡萄糖的水平（当血糖水平在放作用是依耐于葡萄糖的水平（当血糖水平在3 310mmol/L10mmol/

25、L时才有刺激作用）时才有刺激作用）口服吸收快，口服吸收快，1h1h达高峰，达高峰，5h5h在血中消失。能模在血中消失。能模拟胰岛素正常生理分泌，恢复拟胰岛素正常生理分泌，恢复型糖尿病胰岛型糖尿病胰岛细细胞胰岛素分泌正常高峰，不容易发生胰岛素血症和胞胰岛素分泌正常高峰，不容易发生胰岛素血症和低血糖。低血糖。瑞格列奈（诺和龙）瑞格列奈（诺和龙）那格列奈那格列奈 每次主餐前立即服药，每次每次主餐前立即服药，每次0.54mg，从，从0.5mg开始，根据血糖变化逐渐加量，最大剂量开始，根据血糖变化逐渐加量，最大剂量不超过不超过16mg/日。日。瑞格列奈的副作用少，其低血糖的发生率明瑞格列奈的副作用少，其低血糖的发生率明显低于多数磺脲类药物，未发现明显的肝肾功能显低于多数磺脲类药物，未发现明显的肝肾功能损害，耐受性良好。损害，耐受性良好。维格列汀维格列汀沙格列汀沙格列汀西格列汀西格列汀DPP4酶抑制剂酶抑制剂糖尿病作为一种多激素异常糖尿病作为一种多激素异常假说的提出假说的提出细胞反应细胞反应GLP1对人体的影响和作用对人体的影响和作用进食后，小肠开始进食后，小肠开始分泌分泌GLP-1GLP-1细胞：细胞：促进血糖依