糖尿病视网膜病变

1、 糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变 实习医生实习医生 程森华程森华 安徽中医学院第一附属医院安徽中医学院第一附属医院 安徽省中医院安徽省中医院 内分泌科内分泌科 l眼睑：麦粒肿眼睑：麦粒肿l结膜：毛细血管扩张，微血管瘤结膜：毛细血管扩张，微血管瘤l角膜：知觉减退，上皮剥脱角膜：知觉减退，上皮剥脱l虹膜：虹睫炎，新生血管虹膜：虹睫炎，新生血管 青光眼青光眼l晶体：白内障晶体：白内障l眼肌：糖尿病性眼肌麻痹眼肌：糖尿病性眼肌麻痹l屈光改变屈光改变l视神经：缺血性视神经病变视神经：缺血性视神经病变l玻璃体：玻璃体出血玻璃体：玻璃体出血n视网膜：糖尿病视网膜病变视网膜：糖尿病视网膜病变糖尿病眼部并发症

2、糖尿病眼部并发症 四个主要致盲眼病之一四个主要致盲眼病之一 糖尿病人群：视网膜病变占糖尿病人群：视网膜病变占51%51%，增殖性视网膜病变约，增殖性视网膜病变约6%6%糖尿病视网膜病变发病糖尿病视网膜病变发病与病程与病程 有关有关 1 1型糖尿病：病程型糖尿病：病程7 7年，年， 50%50%发病发病 17-2517-25年，年， 90%90%发病发病 2 2型型糖尿病：糖尿病： 10 年年 眼底大致正常眼底大致正常 15年年 63% 与年龄与年龄/ /性别关系不大性别关系不大与全身情况与全身情况/ /血糖水平血糖水平关系密切关系密切流行病学流行病学糖网病的高危人群糖网病的高危人群u糖尿病病程

3、超过15年发现时间，不是患病时间u血糖控制不好u同时伴有高血压（妊娠促进NPDR加重或发展为PDR）u已经出现糖尿病性肾脏并发症（蛋白尿的出现是PDR加重的信号）u高血脂会引起DM患者硬性渗出沉积 一种独立损害视力的危险因素 如何发现糖尿病视网膜病变？如何发现糖尿病视网膜病变？ 眼底检查眼底检查重要性重要性仪仪 器器眼底检查的重要性n眼底检查是全身检查中很重要的一环n除了可查出眼疾外,某些全身性疾病可借助眼底检查而了解病情n临床上有相当多的病例,是经由眼底检查才被发现患有全身性疾病(如高血压病、糖尿病等）眼底检查的重要性n许多全身性疾病,如高血压病、动脉硬化、糖尿病,会产生全身各部位小血管的变

4、化。因为这种小血管在全身中,只有在视网膜上可以直接看到,所以透过眼底检查,可以检查出这些疾病是否已产生血管性的病变。并藉此检查结果做出病程研判及治疗之参考n脑瘤或其他原因引起颅内压升高,会引起视神经乳头水肿,也可经由眼底检查看出来眼底检查的重要性n眼底检查是眼科医师或非专业眼科医师的基本要求n眼底检查能有助于医师对全身疾病的病情估计及早期进行专科治疗，以防病情加重以及致盲的危险检查手段检查手段 仪器仪器n眼底镜：简便易行n眼底照相：客观记录n眼底荧光血管造影：更清楚、更敏锐nOCT（光学相干断层扫描）眼底检查的仪器n借助一个简单的检眼镜（眼底镜），就能够大致看清眼底的结构，了解眼底概貌。近年来

5、，由于检查眼底仪器越来越精密，如眼底摄影、眼底荧光摄影、眼底光学相干断层扫描等先进技术的应用，对眼底的了解就更多了眼底检查的仪器n直接检眼镜 能将眼底像放大约1516倍，所见为 正像，可看到的眼底范围小，但较细致详尽，亦可方便地用于检查眼的屈光间质眼底检查的仪器n间接检眼镜 间接检眼镜能将眼底放大4.5倍，可达2560，立体感强，景深宽，对视网膜脱离、皱襞等不在眼底同一平面上的病变，可以同时看清，一般需要散瞳检查眼底检查的仪器n眼底照相n眼底血管造影包括荧光素眼底血管造影(FFA)吲哚青绿血管造影(ICGA)n干涉光断层扫描仪(OCT)什么是眼底n所谓眼底,指的是视网膜、视神经乳头及脉络膜。眼

6、底检查可以看到脉络膜的色泽、视网膜的血管、黄斑部的颜色、以及视神经乳头的形状、颜色、乳头凹陷的情形,有时可以看到脉络膜的大小血管。n插入眼球正常眼底图正常眼底图海军411医院 五官科19正常静脉充盈视盘颞上支视网膜动脉颞上支视网膜静脉鼻上支视网膜动脉鼻上支视网膜静脉颞下支视网膜静脉颞下支视网膜动脉鼻下支视网膜静脉颞下支视网膜动脉黄斑眼底记录内容n视盘大小形状（是否先天发育异常）、颜色（有否视神经萎缩）、边界（有否视盘水肿、炎症）和病理凹陷（青光眼）n视网膜血管的管径大小是否均匀一致、颜色、动静脉比例（正常2:3）、形态、中心反射情况、有无搏动及交叉压迫征n黄斑部及中心凹反光情况n视网膜有否出血

7、、渗出、色素增生或脱失，描写其大小形状、数量等正常眼底内容的记录n视神经乳头边界清楚，呈橙红色，生理凹陷无扩大及隆起，血管行径清楚，视网膜动静脉比约2：3n黄斑中心凹反光可见n视网膜平伏，未见出血、渗出 糖糖 尿尿 病病 视视 网网 膜膜 病病 变变Diabetic Retinopathy (DRP) 微血管细胞损害 微血管扩张微动脉瘤、渗漏微血管闭塞无灌注区形成视网膜缺血缺氧增殖性病变（新生血管）病变严重程度病变严重程度眼底表现眼底表现 非增殖性非增殖性（NPDRNPDR）以后极部为中心，出现微动脉瘤和小出血点以后极部为中心，出现微动脉瘤和小出血点出现黄白色硬性渗出及出血斑出现黄白色硬性渗出

8、及出血斑出现白色棉絮斑和出血斑、视网膜水肿出现白色棉絮斑和出血斑、视网膜水肿 增殖性增殖性 (PDR)(PDR)眼底新生血管或并有玻璃体积血眼底新生血管或并有玻璃体积血眼底新生血管和纤维增殖眼底新生血管和纤维增殖眼底新生血管和纤维增殖，并发牵拉性视网膜脱离眼底新生血管和纤维增殖，并发牵拉性视网膜脱离眼底表现眼底表现 微血管瘤微血管瘤 (microaneurysm)(microaneurysm) 出血斑出血斑 (hemorrhage spot)(hemorrhage spot) 硬性渗出硬性渗出 (hard exudate)(hard exudate) 棉絮斑棉絮斑 (cotton-wool s

9、pot)(cotton-wool spot) 视网膜血管病变视网膜血管病变 (retinal vascular change)(retinal vascular change) 黄斑病变黄斑病变 (diabetic maculopathy)(diabetic maculopathy) 新生血管新生血管 (new vessel)(new vessel) 玻璃体出血玻璃体出血 (vitreous hemorrhage)(vitreous hemorrhage) 纤维组织增殖纤维组织增殖 (fibrosis)(fibrosis) 牵拉性视网膜脱离牵拉性视网膜脱离(traction retinal d

10、etachment)(traction retinal detachment)糖尿病视网膜病变眼底表现微血管瘤出血斑视网膜血管病硬性渗出黄斑病变棉絮斑玻璃体及视神经病变27单纯型 I微動脈瘤數只28单纯型 I微動脈瘤及出血點29出血增多及黄白色硬性渗出增多单纯型 II30单纯型 II出血增多且陳舊及黄白色大片硬性渗出增多31单纯型 III黄白色棉絮樣軟性渗出32黄白色大片棉絮樣軟性渗出及出血斑单纯型 III33增I新生血管增殖型 IV新生血管及出血點34增殖型 IV新生血管及出血點35增殖型 IV新生血管及玻璃體出血36增殖型 IV新生血管及玻璃體出血37增殖型 IV新生血管黃斑水腫及玻璃體出

11、血38增II新生血管出血纤维增殖新生血管玻璃體出血纖維增殖增殖型 V39增殖型 V新生血管玻璃體出血纖維增殖40增殖型 V新生血管網玻璃體出血纖維增殖黃斑水腫41增II新生血管网纤维增殖增殖型 V新生血管網玻璃體出血纖維增殖黃斑水腫42增殖型 VI新生血管網纖維增殖視網膜脫離单纯型糖尿病视网膜病变 增殖性糖尿病视网膜病变PDR4PDR5PDR6增殖期糖尿病视网膜病变荧光造影增殖期糖尿病视网膜病变荧光造影 视乳头新生血管视乳头新生血管视网膜新生血管视网膜新生血管增殖期糖尿病视网膜病变荧光造影增殖期糖尿病视网膜病变荧光造影临床表现、分期临床表现：微动脉瘤 NPDR微血管瘤 microaneurys

12、mn视网膜微循环障碍最早的体征视网膜微循环障碍最早的体征 周细胞丧失，管壁薄弱，局部膨出呈囊样周细胞丧失，管壁薄弱，局部膨出呈囊样n眼底表现：边境清楚，红或暗红色斑点眼底表现：边境清楚，红或暗红色斑点病理：视网膜毛细血管前小动脉病理：视网膜毛细血管前小动脉 毛细血管毛细血管 、毛细血管后小动脉、毛细血管后小动脉 管壁呈球形或卵圆形侧膨隆管壁呈球形或卵圆形侧膨隆nFFA(Fundus fluorescein angiography)：点状高荧光：点状高荧光nMicroaneurysm 是是DR出现出现n多少和变化反映了病变轻重和进展多少和变化反映了病变轻重和进展n并非糖尿病所特有并非糖尿病所特有

13、临床表现、分期临床表现：出血 NPDR 出血n出血：出血：位于位于retina 各层各层n小点状或圆形出血小点状或圆形出血n多位于视网膜深层多位于视网膜深层n条状或火焰状的出血条状或火焰状的出血n浅层浅层n大片的内界膜下出血大片的内界膜下出血n视网膜前出血视网膜前出血nFFAn低荧光低荧光n出血完全遮挡其下面的视网膜和脉络膜荧光出血完全遮挡其下面的视网膜和脉络膜荧光n而微血管瘤则多为高荧光而微血管瘤则多为高荧光临床表现、分期临床表现：渗出 视网膜渗出视网膜渗出为视网膜有为视网膜有的黄白色小点。其形态的黄白色小点。其形态和大小不一，有时可融合成和大小不一，有时可融合成片状，亦可呈环状或弧形排片状

14、，亦可呈环状或弧形排列；位于黄斑区者，可顺列；位于黄斑区者，可顺Hen1e纤维的排纤维的排列而呈星列而呈星芒状芒状或扇形，严重者在黄斑区可形成较厚的或扇形，严重者在黄斑区可形成较厚的斑块斑块。形成硬硬性渗出系因性渗出系因，当渗出的液体逐渐被吸收后，在视网膜当渗出的液体逐渐被吸收后，在视网膜遗留下一些较难吸收的遗留下一些较难吸收的及变性及变性的的等沉着物所组成。等沉着物所组成。 临床上利用眼底荧光血管造影可清临床上利用眼底荧光血管造影可清 楚显现其毛细血管的损害情况。楚显现其毛细血管的损害情况。为视网膜为视网膜有形态不规则、大小有形态不规则、大小不一的灰白色的不一的灰白色的的棉花或绒毛状的棉花或

15、绒毛状斑块。如果毛细血管斑块。如果毛细血管重新开放，可以完全重新开放，可以完全消退。消退。形成形成实实际上这种病变不是渗出，而是因为际上这种病变不是渗出，而是因为视网膜视网膜，致使该支小，致使该支小动脉所供应的视网膜发生局部缺血，引起动脉所供应的视网膜发生局部缺血，引起视网膜神经纤维的微小梗塞，使神经纤维视网膜神经纤维的微小梗塞，使神经纤维的轴浆运输发生阻断，的轴浆运输发生阻断，在此聚积而形成。因而，在此聚积而形成。因而，“软性渗出软性渗出”一词是不正确的，应该称之棉绒斑（一词是不正确的，应该称之棉绒斑（cotton一一wool spot）。）。临床表现、分期临床表现：微血管闭塞临床表现、分期

16、临床表现：新生血管 以后极部以后极部为中心，出现为中心，出现微动脉瘤和小微动脉瘤和小出血点出血点 出现黄白出现黄白色硬性渗出及色硬性渗出及出血斑出血斑 （黄斑区）（黄斑区） 出现白色棉絮斑和出出现白色棉絮斑和出血斑、视网膜水肿血斑、视网膜水肿 眼底有新生血管或眼底有新生血管或并有玻璃体积血并有玻璃体积血 眼底新生血管和纤眼底新生血管和纤维增殖维增殖 眼底新生血管和纤眼底新生血管和纤维增殖，并发牵拉性维增殖，并发牵拉性视网膜脱离视网膜脱离 视网膜散在出视网膜散在出血和黄斑区硬血和黄斑区硬性渗出，下血性渗出，下血管弓下方可见管弓下方可见视网膜前出血。视网膜前出血。 视视网膜的血管为终末血管，彼此间

17、网膜的血管为终末血管，彼此间无吻合支，因而一旦视网膜的动脉血流突无吻合支，因而一旦视网膜的动脉血流突然中断，该动脉所供应的区域必然发生缺然中断，该动脉所供应的区域必然发生缺血、缺氧，引起视网膜内层的双极细胞、血、缺氧，引起视网膜内层的双极细胞、神经节细胞以及神经纤维层产生混浊、水神经节细胞以及神经纤维层产生混浊、水肿。水肿的范围取决于血管阻塞的部位。肿。水肿的范围取决于血管阻塞的部位。 （1）主干阻塞者）主干阻塞者 视网膜神经上皮水肿显著（后极部神经节视网膜神经上皮水肿显著（后极部神经节细胞层较厚）细胞层较厚） 中心凹水肿较轻（该处没有神经节细胞及中心凹水肿较轻（该处没有神经节细胞及神经纤维层

18、）神经纤维层） （2）毛细血管前小动脉阻塞者）毛细血管前小动脉阻塞者 该区产生灰白色边界不清的棉绒斑。该区产生灰白色边界不清的棉绒斑。 视网膜毛细血管的内皮细胞如果视网膜毛细血管的内皮细胞如果受损，使血一视网膜屏障受到破坏，受损，使血一视网膜屏障受到破坏，血浆经管壁的损害处渗漏于血浆经管壁的损害处渗漏于，从而引起视网膜水肿。，从而引起视网膜水肿。 表现表现： （1）视网膜模糊，失去正常光泽。）视网膜模糊，失去正常光泽。 （2） 眼底荧光血管造影可以见到视网眼底荧光血管造影可以见到视网膜毛细管管壁有荧光素渗漏，后期管壁染膜毛细管管壁有荧光素渗漏，后期管壁染色，其附近视网膜显强烈荧光。色，其附近视

19、网膜显强烈荧光。 （3）黄斑区形成特殊的花瓣状外观，）黄斑区形成特殊的花瓣状外观，称为囊样水肿。称为囊样水肿。 视网膜水肿视网膜水肿安徽省中医院 内分泌科老年黄斑变性老年黄斑变性72黄斑病变n黄斑区是眼内中心部位视物最敏感的部位,只有1.5mm大小,人们阅读,辨色,做精细工作全仰仗此区n在糖尿病视网膜病变中,约9%-10%有不同程度的黄斑病变,如进入增殖期,则70%可见黄斑病变n黄斑区一有病变,必然会影响视力 COATSCOATS病病视网膜血管瘤视网膜血管瘤 微血管瘤、出血斑、微血管瘤、出血斑、 静脉扩张、硬性渗出、静脉扩张、硬性渗出、 棉絮斑、毛细血管无灌注棉絮斑、毛细血管无灌注 黄斑病变黄

20、斑病变: : 水肿、水肿、 硬性渗出、硬性渗出、 缺血缺血, , 视力下降视力下降非增殖性糖尿病性视网膜病变非增殖性糖尿病性视网膜病变Background diabetic retinopathy,BDR 视网膜新生血管视网膜新生血管NVENVE 视乳头新生血管增生视乳头新生血管增生NVDNVD 易渗漏及出血易渗漏及出血 纤维组织增生形成条带纤维组织增生形成条带 收缩牵拉可致视网膜脱离收缩牵拉可致视网膜脱离 增殖性糖尿病性视网膜病变增殖性糖尿病性视网膜病变 proliferative diabetic retinopathy,PDR 临床过程（一）临床过程（一）微血管瘤微血管瘤(micro-a

21、neurysm)(micro-aneurysm) 毛细血管壁囊样膨出毛细血管壁囊样膨出 顿挫型新生血管顿挫型新生血管无灌注无灌注视网膜内微循环异常视网膜内微循环异常非增殖期糖尿病视网膜病变荧光造影非增殖期糖尿病视网膜病变荧光造影非增殖期糖尿病视网膜病变脉络膜血管造影非增殖期糖尿病视网膜病变脉络膜血管造影 临床过程（二）临床过程（二）硬性渗出环硬性渗出环AA 临床过程（三）临床过程（三）棉絮斑棉絮斑 眼底出血眼底出血4 4象限、棉絮斑增多象限、棉絮斑增多 静脉不规则静脉不规则 扩张至少扩张至少2 2象限象限 IRMA IRMA至少见于至少见于1 1象限象限 FA FA毛细血管无灌注区毛细血管无灌

22、注区5PD5PD 此期患者将迅速发展为增殖期，此期患者将迅速发展为增殖期， 需紧密随诊需紧密随诊, ,可予光凝治疗可予光凝治疗增殖前期糖尿病视网膜病变增殖前期糖尿病视网膜病变AB 临床过程（四）临床过程（四） 临床过程（五）临床过程（五）AB 临床过程（六）临床过程（六）安徽省中医院 内分泌科 视网膜脱离视网膜脱离 概念概念: 视网膜神经上皮层视网膜神经上皮层 分离分离 视网膜色素上皮层视网膜色素上皮层 分类分类: 裂孔性（原发性）视网膜脱离：常见 非裂孔性视网膜脱离：脉络膜炎症、肿瘤 牵引性视网膜脱离：PDR、PVR安徽省中医院 内分泌科病因病因1 视网膜变性：周边部，黄斑部， 锯齿缘2 玻

23、璃体变性：液化、后脱离 支持力减弱、活动度增加 牵引视网膜（周边、黄斑）3 诱因：外伤安徽省中医院 内分泌科 关键：关键：视网膜视网膜裂孔（洞） 机机 理理安徽省中医院 内分泌科临床表现临床表现1.视野缺损视野缺损: 幕状黑影遮盖幕状黑影遮盖、闪光感、闪光感2. 视力下降视力下降3. 眼底眼底: 视网膜灰白色隆起，呈波浪状视网膜灰白色隆起，呈波浪状 血管随视网膜波浪状起伏血管随视网膜波浪状起伏 裂孔裂孔(扩瞳查扩瞳查)：颞上方多、红色：颞上方多、红色 裂孔裂孔糖尿病黄斑病变糖尿病黄斑病变生物显微镜下中心凹至周围生物显微镜下中心凹至周围500 m网膜增厚，网膜增厚，或中心凹至周围或中心凹至周围1

24、PD视网膜视网膜增厚伴中心凹至周增厚伴中心凹至周围围500 m范围内硬渗范围内硬渗糖尿病性黄斑病变糖尿病性黄斑病变糖尿病视力减退的常见原因糖尿病视力减退的常见原因发生率随病情而异发生率随病情而异BDR-PDR： 3%-70%平均：平均： 9% 局部黄斑水肿局部黄斑水肿 弥漫性弥漫性/囊样黄斑水肿囊样黄斑水肿 缺血性黄斑水肿缺血性黄斑水肿 PDR对黄斑的影响对黄斑的影响糖尿病性黄斑病变糖尿病性黄斑病变 黄斑视网膜增厚黄斑视网膜增厚 环性硬性渗出环性硬性渗出 黄斑微血管瘤黄斑微血管瘤 扩张的毛细血管扩张的毛细血管 局部黄斑水肿局部黄斑水肿黄斑水肿黄斑水肿- -荧光血管造影荧光血管造影囊样黄斑水肿：

25、囊样黄斑水肿：渗漏液体大量积存至中心凹辐射排列的Henle纤维之间，形成许多积液小囊， FAFA表现为拱环外花瓣状环形强荧光后极部视网膜水肿后极部视网膜水肿, ,增厚增厚; ;无硬性渗出无硬性渗出FA:FA:毛细血管扩张毛细血管扩张, ,间隙增宽间隙增宽, ,常伴无常伴无 灌注区渗漏增加灌注区渗漏增加, ,视网膜视网膜MULLERSMULLERS 细胞内聚集了大量液体，常有囊细胞内聚集了大量液体，常有囊 样变性样变性, ,晚期染料积存晚期染料积存RPERPE屏障不良屏障不良, ,泵功能失常泵功能失常DMDM长期控制不良长期控制不良合并心合并心, ,肾功能衰竭肾功能衰竭, ,弥漫性黄斑水肿弥漫性

26、黄斑水肿黄斑区毛细血管闭锁黄斑区毛细血管闭锁, 毛毛 细血管扩张细血管扩张,间隙增宽，间隙增宽， 拱环扩大，严重者末梢小拱环扩大，严重者末梢小动脉闭琐，缺血常伴水肿动脉闭琐，缺血常伴水肿视力损坏早且更严重视力损坏早且更严重缺血缺血性性糖尿病黄斑病变糖尿病黄斑病变缺血缺血性性糖尿病黄斑病变糖尿病黄斑病变黄斑拱环破坏，扩大黄斑拱环破坏，扩大PDRPDR机化膜机化膜牵拉牵拉出血出血 PDRPDR所致所致黄斑病变黄斑病变 小动脉硬化，多见中老年病程长者小动脉硬化，多见中老年病程长者. . 有动脉静脉交叉征，动脉纤细，有动脉静脉交叉征，动脉纤细， 可无高血压史可无高血压史 小动脉闭塞，多见于晚期糖尿病，

27、小动脉闭塞，多见于晚期糖尿病， 小动脉呈白线，视网膜水肿，病情小动脉呈白线，视网膜水肿，病情 发展至较大血管发展至较大血管. .数周后新生血管形成数周后新生血管形成糖尿病视网膜动脉改变糖尿病视网膜动脉改变 早期静脉充盈、扩张，管径粗细不均，早期静脉充盈、扩张，管径粗细不均，迂曲，呈串珠状，伴有血管白鞘迂曲，呈串珠状，伴有血管白鞘 晚期静脉全部或部分阻塞晚期静脉全部或部分阻塞, ,出血增多出血增多 糖尿病视网膜静脉改变糖尿病视网膜静脉改变 糖尿病视网膜血管病变如何与 高血压性视网膜血管改变相鉴别？高血压性视网膜病变(HRP) 高血压病的发生一般都伴有全身血管的改变，视网膜血管是唯一可以直接观察到的人体血管。高血压性视网膜病变是全身性病变在眼部的表现，通过眼底血管的检查，可以了解全身血管的改变，有助于对高血压病的诊断及预后提供参考性的意见。安徽省中医院 内分泌科 原发性高血压病可以视网膜动脉的硬化和眼 底的改变，由轻到重分为4级：级 视网膜动脉痉挛期：动脉变细 粗细不匀 级 视网膜动脉硬化期：动静脉交叉压迹 动脉反光增强 铜(银)丝样改变级 视网膜病变期：出血、渗出级 视乳头水肿期：视乳头水肿安徽省中医院 内分泌科高血压及动脉硬化性视网膜病变眼底改变临床分为四期： （1）第一期-视网膜动脉痉挛期 视网膜动脉管径普遍变细或呈节段不匀现象