神经外科健康评估

1、 神经外科健康评估及监护神经外科健康评估及监护海南省人民医院 神经外科案例n患者，男，15岁，上学途中被摩托车撞倒，右侧头部着水泥地，当时不省人事20分钟，醒后轻微头痛，四肢活动自如。次日感头痛加剧，恶心呕吐数次，嗜睡。如何进行神经系统评估？如何进行神经系统评估？n监测生命体征n评估有无神经功能受损n评估全身各器官功能n了解起病情况n询问病人一般情况n评估辅助检查评估内容评估内容了解起病情况n详细了解起病形式n外伤病人了解受伤经过及伤后情况，有无呕吐及次数、量、呕吐物性状，意识障碍及持续时间和程度，有无大小便失禁n病情急、重，了解是否有头痛、呕吐，是否视力、视野障碍n有无呼吸困难、吞咽困难、咳

2、嗽、饮水呛咳n肢体麻木、乏力、偏瘫监测生命体征n意识（GCS评分）有无意识障碍及其程度n瞳孔瞳孔是否等大等圆，对光反应n生命体征是否正常nSpo2评估有无神经功能受损n是否有视力、视野障碍及下丘脑损害表现视力减退，视野障碍，尿崩，体温失调n是否有咳嗽、吞咽功能障碍进食饮水呛咳n是否失语、失读、失写症不同类型失语评估有无神经功能受损n是否有肌力、肌张力 肌力下降、偏瘫n是否失语、失读、失写症 不同类型失语意识的主观判断n分级描述：清醒、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷n评分系统昏迷评分：GCS、GCS-P、GLS镇静-躁动评分对MCS的评分卒中评分意识状态的评价深、浅昏迷的临床表现深、浅昏迷的临床表现

3、浅昏迷浅昏迷深昏迷深昏迷意识意识大部分丧失，无自主运动大部分丧失，无自主运动完全丧失完全丧失外界刺外界刺激激对周围事物及声光刺激均对周围事物及声光刺激均无反应，对强烈刺激（如无反应，对强烈刺激（如压迫眶上神经）可出现痛压迫眶上神经）可出现痛苦表情苦表情各种刺激均无反应，全身各种刺激均无反应，全身肌肉松弛，肌肉松弛，深浅反深浅反射射各种反射均存在各种反射均存在深浅反射均消失深浅反射均消失生命体生命体征征一般无明显改变一般无明显改变呼吸不规则，血压可有下呼吸不规则，血压可有下降，机体仅能维持呼吸与降，机体仅能维持呼吸与循环的最基本功能循环的最基本功能大小便大小便可有大小便失禁或潴留可有大小便失禁或

4、潴留大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留Glasgow Coma Scalen1974年由苏格兰格拉斯哥神经科学研究所的Teasdale和Jennett两位医师建立n包括对睁眼、语言和运动的评价Glasgow Coma ScalenGCS法：将颅脑损伤后刺激病人的睁眼反应（觉醒水平）、语言行为反应（意识内容）及运动反应（病损平面）三项指标的15项检查结果来判断病人昏迷和意识障碍的程度。n以其总分判断病情的严重性，以上三项检查共计15分，凡积分低于8分者，预后不良，57分预后恶劣，积分小于4分者罕有存活。即GCS的分值愈低，脑损害程度愈严重，预后愈差，而意识状态正常后应为满分。睁眼评估言语反应n患者

5、能理解的语言n定向正常：指时间、地点、人物、定向都完好n应答错误：回答与所问相关，只是错误n言语错乱：回答与所问不相关，有可能重复或反复n言语难辩：只能发音，不能辨别所说内容运动反应格拉斯哥昏迷计分法（格拉斯哥昏迷计分法（GCS）睁眼反应睁眼反应计分计分言语反应言语反应计分计分运动反应运动反应 计分计分自动睁眼自动睁眼4 4回答正确回答正确5 5遵嘱活动遵嘱活动6 6呼唤睁眼呼唤睁眼3 3回答错误回答错误4 4刺痛定位刺痛定位5 5刺痛睁眼刺痛睁眼2 2语无伦次语无伦次3 3躲避刺痛躲避刺痛4 4不能睁眼不能睁眼1 1只能发声只能发声2 2刺痛肢屈刺痛肢屈3 3不能发声不能发声1 1刺痛肢伸刺

6、痛肢伸2 2不能活动不能活动1 1瞳孔瞳孔n瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要指征。病情变化的一个重要指征。n应观察瞳孔的大小、形状、对光反应与应观察瞳孔的大小、形状、对光反应与对称性。对称性。正常瞳孔正常瞳孔n正常人瞳孔正常人瞳孔 呈圆形呈圆形n边缘整齐边缘整齐n两侧对称、相等，两侧对称、相等，n对光反应灵敏对光反应灵敏n在自然光线下直径约为在自然光线下直径约为 2.5mm -4mm2.5mm -4mm。双侧瞳孔散大双侧瞳孔散大n瞳孔直径瞳孔直径 5mm5mm，称，称瞳孔散大瞳孔散大n颅内压增高、常见颅内压增高、常见于颅脑损伤、颠茄于颅脑损

7、伤、颠茄类药物中毒及濒死类药物中毒及濒死状态。状态。 双侧瞳孔缩小双侧瞳孔缩小n瞳孔直径瞳孔直径 2mm 骨骨导导气导气导 骨导骨导骨导骨导 气气导导WeberWeber试试验验正中正中偏健侧偏健侧偏患侧偏患侧前庭神经功能检查 A A自发性眼球震颤自发性眼球震颤 B B闭目直立试验：受闭目直立试验：受检者直立，两脚并拢，双检者直立，两脚并拢，双上肢下垂，闭目直立，维上肢下垂，闭目直立，维持持3030秒，观察受检者有无秒，观察受检者有无站立不稳或倾倒。站立不稳或倾倒。 7、舌咽神经、迷走神经、舌咽神经、迷走神经 （1）运动：）运动：声音嘶哑？声音嘶哑？张口张口悬雍垂居中？双侧软腭对称？悬雍垂居中

8、？双侧软腭对称？说说“啊啊”悬雍垂偏斜？两侧软腭悬雍垂偏斜？两侧软腭的提举一致？的提举一致？（2）感觉：轻触软腭和咽后壁。）感觉：轻触软腭和咽后壁。（3）味觉（舌后）味觉（舌后13部）：检查法部）：检查法同面神经。同面神经。 （4）反射）反射 咽反射（咽反射（gag reflex）：）：压舌板压舌板轻触两侧咽后壁，出现咽肌收缩和舌轻触两侧咽后壁，出现咽肌收缩和舌后缩。后缩。 眼心反射：中指与食指压眼球眼心反射：中指与食指压眼球20-30s，脉搏减少脉搏减少10-12次次/分。分。 颈动脉窦反射：中指与食指压一侧颈动脉窦反射：中指与食指压一侧颈总动脉分叉处引起心率减慢。颈总动脉分叉处引起心率减慢

9、。 8、副神经 观察有无斜方肌和胸锁乳突肌肌萎缩、斜颈、垂肩。抵抗阻力转头抵抗阻力转头抵抗阻力耸肩抵抗阻力耸肩 检查胸锁乳突肌肌力检查胸锁乳突肌肌力检查斜方肌肌力检查斜方肌肌力视诊：视诊：舌尖有无偏斜舌尖有无偏斜舌肌有无萎缩、震颤舌肌有无萎缩、震颤9、舌下神经、舌下神经二、运动功能检查（一）肌力 （二）肌张力1 1、肌力、肌力 主动运动时肌肉的收缩力主动运动时肌肉的收缩力检查法：检查法： 观察肢体作主动伸展动作时的肌肉收缩力量、观察肢体作主动伸展动作时的肌肉收缩力量、活动幅度和速度，及对检查者相反方向阻力的活动幅度和速度，及对检查者相反方向阻力的拮抗力量。拮抗力量。 注意两侧肢体的对比注意两侧

10、肢体的对比肌力肌力 肌力分级肌力分级： 0 0级：完全瘫痪级：完全瘫痪 级：仅见肌肉收缩，无运动幅度级：仅见肌肉收缩，无运动幅度 级：肢体可在桌面水平移动，但不能抬起级：肢体可在桌面水平移动，但不能抬起 级：肢体能抬离桌面，但不能拮抗阻力级：肢体能抬离桌面，但不能拮抗阻力 级：能作拮抗阻力运动，但肌力有不同程度的减弱级：能作拮抗阻力运动，但肌力有不同程度的减弱 级：正常级：正常 2 2、随意运动功能的丧失瘫痪、随意运动功能的丧失瘫痪 单瘫单瘫单一肢体随意运动障碍单一肢体随意运动障碍，多见于脊多见于脊髓灰质炎髓灰质炎 偏瘫偏瘫一侧肢体瘫痪，伴同侧中枢性面瘫、一侧肢体瘫痪，伴同侧中枢性面瘫、舌瘫，

11、舌瘫，见于脑出血、脑动脉血栓形成、脑栓塞等见于脑出血、脑动脉血栓形成、脑栓塞等 截瘫截瘫双下肢或更高平面以下随意运动丧双下肢或更高平面以下随意运动丧失。失。见于脊髓外伤、脊髓炎见于脊髓外伤、脊髓炎 交叉瘫交叉瘫一侧脑神经损害所致一侧脑神经损害所致的同侧周围的同侧周围性脑神经麻痹及对侧肢体的中枢性偏瘫。性脑神经麻痹及对侧肢体的中枢性偏瘫。 肌张力肌张力 静息状态下肌肉的紧张度静息状态下肌肉的紧张度 肌张力增强：肌肉坚实，肌张力增强：肌肉坚实，被动运动被动运动时阻时阻力力增加增加。见于锥体束的损伤等见于锥体束的损伤等。 肌张力减弱：肌肉松软，被动运动时阻肌张力减弱：肌肉松软，被动运动时阻力力减弱或

12、消失减弱或消失，关节过伸。，关节过伸。见于周围神经炎、小见于周围神经炎、小脑病变等。脑病变等。 共济运动共济运动 反映小脑、前庭神经、深感觉、锥体外系功能 指鼻试验指鼻试验对指试验对指试验轮替运动轮替运动跟跟膝膝胫试验胫试验龙贝格征（闭目难立征，龙贝格征（闭目难立征，Romberg signRomberg sign） 感觉功能检查 检查时患者闭目，先患侧后健侧。 ( (粗粗) )触觉触觉 痛觉痛觉 温度觉温度觉运动觉运动觉 位置觉位置觉震动觉震动觉皮肤定位觉皮肤定位觉 两点辨别觉两点辨别觉实体辨别觉实体辨别觉 体表图形觉体表图形觉 复合感觉复合感觉（精细触觉）（精细触觉）浅感浅感觉觉深感深感觉

13、觉（1）浅感觉 （粗）触觉（粗）触觉：用棉签、卫生纸条或毛笔：用棉签、卫生纸条或毛笔轻触患者皮肤或粘膜。轻触患者皮肤或粘膜。 痛觉痛觉：用针尖以均匀的力量轻刺患者皮肤。：用针尖以均匀的力量轻刺患者皮肤。 温度觉温度觉：用盛有热水（：用盛有热水（40405050）和冷）和冷水（水（0 01010）的试管交替接触患者皮肤，让患）的试管交替接触患者皮肤，让患者辨别。者辨别。 运动觉运动觉：以拇指和示指轻持患者手指或足：以拇指和示指轻持患者手指或足趾，作被动屈、伸运动趾，作被动屈、伸运动5 5左右，让患者辨别运左右，让患者辨别运动方向。动方向。 位置觉位置觉：将患者肢体放置于某一位置上，：将患者肢体放

14、置于某一位置上，让患者说出肢体所在位置，或用对侧肢体模仿。让患者说出肢体所在位置，或用对侧肢体模仿。 震动觉震动觉：用震动的音叉置于患者肢体的骨：用震动的音叉置于患者肢体的骨突起处，询问患者有无共鸣性震动感。突起处，询问患者有无共鸣性震动感。 （2）深感觉深感觉 皮肤定位觉皮肤定位觉：用手指轻触患者皮肤：用手指轻触患者皮肤某处，嘱被检查者用手指指出被触部位。某处，嘱被检查者用手指指出被触部位。 两点辨别觉：两点辨别觉：用两脚分开的圆规同用两脚分开的圆规同时轻刺两点皮肤，若患者有两点的感觉，时轻刺两点皮肤，若患者有两点的感觉，再将圆规两脚距离缩短，直至患者感觉为再将圆规两脚距离缩短，直至患者感觉

15、为一点时止。一点时止。 （3）复合感觉（精细触觉） 实体辨别觉实体辨别觉：将铅笔、橡皮等：将铅笔、橡皮等物体放在患者手中，经抚摸后，要求物体放在患者手中，经抚摸后，要求患者说出物体的名称。患者说出物体的名称。 体表图形觉体表图形觉：在患者皮肤上画方：在患者皮肤上画方形、圆形或写字，要求患者说出图或形、圆形或写字，要求患者说出图或字。字。 角膜反射角膜反射：嘱患者眼睛注视内上方，检嘱患者眼睛注视内上方，检查者以棉签毛絮轻触患者一侧角膜外缘。查者以棉签毛絮轻触患者一侧角膜外缘。神经反射检查 -浅反射 被刺激侧眼睑被刺激侧眼睑迅速闭合，称为直迅速闭合，称为直接角膜反射；接角膜反射； 对侧眼睑也同对侧

16、眼睑也同时闭合，称间接角时闭合，称间接角膜反射。膜反射。提睾反射提睾反射（L L1-21-2）腹壁反射（腹壁反射（T T7-127-12） 跖反射跖反射（S S1-21-2）：用钝头竹签沿足底外侧）：用钝头竹签沿足底外侧划至小趾根部，再转向内侧。正常时足趾跖屈。划至小趾根部，再转向内侧。正常时足趾跖屈。 肱二头肌反射（肱二头肌反射（C5-6） 肱三头肌反射（肱三头肌反射（C7-8） 桡骨骨膜反射（桡骨骨膜反射（C5-6） 膝反射（膝反射（L2-4） 跟腱反射（踝反射，跟腱反射（踝反射，S1-2） （2）深反射（腱反射）深反射（腱反射） 肱二头肌反射肱二头肌反射（C5-6C5-6） 肱三头肌反射

17、肱三头肌反射 （C7-8C7-8）桡骨骨膜反射桡骨骨膜反射（C5-6C5-6）膝反射膝反射（L2-4L2-4） 跟腱反射跟腱反射（踝反射，（踝反射，S1-2S1-2） 腓肠肌收缩，足跖屈腓肠肌收缩，足跖屈 【临床意义临床意义】 深反射减弱或消失深反射减弱或消失见于反射弧受损，如脊髓见于反射弧受损，如脊髓灰质炎、脊髓休克、周围神经炎、重症肌无力，灰质炎、脊髓休克、周围神经炎、重症肌无力，也可见于深度昏迷，或骨关节疾病、肌营养不良也可见于深度昏迷，或骨关节疾病、肌营养不良等。等。 【临床意义临床意义】 深反射亢进深反射亢进见于上运动神经元损伤。见于上运动神经元损伤。 锥体束病损，失去了对脑干和脊髓

18、锥体束病损，失去了对脑干和脊髓的抑制作用，出现踝和趾背伸的异的抑制作用，出现踝和趾背伸的异常反射。常反射。病理反射病理反射 巴宾斯基征（巴宾斯基征（Babinski sign） 奥本海姆征（奥本海姆征（Oppenheim sign） 戈登征（戈登征（Gordon sign） 查多克征（查多克征（Chaddock sign） 贡达征（贡达征（Gonda sign） 霍夫曼征（霍夫曼征（Hoffmann sign） 踝阵挛踝阵挛 （ankle clonus）病理反射 巴宾斯基征 巴宾斯基征、奥本海姆征、戈登征、查多克巴宾斯基征、奥本海姆征、戈登征、查多克征、贡达征的阳性反应征、贡达征的阳性反应拇趾缓慢背伸，其余拇趾缓慢背伸