第三篇第六章高血压2012

1、第三篇 循环系统疾病 高血压（Hypertension）学时数：3学时1. 掌握高血压判断标准、分级；原发性高血压（高血压病）的临床表现、诊断、鉴别诊断（肾性高血压）及治疗原则；降压药物种类及特点；降压药物的选择和联合用药。2. 熟悉较常见的继发性高血压。3. 了解原发性高血压的发病机制，高血压病的几种特殊临床类型；高血压急症的治疗。讲授目的和要求概述病因发病机制病理临床表现实验室检查诊断标准鉴别诊断治疗讲授主要内容概 述v老龄化：老龄化：20002000年：年：1010，20152015年：年：1414，20502050年：年：2525；20002000年我国年我国6060岁以上人口已达岁以

2、上人口已达1.31.3亿亿 每年递增每年递增1.39%1.39%，超过总人口的增长（，超过总人口的增长（1.07%1.07%）v19911991年普查：年普查：7575岁组高血压患病率男、女分别岁组高血压患病率男、女分别为为4242和和5151v随着老龄化、城市化的进程加速，高血压、脑卒随着老龄化、城市化的进程加速，高血压、脑卒中、冠心病的发病率、死亡率仍将继续增高；直中、冠心病的发病率、死亡率仍将继续增高；直接医疗费用每年递增接医疗费用每年递增21.58%21.58%。卫生部慢性疾病防治司中国居民营养与健康现状中国居民营养与健康现状（卫生部、科技部、国家统计局（卫生部、科技部、国家统计局 2

3、004.10.122004.10.12）v我国我国1818岁岁及其以上居民高血压患病率为及其以上居民高血压患病率为18.8%18.8% 估计全国患病人数为估计全国患病人数为1.61.6亿多亿多v与与19911991年相比，年相比，患病率上升患病率上升31%31%；患病人数增患病人数增加约加约70007000多万多万v我国高血压的我国高血压的知晓率为知晓率为30.2%30.2%，治疗率为，治疗率为24.7%24.7%，控制率仅控制率仅6.1%6.1%（19911991年分别为：年分别为：26.6%26.6%，12.2%12.2%和和2.9%2.9%）血压和血管死亡率血压和血管死亡率卒中死亡率卒中

4、死亡率 颅内出血死亡率颅内出血死亡率v 61项研究荟萃分析,100万先前无血管疾病病人,随访共12万死亡。v 不同年龄男/女的SBP/DBP与血管疾病死亡呈连续相关(低值至115/175mmHg), SBP 20 mmHg差异与DBP10mmHg差异危险性相关, 脉压影响小。v 即使正常血压,适当降低仍可获益(SBP降低2mmHg, 中风10% , 冠心病7%)。Lancet 2002; 360:1903120140160180SBP(mm Hg)25612864321684212561286432168421256128643216842125612864321684217080901001

5、10DBP(mm Hg)120140160180SBP(mm Hg)708090100110DBP(mm Hg)年龄80-89岁70-79岁60-69岁50-59岁年龄80-89岁70-79岁60-69岁50-59岁年龄80-89岁70-79岁60-69岁50-59岁40-49岁原发性高血压定义n以血压升高（收缩压 140mmHg和（或）舒张压 90mmHg）为主要临床表现的综合征，通常简称为高血压。n脑血管疾病的重要病因和危险因素。n影响重要脏器，如心、脑、肾的结构和功能，最终导致这些器官的功能衰竭。n心血管疾病死亡的主要病因之一。遗传影响遗传影响 环境因素环境因素 摄盐摄盐 利利NaNa+

6、 +自稳自稳 大脑高级中枢失调大脑高级中枢失调 平滑肌信号缺陷平滑肌信号缺陷 血管收缩因子血管收缩因子性性生长因子生长因子 平滑肌细胞平滑肌细胞肥大增生肥大增生 血管壁增厚血管壁增厚 管腔狭窄管腔狭窄 外周阻力外周阻力 血容量血容量 心输出量心输出量 交感神经兴奋交感神经兴奋 肾素血管紧张素肾素血管紧张素 血管反应性血管反应性 高血压高血压 血管收缩血管收缩 病因及机制细动脉硬化细动脉硬化主要表现是主要表现是细动脉壁玻璃样变细动脉壁玻璃样变是高血压病具有诊断意义的特征性病变是高血压病具有诊断意义的特征性病变 病 理n心脏：左心室肥厚和扩大；冠状动脉粥样硬化和微血管病变。n脑：脑血管缺血和变性，

7、易形成微动脉瘤，发生脑出血；脑动脉粥样硬化，发生脑血栓形成；脑小动脉闭塞性病变，引起腔隙性脑梗塞。n肾脏：肾小球纤维化、萎缩，以及肾动脉硬化，颗粒性固缩肾。n视网膜：视网膜小动脉痉挛、硬化。临床表现症状:n大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性临床表现；n常见症状有头晕、头痛头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血压水平有关；n也可出现视力模糊、鼻出血等较重症状；n约1/5患者在测量血压和发生并发症时才发现。体征：n血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动；n听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音，少数在颈部或腹部可听到血管杂音。左室肥厚时可出现抬举性心尖搏动。恶性或急进型高血压：n病情急骤发展，

8、舒张压持续舒张压持续130mmHg130mmHgn并有头痛、视力模糊、眼底出血和乳头水肿n肾脏损害突出n病情进展迅速，如不及时有效降压治疗，预后很差，常死于肾功能衰竭、脑卒中或心力衰竭并发症n高血压危象：因紧张、疲劳、寒冷、嗜铬细胞瘤阵发性高血压发作、突然停服降压药等诱因，小动脉发生强烈痉挛，血压急剧上升，影响重要脏器血流供应而产生危急症状。n高血压脑病：发生在重症高血压患者，由于过高的血压突破了脑血流自动调节范围，脑组织血流关注过多引起脑水肿。n脑血管病：脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞、短暂性脑缺血发作n心力衰竭n慢性肾功能衰竭n主动脉夹层：血液渗入主动脉壁中层形成的夹层血肿，并沿着主动脉

9、壁延伸剥离，是一种严重的心血管急症，也是猝死的病因之一。血压与心脑血管疾病的关系实验室检查n常规检查 尿常规、血糖、血胆固醇和甘油三酯、肾功能、血尿酸和心电图。部分患者需检查眼底、超声心动图、血电解质、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白。n特殊检查 24小时动态血压检测、踝/臂血压比值、心率变异、颈动脉内膜中层厚度、动脉弹性功能测定、血浆肾素活性等。诊断标准n高血压的诊断必须以未服用降压药物情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据。n鉴别原发性还是继发性n高血压分级n高血压危险分层正确的血压测量类别类别JNC 7（美国）（美国） 欧洲欧洲 中国中国理想血压理想血压120和和80正常血压

10、正常血压120和和80120-129或或80-85120和和80正常高值（高血压前期）正常高值（高血压前期）120-139或或80-89130-149或或80-89120-139或或80-89高血压高血压1级级140-159或或90-99140-159或或90-99140-159或或90-992级级 160或或100160-179或或100-109160-179或或100-1093级级 180或或110 180或或110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140和和90 140和和55岁，女性岁，女性65岁；吸烟；血胆固醇岁；吸烟；血胆固醇5.72mmol/L；糖尿病；早发；糖尿病；早发心血管疾

11、病家族史（发病年龄女性心血管疾病家族史（发病年龄女性65岁，男性岁，男性55岁）。岁）。 靶器官损害：左心室肥厚（靶器官损害：左心室肥厚（ECG或超声心动图）；蛋白尿和或超声心动图）；蛋白尿和/或血肌酐轻度升高（或血肌酐轻度升高（106-177 mol/L）；超声或）；超声或X线证实有动脉粥样硬化；视网膜动脉局灶或广泛狭窄。线证实有动脉粥样硬化；视网膜动脉局灶或广泛狭窄。 并发症：心脏疾病；脑血管疾病；肾脏疾病；血管疾病；重度高血压性视网膜病变。并发症：心脏疾病；脑血管疾病；肾脏疾病；血管疾病；重度高血压性视网膜病变。 诊断思路与步骤 血压达标非同日血压达标非同日 病史症征实验室病史症征实验室

12、 血尿常规肾功能血尿常规肾功能 血糖尿酸血四脂血糖尿酸血四脂 影像心电查眼底影像心电查眼底 除外继发白大衣除外继发白大衣 诊断标准按国际诊断标准按国际 三型三级需记忆三型三级需记忆继发性高血压（secondary hypertension）n定义：由某些确定的疾病或病因引起的血压升高。n主要病因 肾实质性高血压 肾血管性高血压 原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤 皮质醇增多症 主动脉缩窄鉴别诊断降压治疗的降压治疗的主要主要目的：降低心血管目的：降低心血管 发发病和死亡病和死亡的总危险的总危险；需要对升高的血压本身以及所有相关需要对升高的血压本身以及所有相关的可逆性危险因素进行治疗的可逆性危险因素进

13、行治疗。治疗普通高血压患者血压降至普通高血压患者血压降至 140/90 140/90mmHgmmHg；年轻人或年轻人或糖尿病及慢性肾脏疾病患者血压糖尿病及慢性肾脏疾病患者血压降至降至130/80 1g/d1g/d的患者应将血压降到的患者应将血压降到125/75mmHg125/75mmHg以下。以下。老年人收缩压降至老年人收缩压降至1150 mmHg50 mmHg ,DBp ,DBp90 130mmHg和（或）收缩压200mmHg，伴有重要脏器组织的严重功能障碍或不可逆性损害。n治疗原则： 迅速降低血压（可静脉使用硝普钠硝普钠、硝酸甘油等）； 控制性降压； 合理选择降压药物； 避免使用的药物：如

14、利血平，强力的利尿降压药。筛查对象n中、重度血压升高的年轻患者n症状、体征或实验室检查有怀疑线索者n降压药联合治疗效果差n急进性和恶性高血压患者个体化的治疗个体化的治疗足量单药治疗血压不能达标时，加用另足量单药治疗血压不能达标时，加用另外一种降压药物外一种降压药物血压超过目标值血压超过目标值20/10mmHg20/10mmHg时，初始应时，初始应用两种降压药物用两种降压药物联合用药能使血压尽快达标，但要注意联合用药能使血压尽快达标，但要注意体位性低血压，尤其是合并自主神经功体位性低血压，尤其是合并自主神经功能紊乱和老年患者能紊乱和老年患者节省药费节省药费监测监测患者应定期回来随访和调整用药直至血压达标患者应定期回来随访和调整用药直至血压达标2期高血压或伴随合并症的高血压患者随访应更期高血压或伴随合并症的高血压患者随访应更频繁。频繁。每年进行血钾和血肌酐测定每年进行血钾和血肌酐测定 1 - 2 次。次。血压达标并稳定后，每血压达标并稳定后，每3 - 6月随访一次。月随访一次。并发症如心衰、伴随疾病如糖尿病，需要进行并发症如心衰、伴随疾病如糖尿病，需要进行实验检查，会影响随访频率。实验检查，会影响随访频率。增强