胃十二指肠疾病

1、郧阳医学院第一临床学院外科教研室解解 剖剖 上连食管的一端叫作贲门，下接十二指肠的一上连食管的一端叫作贲门，下接十二指肠的一端叫作幽门。胃有前、后二壁，上下二缘端叫作幽门。胃有前、后二壁，上下二缘: :胃小弯、胃小弯、胃大弯。角切迹（亦称幽门窦切迹）。胃大弯。角切迹（亦称幽门窦切迹）。 胃底，位于贲门左侧，是高于贲门水平的部分；胃底，位于贲门左侧，是高于贲门水平的部分； 胃窦（幽门窦），位于角切迹的右方；胃窦（幽门窦），位于角切迹的右方； 胃体，介于胃底和胃窦之间，所占体积最大。幽胃体，介于胃底和胃窦之间，所占体积最大。幽 门前壁有一较粗的幽门前静脉，可作为幽门的标门前壁有一较粗的幽门前静脉，

2、可作为幽门的标 志，也是胃与十二指肠的分界线。志，也是胃与十二指肠的分界线。解解 剖剖小弯小弯大弯大弯胃底胃底胃体胃体胃窦胃窦幽门前静脉幽门前静脉 胃壁可分为：粘膜层、粘膜下层、肌层和浆膜层。胃壁可分为：粘膜层、粘膜下层、肌层和浆膜层。肌层有三层肌纤维，走向不同：肌层有三层肌纤维，走向不同：内层斜行，中层环形，内层斜行，中层环形，外层纵行外层纵行。环形肌在幽门处肥厚，形成幽门括约肌。环形肌在幽门处肥厚，形成幽门括约肌。 粘膜下层为疏松结缔组织和弹力纤维所构成，内粘膜下层为疏松结缔组织和弹力纤维所构成，内有丰富的血管网和淋巴管网。有丰富的血管网和淋巴管网。 胃粘膜层形成很多不规则的皱襞，在胃小弯

3、处有胃粘膜层形成很多不规则的皱襞，在胃小弯处有4 45 5条顺沿胃长轴排列的纵皱襞，皱襞间的纵沟，称条顺沿胃长轴排列的纵皱襞，皱襞间的纵沟，称为胃道，液体可直接经此流向幽门。为胃道，液体可直接经此流向幽门。解解 剖剖粘膜层的胃腺则由各种不同功能的细胞组成：粘膜层的胃腺则由各种不同功能的细胞组成： 主细胞，分泌胃蛋白酶原和凝酶原。主细胞，分泌胃蛋白酶原和凝酶原。 壁细胞，分泌盐酸和抗贫血因子。壁细胞，分泌盐酸和抗贫血因子。 粘液细胞，分泌碱性粘液。粘液细胞，分泌碱性粘液。 胃窦部有胃窦部有G G细胞，分泌胃泌素。细胞，分泌胃泌素。 胃底部尚有功能不明的嗜银细胞。胃底部尚有功能不明的嗜银细胞。解解

4、 剖剖 胃的血管：胃的动脉组成了二条动脉弧，沿着胃小胃的血管：胃的动脉组成了二条动脉弧，沿着胃小弯、胃大弯行走。弯、胃大弯行走。胃底部尚有胃短动脉。从胃网膜左、右动脉所组成的胃底部尚有胃短动脉。从胃网膜左、右动脉所组成的弧，以相等的距离（弧，以相等的距离（22.5cm）发出垂直分支到胃大）发出垂直分支到胃大弯；仅在胃网膜左、弯；仅在胃网膜左、右动脉相接之处，其右动脉相接之处，其垂直分支的间距明显垂直分支的间距明显增宽，此处可作为胃增宽，此处可作为胃大部切除术时在大弯大部切除术时在大弯侧切除的标志。侧切除的标志。 胃的静脉和同名动脉伴行，最后汇集于门静脉。胃的静脉和同名动脉伴行，最后汇集于门静脉

5、。冠状静脉（即胃左静脉）的血液可直接或经过脾静冠状静脉（即胃左静脉）的血液可直接或经过脾静脉汇入门静脉；脉汇入门静脉；胃右静脉直接注胃右静脉直接注入门静脉。胃短入门静脉。胃短静脉、胃网膜左静脉、胃网膜左静脉均流入脾静静脉均流入脾静脉；胃网膜右静脉；胃网膜右静脉则流入肠系膜脉则流入肠系膜上静脉。上静脉。 胃的淋巴道：对胃癌转移有重要临床意义。胃的淋巴结可以胃的淋巴道：对胃癌转移有重要临床意义。胃的淋巴结可以分为四组：分为四组： 胃小弯上部淋巴液引流到胃左动脉旁淋巴结腹腔淋巴结）；胃小弯上部淋巴液引流到胃左动脉旁淋巴结腹腔淋巴结）； 胃小弯下部淋巴液引流胃小弯下部淋巴液引流到胃右动脉旁淋巴结幽门到

6、胃右动脉旁淋巴结幽门上淋巴结群）；上淋巴结群）； 胃大弯右侧淋巴液注入胃大弯右侧淋巴液注入到胃网膜右动脉旁淋巴结到胃网膜右动脉旁淋巴结（幽门下淋巴结群）；（幽门下淋巴结群）； 胃大弯上部淋巴结引流胃大弯上部淋巴结引流至脾门淋巴结胰脾淋巴结至脾门淋巴结胰脾淋巴结群）。群）。 胃的神经：胃神经包括交感神经与副交感神经，前者的作用胃的神经：胃神经包括交感神经与副交感神经，前者的作用是抑制，后者是促进胃的分泌和运动功能。是抑制，后者是促进胃的分泌和运动功能。 交感神经来自腹腔神经丛。副交感神经即为左、右迷走神经。交感神经来自腹腔神经丛。副交感神经即为左、右迷走神经。迷走神经的胃前、后迷走神经的胃前、后

7、支都沿胃小弯行走，支都沿胃小弯行走，分别发出分支和胃动、分别发出分支和胃动、静脉分支伴行，分别静脉分支伴行，分别进入胃前后壁。最后进入胃前后壁。最后的终末支，在距幽门的终末支，在距幽门约约57cm处进入胃窦，处进入胃窦，形似形似“鸦爪鸦爪”，可作为，可作为高选择性胃迷走神经高选择性胃迷走神经切断术的标志。切断术的标志。胃的生理胃的生理 胃具有运动和分泌二大功能，是一个重要的消化器胃具有运动和分泌二大功能，是一个重要的消化器官。从生理观点，胃可以分为近端胃和远端胃。官。从生理观点，胃可以分为近端胃和远端胃。 近端胃相当于胃的垂直部分，有着接纳、储藏食物近端胃相当于胃的垂直部分，有着接纳、储藏食物

8、和分泌胃酸的功能。远端胃包括胃的水平部分，能分泌碱和分泌胃酸的功能。远端胃包括胃的水平部分，能分泌碱性胃液，同时将所进食物磨碎，与胃液混各搅拌，达到初性胃液，同时将所进食物磨碎，与胃液混各搅拌，达到初步消化的作用，形成食糜，并逐步分次地自幽门排出到十步消化的作用，形成食糜，并逐步分次地自幽门排出到十二指肠。二指肠。 胃的运动主要方式有二：胃的运动主要方式有二：一一 是近端胃的经常而缓慢的紧张性收缩（简称是近端胃的经常而缓慢的紧张性收缩（简称“慢缩慢缩”）。）。二二 是胃的蠕动。是胃的蠕动。 近端胃慢缩程度近端胃慢缩程度胃的排空是受胃的排空是受 远端胃的蠕动强度远端胃的蠕动强度( (胃体胃体 幽

9、门幽门) ) 三者协调管理。三者协调管理。 幽门的活动幽门的活动( (开关状况）开关状况） 胃的运动胃的运动 胃液由壁细胞成分和非壁细胞分泌成分组成。壁细胞分泌盐酸，胃液由壁细胞成分和非壁细胞分泌成分组成。壁细胞分泌盐酸，而非壁细胞成分几乎相当于细胞外液，钠是主要离子，呈碱性。而非壁细胞成分几乎相当于细胞外液，钠是主要离子，呈碱性。胃液的酸度决定于上述二种成分的配合比例，并和分泌速度、胃胃液的酸度决定于上述二种成分的配合比例，并和分泌速度、胃粘膜血流流速有关。粘膜血流流速有关。 胃液分泌可以为自然分泌和刺激性分泌。自然分泌是指不受胃液分泌可以为自然分泌和刺激性分泌。自然分泌是指不受食物刺激时的

10、基础胃液分泌，刺激性分泌则可以分为三期或叫三食物刺激时的基础胃液分泌，刺激性分泌则可以分为三期或叫三相：相：迷走相（头相）：迷走神经迷走相（头相）：迷走神经 壁细胞、主细胞、粘液细胞。壁细胞、主细胞、粘液细胞。胃相：胃泌素介导的由食物成分刺激引起的胃酸分泌占主要部分。胃相：胃泌素介导的由食物成分刺激引起的胃酸分泌占主要部分。肠相：小肠膨胀和食物的化学成分刺激肠相：小肠膨胀和食物的化学成分刺激 十二指肠、近端空肠十二指肠、近端空肠胃的分泌胃的分泌十二指肠的解剖和生理十二指肠的解剖和生理十二指肠位于幽门十二指肠位于幽门和和TreitzTreitz韧带之间，韧带之间，分四个部分：分四个部分： 上部：

11、上部： 降部：降部： 水平部：水平部： 升部：升部： 十二指肠动脉十二指肠动脉血 供 来 自 胰血 供 来 自 胰十二指肠上、十二指肠上、下 动 脉 。 胰下 动 脉 。 胰十二指肠上、十二指肠上、下 动 脉 之 间下 动 脉 之 间相 互 吻 合 成相 互 吻 合 成环。环。 十二指肠是胆汁、胰液和自胃内排出食糜的十二指肠是胆汁、胰液和自胃内排出食糜的汇集处，其本身粘膜内有汇集处，其本身粘膜内有Brunner腺，能分泌碱性腺，能分泌碱性十二指肠液，内含多种消化酶如肠蛋白酶、乳糖十二指肠液，内含多种消化酶如肠蛋白酶、乳糖酶、蔗糖酶等。十二指肠粘膜也有酶、蔗糖酶等。十二指肠粘膜也有G细胞分泌胃泌

12、细胞分泌胃泌素，此外，还能分泌肠抑胃肽、胰泌素和缩胆囊素，此外，还能分泌肠抑胃肽、胰泌素和缩胆囊素、促胰素等。素、促胰素等。胃十二指肠溃疡的外科治疗胃十二指肠溃疡的外科治疗病病 因因1 1幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染2 2胃酸分泌过多胃酸分泌过多3 3非甾体抗炎药与胃粘膜屏障损害非甾体抗炎药与胃粘膜屏障损害 （粘液碳酸氢盐屏障、胃粘膜上皮细胞的紧（粘液碳酸氢盐屏障、胃粘膜上皮细胞的紧密连接、丰富的胃粘膜血流）密连接、丰富的胃粘膜血流）4 4其他致病因素其他致病因素 外科治疗在下列几个方面都有其适应证：外科治疗在下列几个方面都有其适应证： 内科治疗无效的十二指肠溃疡；内科治疗无效的十二指肠溃疡；

13、 各种情况的胃溃疡和胃溃疡恶变；各种情况的胃溃疡和胃溃疡恶变； 胃十二指肠溃疡急性穿孔；胃十二指肠溃疡急性穿孔； 胃十二指肠溃疡大出血；胃十二指肠溃疡大出血； 胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻；胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻； 应激性溃疡；应激性溃疡； 胰源性溃疡。胰源性溃疡。十二指肠溃疡十二指肠溃疡l十二指肠溃疡十二指肠溃疡 十二指肠溃疡见于任何年龄，但多见于十二指肠溃疡见于任何年龄，但多见于3030岁左岁左右，男性较多。右，男性较多。 胃痛具有明显的节律性，与饮食关系密切，表胃痛具有明显的节律性，与饮食关系密切，表现为餐后延迟痛（餐后现为餐后延迟痛（餐后3 34 4小时发作）、饥饿痛和小时发作）

14、、饥饿痛和夜间痛，与基础胃酸分泌量过高有关，服抗酸药物夜间痛，与基础胃酸分泌量过高有关，服抗酸药物能止痛。胃痛在进食后能逐渐消失，多因胃酸被食能止痛。胃痛在进食后能逐渐消失，多因胃酸被食物所中和之故。疼痛多为烧灼痛或钝痛、锥痛，也物所中和之故。疼痛多为烧灼痛或钝痛、锥痛，也可以为剧烈疼痛。检查时，压痛点位在脐部偏右上可以为剧烈疼痛。检查时，压痛点位在脐部偏右上方。方。临床表现临床表现 十二指肠溃疡疼痛具有周期性发作特点，一般十二指肠溃疡疼痛具有周期性发作特点，一般秋至早春为好发季节。急性剧痛持续数周后好转，秋至早春为好发季节。急性剧痛持续数周后好转，间歇间歇1 12 2月而再发。如病情演进，发

15、作期延长，疼月而再发。如病情演进，发作期延长，疼痛转剧，间歇期则缩短。痛转剧，间歇期则缩短。临床表现临床表现治疗治疗 绝大多数的十二指肠溃疡内科治疗有效。外科手绝大多数的十二指肠溃疡内科治疗有效。外科手术适应证限于：术适应证限于： 发生严重并发症：如急性穿孔、大出血和瘢痕性发生严重并发症：如急性穿孔、大出血和瘢痕性 幽门梗阻；幽门梗阻； 经正规内科治疗无效，即顽固性溃疡经正规内科治疗无效，即顽固性溃疡（正规治疗（正规治疗4 4周后周后未愈，再重复未愈，再重复2 2个疗程。）个疗程。） 溃疡病病史漫长，有以下情况者可考虑手术治疗：溃疡病病史漫长，有以下情况者可考虑手术治疗： 治疗治疗A A 多年

16、病史、发作频繁、症状严重；多年病史、发作频繁、症状严重；B B 纤维胃镜见溃疡深大，底有血管或凝血块；纤维胃镜见溃疡深大，底有血管或凝血块；C C 经经X X线钡餐检查证实，溃疡有较大龛影、球部较线钡餐检查证实，溃疡有较大龛影、球部较 严重变形、有迹象表示穿透到十二指肠壁外；严重变形、有迹象表示穿透到十二指肠壁外；D D 过去有过穿孔史或反复多次大出血，而溃疡仍呈过去有过穿孔史或反复多次大出血，而溃疡仍呈 活动性。活动性。 对顽固十二指肠溃疡的手术方法，在我国当前对顽固十二指肠溃疡的手术方法，在我国当前普遍采用的是胃大部切除术；而据国外文献报道，普遍采用的是胃大部切除术；而据国外文献报道，近年

17、来更多地采用了迷走神经切断术，二者都有良近年来更多地采用了迷走神经切断术，二者都有良好效果好效果治疗治疗胃溃疡胃溃疡临床表现临床表现 胃溃疡的胃痛节律性没有十二指肠溃疡那样明显。胃溃疡的胃痛节律性没有十二指肠溃疡那样明显。进餐后不能很好止痛，餐后进餐后不能很好止痛，餐后1/21小时疼痛即行开始，小时疼痛即行开始，持续持续12小时。也有一进食反而更痛的。压痛点位小时。也有一进食反而更痛的。压痛点位于剑突与脐间的正中线或略偏左。于剑突与脐间的正中线或略偏左。型：低胃酸，小弯角切迹附近溃疡多见，约占总数过半；型：低胃酸，小弯角切迹附近溃疡多见，约占总数过半；：高胃酸，复合溃疡，同时有十二指肠溃疡存在

18、；：高胃酸，复合溃疡，同时有十二指肠溃疡存在；：高胃酸，幽门前或幽门管溃疡；：高胃酸，幽门前或幽门管溃疡；：低胃酸，高位溃疡，位于贲门附近，后壁溃疡，多慢性穿透深入：低胃酸，高位溃疡，位于贲门附近，后壁溃疡，多慢性穿透深入胰腺，形成以胰组织为底部的巨大溃疡；胰腺，形成以胰组织为底部的巨大溃疡；病人特点：病人特点：胃溃疡症状较剧，对内科治疗疗效较差，又易复发；胃溃疡症状较剧，对内科治疗疗效较差，又易复发；胃溃疡病人年龄偏大，多属老年或接近老年，有胃溃疡病人年龄偏大，多属老年或接近老年，有5 5的恶变率。的恶变率。胃溃疡分型胃溃疡分型胃溃疡的临床手术大致标准是：胃溃疡的临床手术大致标准是：胃溃疡经

19、过严格内科治疗（胃溃疡经过严格内科治疗（8 81212周）无效或愈合周）无效或愈合后复发。后复发。发生急性穿孔、出血、瘢痕性幽门梗阻、溃疡穿发生急性穿孔、出血、瘢痕性幽门梗阻、溃疡穿透至胃壁外者。透至胃壁外者。经经X X线或胃镜证实为较大溃疡（线或胃镜证实为较大溃疡（2.5cm2.5cm）或高位溃）或高位溃疡；疡；胃十二指肠复合溃疡。胃十二指肠复合溃疡。不能排除或已证实有恶变者。不能排除或已证实有恶变者。治治 疗疗手术方法：手术方法： 胃溃疡首选手术是胃大部切除术（以毕胃溃疡首选手术是胃大部切除术（以毕式为式为佳）。高位胃溃疡可作旷置式胃大部切除或迷走神佳）。高位胃溃疡可作旷置式胃大部切除或迷

20、走神经切断加幽门成形术。溃疡已恶变应按胃癌手术要经切断加幽门成形术。溃疡已恶变应按胃癌手术要求作根治性胃切除手术。求作根治性胃切除手术。治治 疗疗胃十二指肠溃疡穿孔胃十二指肠溃疡穿孔临床表现临床表现 多有较长的胃十二指肠溃疡病史，在穿孔前常自觉溃疡症多有较长的胃十二指肠溃疡病史，在穿孔前常自觉溃疡症状加重；约有状加重；约有10%病人没有溃疡病史，而是突然发生的。急性穿病人没有溃疡病史，而是突然发生的。急性穿孔前常有暴食、进刺激性食物、情绪激动、过度疲劳等作为诱发孔前常有暴食、进刺激性食物、情绪激动、过度疲劳等作为诱发因素。因素。 穿孔后，最主要的症状是：突然发生腹痛，非常强烈，呈刀穿孔后，最主

21、要的症状是：突然发生腹痛，非常强烈，呈刀割样，从上腹开，很快扩散到全腹。有时，消化液可沿升结肠旁割样，从上腹开，很快扩散到全腹。有时，消化液可沿升结肠旁沟向下流至右下腹，引起右下腹疼痛。由于腹痛十分强烈，难以沟向下流至右下腹，引起右下腹疼痛。由于腹痛十分强烈，难以忍受。忍受。 体格检查时，病人表情痛苦。取平卧姿态、不体格检查时，病人表情痛苦。取平卧姿态、不敢翻动，也不敢深呼吸。全腹有压痛和反跳痛，仍敢翻动，也不敢深呼吸。全腹有压痛和反跳痛，仍以上腹最明显，有时右下腹也相当明显，有十分明以上腹最明显，有时右下腹也相当明显，有十分明显的腹肌紧张，甚至如显的腹肌紧张，甚至如“木板样木板样”强直；肠鸣

22、音一强直；肠鸣音一开开始即消失。始即消失。 胃十二指肠溃疡穿孔后，胃肠道的空气可进入腹腔，产生气腹。胃十二指肠溃疡穿孔后，胃肠道的空气可进入腹腔，产生气腹。在站立或半卧位时，气体上升，积存于膈下。因此，沿胸壁自上而在站立或半卧位时，气体上升，积存于膈下。因此，沿胸壁自上而下地进行叩诊时，约有下地进行叩诊时，约有75%病人可发现肝浊音界缩小或消失。病人可发现肝浊音界缩小或消失。 在站立位作在站立位作X线检查，约有线检查，约有80%病人，可在膈下见到半月形的病人，可在膈下见到半月形的 游离气体影，对诊断帮助很大。游离气体影，对诊断帮助很大。 此外，还有发热、脉率增速、白细胞计数增加等征象，但一般此

23、外，还有发热、脉率增速、白细胞计数增加等征象，但一般都在穿孔后数小时出现。到了晚期或穿孔较大者，可出现腹胀、肠都在穿孔后数小时出现。到了晚期或穿孔较大者，可出现腹胀、肠麻痹。腹腔积液超过麻痹。腹腔积液超过500ml时，可叩出移动性浊音。病情严重者可时，可叩出移动性浊音。病情严重者可发生脓毒血症。发生脓毒血症。诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 根据过去的溃疡病史和这次发作经过（突然发根据过去的溃疡病史和这次发作经过（突然发生的持续性上腹剧烈疼痛，很快扩散到全腹，并有生的持续性上腹剧烈疼痛，很快扩散到全腹，并有轻度休克症状，检查时有明显的腹膜刺激征），特轻度休克症状，检查时有明显的腹膜刺激征），特别是

24、肝浊音界缩小或消失，以及别是肝浊音界缩小或消失，以及X X线检查有膈下游离线检查有膈下游离气体，即能确定诊断。必要时，可行腹腔穿刺。在气体，即能确定诊断。必要时，可行腹腔穿刺。在少数情况下，还需与下列疾病相鉴别。少数情况下，还需与下列疾病相鉴别。1 1急性胆囊炎急性胆囊炎2 2急性胰腺炎急性胰腺炎3 3急性阑尾炎急性阑尾炎治治 疗疗 根据具体病情，可选用非手术治疗或手术治疗。根据具体病情，可选用非手术治疗或手术治疗。1非手术治疗非手术治疗 ： 适应证是：症状轻、一般情况好的适应证是：症状轻、一般情况好的 单纯性单纯性 空腹较小穿孔。如治疗空腹较小穿孔。如治疗68小时后，症状、体征不见好，小时后

25、，症状、体征不见好， 反而加重者，应立即改用手术治疗。反而加重者，应立即改用手术治疗。2手术治疗手术治疗 ： 凡不适合非手术治疗的急性穿孔病例，应及凡不适合非手术治疗的急性穿孔病例，应及 早进行手术治疗。手术方法有二类：早进行手术治疗。手术方法有二类： 单纯穿孔缝合术（单纯穿孔缝合术（8h） 彻底的溃疡手术（彻底的溃疡手术（800ml800ml，可出现休克。如血细胞比容，可出现休克。如血细胞比容301000ml1000ml。 腹部体征可以不明显。腹部体征可以不明显。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 有典型溃疡病史者，发生呕血或黑便，诊断没有多大有典型溃疡病史者，发生呕血或黑便，诊断没有多大困难。同

26、时有腹痛病人，应鉴别有无伴发孔。困难。同时有腹痛病人，应鉴别有无伴发孔。 在没有溃疡病史时，诊断出血部位就较为困难，应和在没有溃疡病史时，诊断出血部位就较为困难，应和食管曲张静脉破裂所致的大出血、急性胆道出血、胃癌出食管曲张静脉破裂所致的大出血、急性胆道出血、胃癌出血、应激性溃疡出血作鉴别。血、应激性溃疡出血作鉴别。 24h24h内胃镜检查阳性率内胃镜检查阳性率70708080。活动性出血时，可。活动性出血时，可行动脉造影确定出血部位，并可采取动脉栓塞治疗或动脉行动脉造影确定出血部位，并可采取动脉栓塞治疗或动脉内注射垂体加压素等介入性止血措施。内注射垂体加压素等介入性止血措施。治治 疗疗 大多

27、数胃十二指肠溃疡大出血，经内科治疗可以止血。但如果大多数胃十二指肠溃疡大出血，经内科治疗可以止血。但如果出血不止，且出现下列情况时，应该考虑进行外科手术治疗：出血不止，且出现下列情况时，应该考虑进行外科手术治疗： 出血甚剧，短期内即出现休克，说明出血来自较大血管，难出血甚剧，短期内即出现休克，说明出血来自较大血管，难以自止。经短期（以自止。经短期（6 68 8小时）输血（小时）输血（800ml800ml）后，而血压、脉搏及）后，而血压、脉搏及一般情况仍未好转；一般情况仍未好转； 病人年龄在病人年龄在6060岁以上伴有动脉硬化症的胃十二指肠溃疡的大岁以上伴有动脉硬化症的胃十二指肠溃疡的大出血。出

28、血。 不久以前，曾发生过类似的大出血。不久以前，曾发生过类似的大出血。正在进行胃十二指肠溃疡药物治疗的病人，发生正在进行胃十二指肠溃疡药物治疗的病人，发生了大出血。了大出血。胃溃疡较十二指肠溃疡再出血的机会高胃溃疡较十二指肠溃疡再出血的机会高3 3倍，应及倍，应及早手术。早手术。同时存在瘢痕性幽门梗阻或并发急性穿孔。同时存在瘢痕性幽门梗阻或并发急性穿孔。胃镜发现搏动性出血，或溃疡底部血管显露，应胃镜发现搏动性出血，或溃疡底部血管显露，应及早手术。及早手术。1.1.手术治疗，国内普遍彩包括溃疡在内的胃大部手术治疗，国内普遍彩包括溃疡在内的胃大部 切除术。切除术。2.2.十二指肠溃疡大出血，切除溃

29、疡有困难而予以旷十二指肠溃疡大出血，切除溃疡有困难而予以旷置时，贯穿缝扎溃疡底的出血动脉，施行迷走神置时，贯穿缝扎溃疡底的出血动脉，施行迷走神经切断加引流术（幽门成形或胃空肠吻合术）。经切断加引流术（幽门成形或胃空肠吻合术）。3.3.在病人病情危急，不允许作胃大部切除时，也可在病人病情危急，不允许作胃大部切除时，也可采取单纯的贯穿缝扎止血法。采取单纯的贯穿缝扎止血法。治治 疗疗胃十二指肠溃疡幽门梗阻胃十二指肠溃疡幽门梗阻病因和病理病因和病理 胃十二指肠溃疡引起的幽门梗阻，有三种情况：胃十二指肠溃疡引起的幽门梗阻，有三种情况： 痉挛性，因幽门括约肌反射性痉挛所致；痉挛性，因幽门括约肌反射性痉挛所

30、致； 水肿性，溃疡附近炎症性水肿所致；水肿性，溃疡附近炎症性水肿所致； 瘢痕性，由于溃疡愈合过程中瘢痕收缩所致。瘢痕性，由于溃疡愈合过程中瘢痕收缩所致。 由于胃内容物不能进入十二指肠，可导致吸收不良、营养障碍，呕吐引起水电解质丢失，导致脱水、低氯低钾性碱中毒。临床表现临床表现 突出的症状是腹痛与反复呕吐。其突出的症状是腹痛与反复呕吐。其特点是：常发生在下午或晚间，呕吐量特点是：常发生在下午或晚间，呕吐量大，一次可达大，一次可达100010002000ml2000ml左右。呕吐左右。呕吐物多为宿食，且有酸臭味，不含胆汁。物多为宿食，且有酸臭味，不含胆汁。呕吐后自觉胃部舒适，因此，病人常自呕吐后自

31、觉胃部舒适，因此，病人常自己设法诱吐，以缓解症状。己设法诱吐，以缓解症状。 腹部检查可见上腹隆起，有时有胃蠕动波。腹部检查可见上腹隆起，有时有胃蠕动波。蠕动起自左肋弓下，行向右腹。手拍上腹可闻蠕动起自左肋弓下，行向右腹。手拍上腹可闻水振荡声。梗阻严重者，可因营养不良而消瘦，水振荡声。梗阻严重者，可因营养不良而消瘦，因失水而皮肤干燥、弹性消失。因失水而皮肤干燥、弹性消失。临床表现临床表现诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 根据长期溃疡病史和典型的胃潴留呕吐征，诊断不致困难。根据长期溃疡病史和典型的胃潴留呕吐征，诊断不致困难。 诊断步骤：诊断步骤： 1.1.清晨空腹置胃管，可抽出大量酸臭的胃液和食物残渣

32、。清晨空腹置胃管，可抽出大量酸臭的胃液和食物残渣。 2.X2.X线钡餐检查，可见胃高度扩大、胃张力减低，钡剂入胃线钡餐检查，可见胃高度扩大、胃张力减低，钡剂入胃 后即下沉。在正常情况下胃内钡剂后即下沉。在正常情况下胃内钡剂4 4小时后即排空，如小时后即排空，如6 6小小时尚有时尚有25%25%钡剂存留，即证明有胃潴留；在瘢痕性幽门梗阻钡剂存留，即证明有胃潴留；在瘢痕性幽门梗阻时，时，2424小时后仍有钡剂存留。小时后仍有钡剂存留。 3.3.胃镜检查可确定梗阻原因。胃镜检查可确定梗阻原因。 瘢痕性幽门梗阻需与下列疾病鉴别：瘢痕性幽门梗阻需与下列疾病鉴别：1.1.活动性溃疡所致痉挛水肿性幽门梗阻有

33、溃疡疼痛症活动性溃疡所致痉挛水肿性幽门梗阻有溃疡疼痛症 状，状，梗阻为间歇性，呕吐虽剧烈但胃不扩大；呕吐物不含梗阻为间歇性，呕吐虽剧烈但胃不扩大；呕吐物不含宿食。宿食。2.2.胃癌所致幽门梗阻胃癌所致幽门梗阻 病程较短，胃扩张程度较轻，胃病程较短，胃扩张程度较轻，胃蠕动波少见。晚期可能触及肿块。蠕动波少见。晚期可能触及肿块。X X线钡餐检查可见胃线钡餐检查可见胃窦部充盈缺损。窦部充盈缺损。3.3.十二指肠球部以下的梗阻性病变十二指肠球部以下的梗阻性病变 十二指肠肿瘤、十二指肠肿瘤、 十十二指肠淤滞症都可以引起十二指肠梗阻，伴有呕吐、二指肠淤滞症都可以引起十二指肠梗阻，伴有呕吐、胃扩大和潴留，但

34、其呕吐物多含有胆汁。胃扩大和潴留，但其呕吐物多含有胆汁。X X线钡餐检查线钡餐检查可确定梗阻性质与部位。可确定梗阻性质与部位。诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断治治 疗疗 瘢痕性幽门梗阻是外科治疗的绝对适应证。瘢痕性幽门梗阻是外科治疗的绝对适应证。治疗的主要目的是解除梗阻、消除病因。治疗的主要目的是解除梗阻、消除病因。 术式以胃大部切除术为主，也可作迷走神经术式以胃大部切除术为主，也可作迷走神经切断加胃窦切除术。对全身情况差、老年病人，切断加胃窦切除术。对全身情况差、老年病人，以作胃空肠吻合术加迷走神经切断术。以作胃空肠吻合术加迷走神经切断术。关于手术及注意事项关于手术及注意事项治治 疗疗 治疗胃十

35、二指肠溃疡手术的目的是永久性的减少胃分泌胃酸和治疗胃十二指肠溃疡手术的目的是永久性的减少胃分泌胃酸和胃蛋白酶的能力。胃蛋白酶的能力。 途径：途径：1.1.切断迷走神经，阻断支配胃壁细胞、主细胞分泌胃酸切断迷走神经，阻断支配胃壁细胞、主细胞分泌胃酸和胃蛋白酶的传入冲动。和胃蛋白酶的传入冲动。2.2.切除胃远端的切除胃远端的2 23 33 34 4，减少胃酸和，减少胃酸和胃泌素的分泌。胃泌素的分泌。3.3.结合迷走神经切断和胃窦切除术，同时消除神经结合迷走神经切断和胃窦切除术，同时消除神经和体液性胃酸分泌。和体液性胃酸分泌。 迷走神经切断术和胃大部切除术是治疗胃十二指肠溃疡最常用的迷走神经切断术和

36、胃大部切除术是治疗胃十二指肠溃疡最常用的手术方式。手术方式。 胃大部切除术胃大部切除术 是我国最常用的方法。传统的胃大部是我国最常用的方法。传统的胃大部切除术的切除范围是：胃的远侧切除术的切除范围是：胃的远侧2/32/33/43/4，包括胃体的大，包括胃体的大部、整个胃窦部、幽门和部分十二指肠球部。胃大部切除部、整个胃窦部、幽门和部分十二指肠球部。胃大部切除之所以能够治愈溃疡，是因为：之所以能够治愈溃疡，是因为： 切除了整个胃窦部粘膜，消除了由于胃泌素引起切除了整个胃窦部粘膜，消除了由于胃泌素引起的胃酸分泌；的胃酸分泌； 切除了大部胃体，使分泌胃酸和胃蛋白酶原的腺切除了大部胃体，使分泌胃酸和胃

37、蛋白酶原的腺体数大为减少，使神经性胃酸分泌也有所减少；体数大为减少，使神经性胃酸分泌也有所减少； 切除了溃疡的好发部位切除了溃疡的好发部位 切除了溃疡本身切除了溃疡本身一、胃大部切除术一、胃大部切除术1毕毕式胃大部式胃大部除术除术 这是毕罗这是毕罗illroth）氏）氏 于于1881年首先应用的，故年首先应用的，故简称毕简称毕式。式。2毕毕II式胃大部切除术式胃大部切除术 这是毕罗氏于这是毕罗氏于1885年继年继毕毕式应用的，故简称式应用的，故简称毕毕II式。式。3.胃大部切除术胃大部切除术后胃空肠后胃空肠Roux-en-Y吻合吻合胃大部切除术后胃肠道重建方式胃大部切除术后胃肠道重建方式1.1

38、.切除容积切除容积 切除太多，残胃太少，影响术后进食切除太多，残胃太少，影响术后进食 和营养状态；切除太少，术后胃酸减少不够，易和营养状态；切除太少，术后胃酸减少不够，易 导致溃疡复发。按照国内经验，高胃酸者导致溃疡复发。按照国内经验，高胃酸者60%, 60%, 低胃酸的胃溃疡低胃酸的胃溃疡50%50%左右。左右。2.2.吻合口吻合口 胃肠吻合口太小，易致狭窄；太大，食胃肠吻合口太小，易致狭窄；太大，食 物通过太快，易发生倾倒综合征。一般以物通过太快，易发生倾倒综合征。一般以2 2横指横指（3cm3cm）大小为宜；多余的胃端可以自行缝合。）大小为宜；多余的胃端可以自行缝合。3 3吻合口与横结肠

39、关系吻合口与横结肠关系 胃空肠吻合口位于结肠前胃空肠吻合口位于结肠前 或结肠后，可按各地习惯，只要操作正确，都不或结肠后，可按各地习惯，只要操作正确，都不 会引起并发症。会引起并发症。4 4近端空肠段的长度近端空肠段的长度 因为空肠粘膜越靠近十二指因为空肠粘膜越靠近十二指 肠，抗酸能力越强，为了避免发生吻合口溃疡，肠，抗酸能力越强，为了避免发生吻合口溃疡， 在无张力的先提下原则上近端空肠段越短越好。在无张力的先提下原则上近端空肠段越短越好。 结肠后术式一般要求近端空肠段离结肠后术式一般要求近端空肠段离TreitzTreitz韧带在韧带在 6 68cm8cm以内，结肠前术式以以内，结肠前术式以8

40、 810cm10cm为宜。为宜。5 5近端空肠段与大、小弯的关系近端空肠段与大、小弯的关系 近端空肠段和胃近端空肠段和胃 小弯还是和大弯吻合，可按各地习惯而定。但小弯还是和大弯吻合，可按各地习惯而定。但吻吻 合口的近端空肠位置必须高于远端空肠，使食物合口的近端空肠位置必须高于远端空肠，使食物 不会发生淤积不会发生淤积。如果近端空肠段和胃大弯吻合，。如果近端空肠段和胃大弯吻合， 必须注意将远端空肠段置于近端空肠段的前面，必须注意将远端空肠段置于近端空肠段的前面， 以免术后发生内疝形成。国内常用的毕以免术后发生内疝形成。国内常用的毕式胃大式胃大 部切除术。部切除术。二、迷走神经切断术二、迷走神经切

41、断术 胃迷走神经切断术主要用于治疗十二胃迷走神经切断术主要用于治疗十二指肠溃疡。机理：指肠溃疡。机理： 切断了迷走神经对壁细胞的刺激，消切断了迷走神经对壁细胞的刺激，消 除了神经性胃酸分泌；除了神经性胃酸分泌； 消除了迷走神经引起的胃泌素分泌，消除了迷走神经引起的胃泌素分泌， 从而减少了体液性胃酸分泌。从而减少了体液性胃酸分泌。高选择性胃迷走神经切断术高选择性胃迷走神经切断术（术后胃蠕动减退，需加作幽门成形术）（术后胃蠕动减退，需加作幽门成形术）幽门成形术：幽门成形术： (1)(2)海（海（Heinecke）氏法，）氏法，(3)(4)芬芬(Finney）氏法）氏法 海（海（HeineckeHe

42、inecke）氏法）氏法术后并发症术后并发症（一）术后早期并发症（一）术后早期并发症1 1术后胃出血术后胃出血 (24h(24h内内300ml)300ml)2 2胃排空障碍胃排空障碍（动力性、机械性）（动力性、机械性）3 3胃壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘胃壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘（常见于高选择（常见于高选择性胃迷走神经切断术）性胃迷走神经切断术）4 4十二指肠残端破裂十二指肠残端破裂（残端处理不当、十二指肠压（残端处理不当、十二指肠压力高力高5 5术后梗阻：输入襻、输出襻、吻合口梗阻术后梗阻：输入襻、输出襻、吻合口梗阻（二）远期并发症（二）远期并发症6 6碱性反流性胃炎碱性反流性胃炎7 7倾倒

43、综合征倾倒综合征（早期为血容量低、晚期为低血糖）（早期为血容量低、晚期为低血糖）8 8溃疡复发溃疡复发9 9营养性并发症营养性并发症（内因子不足，铁与（内因子不足，铁与B B1212吸收障碍，贫吸收障碍，贫血）血）1010迷走神经切断术后腹泻迷走神经切断术后腹泻( (迷走神经切断术后多见迷走神经切断术后多见) )1111残胃癌残胃癌( (术后术后5 5年发生的）年发生的）术后并发症术后并发症胃胃 癌癌病病 因因 尚未明确，但显然与多种因素有关，如环境尚未明确，但显然与多种因素有关，如环境和饮食生活因素、幽门螺杆菌感染、癌前病变、和饮食生活因素、幽门螺杆菌感染、癌前病变、遗传和基因等。遗传和基因

44、等。不同部位的发病率 25% 50%15%10%病病 理理早期胃癌：指所有局限于粘膜或粘膜下层的胃癌，不论其是否有淋巴转移。早期胃癌：指所有局限于粘膜或粘膜下层的胃癌，不论其是否有淋巴转移。小胃癌小胃癌（癌灶直径（癌灶直径610mm），），微小胃癌微小胃癌（癌灶直径（癌灶直径5mm），），一点癌一点癌（病灶更小，胃镜粘膜活检为癌，胃切除后无癌组织）（病灶更小，胃镜粘膜活检为癌，胃切除后无癌组织）为三型：为三型：型隆起型：癌块突出约型隆起型：癌块突出约5mm；型浅表型：癌块微隆与低陷在型浅表型：癌块微隆与低陷在5mm以内，有三个亚型，以内，有三个亚型，a浅表浅表 隆起型隆起型 ，b浅表平坦型浅表

45、平坦型 ，c浅表凹陷型；浅表凹陷型；型凹陷型：低陷超过型凹陷型：低陷超过5mm。 a b c 凹陷型早期胃癌进展期胃癌进展期胃癌大体分为四型（大体分为四型（BorrmannBorrmann分型法）：分型法）：型（结节型癌）：型（结节型癌）： 边界清楚型（溃疡局限型）：型（溃疡局限型）：边界清楚并略隆起型（溃疡浸润型）：型（溃疡浸润型）：边缘不清楚，癌组织向周围侵润 型（弥漫浸润型）：型（弥漫浸润型）：边缘不清楚，癌组织沿胃壁各层 弥漫性侵润生长病病 理理型：结节型癌：型：溃疡局限型型：溃疡型浸润型胃腺癌浸润胃壁，表面呈不规则的团块 型：弥漫浸润型弥漫的胃腺癌，胃 “皮革样”外观组织学分型组织学

46、分型世界卫生组织分类法： 1.乳头状腺癌，2.管状腺癌，3.低分化腺癌，4.黏液腺癌，5.印戒细胞癌，特殊型癌，包括类癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌、小细胞癌，未分化癌等。芬兰Lauren分类法： 肠型胃癌 ，分化好，局限生长；弥漫型，分化差，侵润生长；其他型 1直接蔓延： 直接侵犯周围脏器沿淋巴网和组织间隙蔓延，扩散距离可达原发灶旁6cm，向十 二 指肠侵润多不超过幽门下3cm。胃癌转移方式2血行转移： 肝、肺最多见，其次为胰、肾上腺、骨等。3腹腔种植转移： 直肠指检触及肿块，Krukenberg瘤。 4.淋巴转移（主要途径）： 按淋巴引流方向转移经胸导管转移到左锁骨上淋巴结，经肝圆韧带转移到脐周。

47、 贲门右区；贲门左区；沿胃小弯；沿胃大弯；幽门上区；幽门下区；胃左动脉干周围；肝总动脉周围；腹腔动脉周围；脾门；脾动脉干周围；肝十二指肠韧带内；胰头十二指肠后；肠系膜血管根部；结肠中动脉旁；腹主动脉旁。胃癌的分期（胃癌的分期（TNMTNM）lT表示肿瘤侵润深度 T T1 1表示侵润至粘膜或粘膜下，表示侵润至粘膜或粘膜下，T T2 2侵润至肌层或浆膜侵润至肌层或浆膜下，下， T T3 3穿破浆膜，穿破浆膜， T T4 4侵及邻近结构或腔内扩展至侵及邻近结构或腔内扩展至食管、十二指肠食管、十二指肠lN表示淋巴转移情况 N0N0淋巴结无转移，淋巴结无转移，N1N1距原发灶距原发灶3cm3cm以内的淋

48、巴结以内的淋巴结转移，为第一站转移；转移，为第一站转移；N23cmN23cm以外的淋巴结转移，以外的淋巴结转移，为第二站转移为第二站转移lM表示远处转移 M0M0无远处转移，无远处转移，M1M1有远处转移有远处转移胃癌临床分期胃癌临床分期 N0N1N2N3T1ABT2BAT3ABT4ABM1 临床表现临床表现 胃癌早期，临床症状多不明显，也不典型，如捉摸不定的上胃癌早期，临床症状多不明显，也不典型，如捉摸不定的上腹不适、隐痛、嗳气、反酸、食欲减退、轻度贫血等，类似胃十腹不适、隐痛、嗳气、反酸、食欲减退、轻度贫血等，类似胃十二指肠溃疡或慢性胃炎等症状。二指肠溃疡或慢性胃炎等症状。 随着病情发展，

49、胃部症状日转明随着病情发展，胃部症状日转明显：上腹疼痛、食欲不振、出现消瘦、体重减轻。显：上腹疼痛、食欲不振、出现消瘦、体重减轻。 另外，肿瘤的不同部位可有其特殊表现。另外，肿瘤的不同部位可有其特殊表现。 胃窦部癌增长到一定程度，可出现幽门部分或完全梗阻而发胃窦部癌增长到一定程度，可出现幽门部分或完全梗阻而发生呕吐，呕吐物多为宿食和胃液；生呕吐，呕吐物多为宿食和胃液； 贲门癌和高位小弯癌可有进食梗阻感。贲门癌和高位小弯癌可有进食梗阻感。 癌肿破溃或侵袭到血管，导致出血或突发上消化道大出血，癌肿破溃或侵袭到血管，导致出血或突发上消化道大出血，也可能发生急性穿孔。也可能发生急性穿孔。 晚期，出现上腹肿块或其他转移引起的症状，晚期，出现上腹肿块或其他转移引起的症状，如肝肿大、腹水、锁骨上淋巴结肿大。此时消瘦、如