肝源性糖尿病

1、12v概念概念v病因病因v发病机制发病机制v临床表现临床表现v诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断v治疗治疗主要内容主要内容3v肝脏是维持血糖代谢平衡的重要器官。当肝实质肝脏是维持血糖代谢平衡的重要器官。当肝实质广泛损伤时必然伴有糖代谢紊乱。由于肝脏病变广泛损伤时必然伴有糖代谢紊乱。由于肝脏病变引发的糖代谢异常，机体出现葡萄糖耐量减低或引发的糖代谢异常，机体出现葡萄糖耐量减低或血糖升高，甚至出现糖尿病样表现，但该糖尿病血糖升高，甚至出现糖尿病样表现，但该糖尿病与原发性糖尿病不同，称为肝源性糖尿病。与原发性糖尿病不同，称为肝源性糖尿病。 4肝炎肝炎 慢性肝炎慢性肝炎 慢性重症肝炎慢性重症肝炎肝硬化肝硬化

2、 乙肝肝硬化乙肝肝硬化 酒精性肝硬化酒精性肝硬化 丙肝肝硬化丙肝肝硬化 自身免疫肝硬化自身免疫肝硬化 隐源性肝硬化隐源性肝硬化5未完全清楚未完全清楚v胰岛素受体异常：肝病时肝细胞受损胰岛素受体异常：肝病时肝细胞受损 肝细胞膜肝细胞膜上的特异性受体上的特异性受体 胰岛素与其结合的机会和能胰岛素与其结合的机会和能力力 v胰岛素抵抗：胰岛素抵抗：Samols 研究证实，慢性肝病患者研究证实，慢性肝病患者靶细胞对内生胰岛素有抵抗性，此时胰岛素作用靶细胞对内生胰岛素有抵抗性，此时胰岛素作用相对不足。相对不足。 也有人认为慢性肝病患者体内胰岛也有人认为慢性肝病患者体内胰岛素是低生物活性。结合能力低，敏感性

3、也下降，素是低生物活性。结合能力低，敏感性也下降，不能充分发挥作用。不能充分发挥作用。6v升糖激素增多升糖激素增多 包括生长激素、胰高血糖素、促肾上腺皮质激包括生长激素、胰高血糖素、促肾上腺皮质激素、皮质醇、肾上腺素、甲状腺素等，主要是胰素、皮质醇、肾上腺素、甲状腺素等，主要是胰高血糖素。以上激素均在肝脏还原或者降解，肝高血糖素。以上激素均在肝脏还原或者降解，肝病时这些激素的分解代谢降低，血糖升高。病时这些激素的分解代谢降低，血糖升高。v酶活性异常酶活性异常 肝功减退时，己糖激酶、糖原合成酶、丙酮酸肝功减退时，己糖激酶、糖原合成酶、丙酮酸激酶、辅酶激酶、辅酶A、辅酶、辅酶等参与糖代谢的酶活性下

4、等参与糖代谢的酶活性下降，影响葡萄糖的利用和吸收，使血糖升高。降，影响葡萄糖的利用和吸收，使血糖升高。7v肝硬化门肝硬化门体分流体分流 肠道吸收的葡萄糖通过侧枝循环直接进入腔静脉，引起肠道吸收的葡萄糖通过侧枝循环直接进入腔静脉，引起血糖升高。血糖升高。v胰腺损害胰腺损害 慢性肝病可并发胰腺损害，如胰腺炎症等，晚慢性肝病可并发胰腺损害，如胰腺炎症等，晚 期可致胰岛纤维化及透明变性，造成胰岛分泌障碍，导期可致胰岛纤维化及透明变性，造成胰岛分泌障碍，导 致糖尿病。这种情况较少见。近年报道致糖尿病。这种情况较少见。近年报道HCV导致的慢性导致的慢性 肝病，糖尿病发病率明显高于肝病，糖尿病发病率明显高于

5、 HBV感染者，可达感染者，可达10倍以倍以 上。现已证实上。现已证实HCV可侵犯胰腺可侵犯胰腺B细胞，导致胰岛功能障细胞，导致胰岛功能障碍。碍。81 1、临床症状、临床症状 l 食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、黄疸、体重减轻食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、黄疸、体重减轻 等原发肝病的表现或出现慢性肝病并发症的表现，等原发肝病的表现或出现慢性肝病并发症的表现，l 只有少数可出现典型的三多一少症状。只有少数可出现典型的三多一少症状。 因此：因此：急性重型肝炎患者在其病程中要把血糖检测急性重型肝炎患者在其病程中要把血糖检测作为常规检查项目，慢性肝病病程在作为常规检查项目，慢性肝病病程在1年以上者要年以上者

6、要定期做血糖检测，肝硬化患者也要在每次复查时对定期做血糖检测，肝硬化患者也要在每次复查时对血糖进行检测。血糖进行检测。 92.实验室检查实验室检查l 肝功能：肝功能： 血浆白蛋白降低，球蛋白升高。血浆白蛋白降低，球蛋白升高。A/G倒置倒置 胆红素可升高胆红素可升高 r-谷氨酰转肽酶谷氨酰转肽酶(r-GT)可轻至中度增高可轻至中度增高 ALT,AST可升高，与炎症和坏死有关可升高，与炎症和坏死有关l 凝血功能检测：凝血功能检测： PT、APTT等延长等延长l 血糖检测：血糖检测：空腹血糖可正常或者升高空腹血糖可正常或者升高10lOGTT试验：试验： 肝硬化患者肝硬化患者6080%患者出现糖耐量异

7、常，患者出现糖耐量异常，30%左右出现糖尿病：左右出现糖尿病：v胰岛素释放试验：胰岛素分泌呈高峰延迟胰岛素释放试验：胰岛素分泌呈高峰延迟, 峰值多在峰值多在2h 或更长时间出现或更长时间出现, 且肝源性糖且肝源性糖尿病为高反应型尿病为高反应型, 呈现高基础值血症型，呈现高基础值血症型，各时间段均高各时间段均高2 型糖尿病。型糖尿病。113.肝功能分级：依据肝功能分级：依据Child - Pugh分级。分级。A级级6 分分 、B级级79 分分 、C级级10 分分 肝功能肝功能B 级、级、C级在肝源性糖尿病组居多级在肝源性糖尿病组居多,慢性肝慢性肝病无糖尿病组病无糖尿病组A级多见级多见,说明肝功能

8、状况与糖代谢说明肝功能状况与糖代谢紊乱密切相关。肝功能越差紊乱密切相关。肝功能越差,靶细胞对胰岛素的靶细胞对胰岛素的敏感性下降敏感性下降,胰岛素抵抗加重胰岛素抵抗加重,从而导致糖代谢紊从而导致糖代谢紊乱。国外研究也证明，肝源性糖尿病常继发于严乱。国外研究也证明，肝源性糖尿病常继发于严重的肝功能损伤。重的肝功能损伤。124.并发症：并发症：各种肝硬化的并发症包括上消化道出血、自各种肝硬化的并发症包括上消化道出血、自发性腹膜炎、肝性脑病、肝肾综合症等在肝发性腹膜炎、肝性脑病、肝肾综合症等在肝源性糖尿病患者中均有高于肝硬化无糖尿病源性糖尿病患者中均有高于肝硬化无糖尿病患者的报道。患者的报道。1314

9、v肝源性糖尿病的诊断，主要是对肝病患者应想到肝源性糖尿病的诊断，主要是对肝病患者应想到糖尿病的可能，对可疑患者应详细询问病史，了糖尿病的可能，对可疑患者应详细询问病史，了解有无糖尿病家族史，糖尿病与肝病的关系，何解有无糖尿病家族史，糖尿病与肝病的关系，何时发现糖尿病，并做相关检查。时发现糖尿病，并做相关检查。v在原有慢性肝病的基础上，出现空腹血糖明显升在原有慢性肝病的基础上，出现空腹血糖明显升高，达到糖尿病诊断标准，应当考虑肝源性糖尿高，达到糖尿病诊断标准，应当考虑肝源性糖尿病。空腹血糖未达到诊断标准，应作病。空腹血糖未达到诊断标准，应作OGTT试验。试验。v空腹血浆胰岛素升高，胰岛素释放试验

10、呈延迟反空腹血浆胰岛素升高，胰岛素释放试验呈延迟反应，可确定诊断。应，可确定诊断。15v肝病与糖尿病的存在形式肝病与糖尿病的存在形式肝病与糖尿病同时存在可能有多种原因：肝病与糖尿病同时存在可能有多种原因：1.慢性肝病引起的肝源性糖尿病慢性肝病引起的肝源性糖尿病2.原发性糖尿病引起肝病原发性糖尿病引起肝病3.某些疾病同时并发肝病和糖尿病某些疾病同时并发肝病和糖尿病 血色病、慢性胰腺炎、自身免疫性疾病血色病、慢性胰腺炎、自身免疫性疾病 内分泌疾病：甲亢、内分泌疾病：甲亢、Cushing综合症综合症16肝源性糖尿病与原发性糖尿比较肝源性糖尿病与原发性糖尿比较 肝源性糖尿病肝源性糖尿病 原发性糖尿病原

11、发性糖尿病 遗传史与发病遗传史与发病 15%以下，肝硬化是主要以下，肝硬化是主要 25%以上，致病危险基因及增强以上，致病危险基因及增强 发病危险因子发病危险因子 易感基因易感基因 病理生理病理生理 B细胞数可正常，细胞数可正常， ，胰岛素，胰岛素 B细胞缺乏，胰岛素不足，未能细胞缺乏，胰岛素不足，未能 能抗酮体生成，但不能阻断能抗酮体生成，但不能阻断 限制胰高血糖素或对抗肝糖及酮限制胰高血糖素或对抗肝糖及酮 胰岛素抵抗。胰岛素抵抗。 体的过量产生。体的过量产生。 胰岛细胞浆抗体胰岛细胞浆抗体 阴性阴性 阳性阳性 胰岛胰岛B细胞产物细胞产物 少数胰岛素原转化为胰岛素少数胰岛素原转化为胰岛素 胰

12、岛素分子结构异常胰岛素分子结构异常 异常异常 不完全。不完全。 胰岛素生成指数胰岛素生成指数 增高或偏低增高或偏低 较明显降低较明显降低 血浆胰岛素和血浆胰岛素和C肽肽 增高增高 降低降低 血浆胰高血糖素血浆胰高血糖素 相对增高相对增高 相对或绝对增高相对或绝对增高 临床症状临床症状 糖耐量损害代谢紊乱，糖耐量损害代谢紊乱， 糖尿病状态，多见并发症糖尿病状态，多见并发症 糖尿病并发症少见糖尿病并发症少见 胰岛素对胰高血胰岛素对胰高血 不能纠正不能纠正 可纠正可纠正 糖素异常的纠正糖素异常的纠正17v病因治疗病因治疗 治疗原有肝病，改善肝功能，治疗感染、电解质紊乱治疗原有肝病，改善肝功能，治疗感

13、染、电解质紊乱等并发症。不可忽视肝病本身的治疗（保肝、抗病毒等），等并发症。不可忽视肝病本身的治疗（保肝、抗病毒等），随着肝病好转，肝源性糖尿病往往相应好转。随着肝病好转，肝源性糖尿病往往相应好转。v饮食治疗饮食治疗 原则与原发性糖尿病疾病相同，但应适合糖尿病又要适原则与原发性糖尿病疾病相同，但应适合糖尿病又要适合肝病。合肝病。禁用糖皮禁用糖皮质激素和酒类。质激素和酒类。18 适宜的运动锻炼可改善机体组织对血糖的利用适宜的运动锻炼可改善机体组织对血糖的利用 和转化，有利于更好控制血糖。如果无效用药物治疗。和转化，有利于更好控制血糖。如果无效用药物治疗。1.磺脲类：适用于非胰岛素依赖型，但对此药

14、物过敏、肝磺脲类：适用于非胰岛素依赖型，但对此药物过敏、肝肾功能障碍、白细胞减少者慎用。绝大多数磺脲类及双胍肾功能障碍、白细胞减少者慎用。绝大多数磺脲类及双胍类降糖药物均有不同程度的肝毒性，但是服用格列喹酮（类降糖药物均有不同程度的肝毒性，但是服用格列喹酮（糖适平）较为安全，长期使用对肝肾功能的损伤小。肝源糖适平）较为安全，长期使用对肝肾功能的损伤小。肝源性糖尿病患者如果不选择胰岛素，可选用糖适平治疗。性糖尿病患者如果不选择胰岛素，可选用糖适平治疗。192.双胍类：适用于肥胖的非胰岛素依赖型但重症双胍类：适用于肥胖的非胰岛素依赖型但重症 糖尿病、酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸酸中毒、糖尿病、酮症

15、酸中毒、高渗性昏迷、乳酸酸中毒、 急性感染、肝肾功能障碍、心肺功能不良、慢性急性感染、肝肾功能障碍、心肺功能不良、慢性 消化道疾病不宜应用。消化道疾病不宜应用。3.-葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂 阿卡波糖（拜糖平），适阿卡波糖（拜糖平），适 用于非胰岛素依赖型餐后血糖升高者，可用于肝用于非胰岛素依赖型餐后血糖升高者，可用于肝 源性糖尿病，无全身毒性反应。不良反应腹泻、源性糖尿病，无全身毒性反应。不良反应腹泻、 腹胀、嗳气，但严重肝、肾功能不全应慎用腹胀、嗳气，但严重肝、肾功能不全应慎用。204.胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂 噻唑烷二酮衍生物：目前公认的噻唑烷二酮衍生物：目前公认的防治非胰岛素依

16、赖型糖尿病及胰岛素抵抗综合症防治非胰岛素依赖型糖尿病及胰岛素抵抗综合症作用全面的药物，有心衰或者肝病者不用或慎用。作用全面的药物，有心衰或者肝病者不用或慎用。5.胰岛素：适用于肝源性糖尿病。对肝源性糖尿病胰岛素：适用于肝源性糖尿病。对肝源性糖尿病较重者，或口服降糖药无效者可用。较重者，或口服降糖药无效者可用。 治疗过程中应严密监测血糖，以免发生低血糖反治疗过程中应严密监测血糖，以免发生低血糖反应。应。21v文献报道当空腹血糖文献报道当空腹血糖10. 0 mmol/L,10. 0 mmol/L,或餐后或餐后13. 0 13. 0 mmol/L mmol/L或有其他并发症时或有其他并发症时, ,用胰岛素治疗用胰岛素治疗( (用胰岛素不仅能用胰岛素不仅能 降低血糖降低血糖, ,且能使血清蛋白增加且能使血清蛋白增加, , 短期内改善肝功能短期内改善肝功能, , 促进促进