科室会幻灯：优化降压提升糖尿病高血压患者心血管获益

1、优化降压提升糖尿病高血压患者心血管获益讲者：医院：L.CN.MKT.GM.07.2015.3711我国糖尿病伴高血压患者血压亟待达标从指南看糖尿病患者血压管理策略拜新同早期达标，提升心血管获益更多注：T2DM：2型糖尿病中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（2013年版）5.2010203040高血压心血管疾病脑血管疾病下肢血管病患病率(%)中华医学会糖尿病学分会调查结果显示：超过1/3的T2DM患者合并高血压高血压是我国T2DM最主要的合并症高血压增高糖尿病患者的各类心血管风险Hypertension 2011;57:8917.血压正常+ 糖尿病高血压+

2、糖尿病1000患者/年发生率全因死亡心血管死亡所有心血管事件心肌梗死卒中冠心病对Framinghanm研究中新诊断出的糖尿病且无心血管事件史的1145例患者，随访4年，观察高血压对糖尿病患者心血管事件发生的影响。663（58）糖尿病患者合并高血压降压对于糖尿病伴高血压患者能够带来显著的心血管获益平均收缩压每下降10mm Hg对心血管终点事件的影响 2 型糖尿病病人收缩压与大血管和微血管并发症的关系(UKPDS 36),前瞻性观察研究 英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)中的4801 例患者, 包括白人、亚洲印度人和非洲加勒比人, 在发病率的分析中, 予以随机或不随机处理, 其中3642 例进行了

3、相对危险度的分析BMJ.2000 Aug 12;321(7258):412-9致死或非致死性心肌梗死 致死或非致死性卒中微血管终点事件121913P 0.0001P 0.0001P 0.0001HR-20%-15%-10%-5%0%对于糖尿病高血压患者进行积极合理的血压管理非常必要！ 3B研究: 我国糖尿病患者高血压达标现状不容乐观根据3B研究的数据，中国2型糖尿病患者中，47.7%的患者血糖达标(HbA1c7%)，28.4%的患者血压达标(BP130/80mmHg)，36.1%的患者血脂达标(总胆固醇4.5mmol/L)然而只有5.6%的患者三者均达标高血压、血脂异常等心血管危险因素会增加T

4、2DM患者并发症患病率Am J Med. 2013;126(10):925.e11-22. 最新国内外糖尿病指南再次强调了高血压是糖尿病患者心血管事件的主要危险因素2013高血压合并2型糖尿病患者的血压控制专家指导意见1：高血压是糖尿病患者发生大血管及微血管病变的独立危险因素，二者并存使心血管事件的发生和进展风险增加，并增加糖尿病患者死亡率2015ADA糖尿病医学诊疗标准2：高血压是糖尿病患者的常见并发症，是心血管疾病和微血管并发症的主要危险因素1.Chin J Hypertens，June 2013，Vo121 No62.Diabetes Care 2015;38(Suppl. 1):S49

5、S57提高糖尿病伴高血压患者血压达标率，将有助于减少患者心血管事件，提高生存质量!我国糖尿病伴高血压患者血压亟待达标从指南看糖尿病患者血压管理策略拜新同早期达标，提升心血管获益更多一般糖尿病患者目标血压为：140/80mmHg 65岁的老年人收缩压应控制在150mmHg以下，如能耐受还可进一步降低糖尿病患者：SBP140/85mmHg1.JAMA. 2013 Dec 18. doi: 10.1001; 2. Diabetes Care. 2015; 38:S14-S933. Journal of Hypertension 2013, 31:12811357; 4. 中华高血压杂志. 2013;

6、21:522-52518岁患者目标值： 140/90mmHg2013年ESH高血压指南2013版高血压合并T2DM专家共识糖尿病患者血压目标值一般为140/90mmHg2015年ADA糖尿病医学诊疗标准JNC8指南最新指南对血压目标值的推荐强调积极降压治疗, 重点从“越低越好”到“越早越好”，同时控制蛋白尿血压管理目的：最大程度减少远期心脑血管事件发病率和死亡率我国糖尿病患者高血压治疗策略和原则中华内分泌代谢杂志.2012 ; 8(28):614-618 中华医学会内分泌分会2012年中国糖尿病患者血压管理共识糖尿病患者血压管理的策略：从“越低越好”转变为“越早越好”推荐9如果一个月内血压不达

7、标，需增加起始治疗药物的剂量或增加推荐级别中的另一种药物JNC 82014中国高血压基层管理指南达标时间治疗中的患者需在2-4周内复查；如果血压达标，维持当前治疗，如果血压不达标，及时调整治疗方案高血压指南推荐降压早期达标对于高危患者越早血压达标越好2013 AHA/ACC/CDC有效血压控制科学声明2014 Chinese guidelines for the management of hypertension (Community version) JAMA 2014;311:507520Hypertension. 2013;00:000000.对2、3级高血压病人推荐在2-4周评估血压

8、是否达标，若不达标则调整治疗方案2013版高血压合并T2DM专家共识CCB是联合用药的首选中华高血压杂志2013年6月第21卷第6期我国糖尿病伴高血压患者血压亟待达标从指南看糖尿病患者血压管理策略拜新同早期达标，提升心血管获益更多硝苯地平控释片单药与联合治疗均可早期达标 硝苯地平控释片治疗1/2级高血压患者，4周即可达标 TALENT研究：硝苯地平控释片联合替米沙坦治疗高危高血压患者，2周降至140/90mmHg以下血压值(mmHg)一项为期8周的随机双盲研究，纳入91例1、2级原发性高血压患者，随机接受硝苯地平控释片(n=46)或缓释颗粒(n=45)30mg 起始治疗，4周未控制者加量至60

9、mg，研究显示，硝苯地平控释片治疗4周平均血压即可达标血压值(mmHg)TALENT研究：一项为期8周的多中心、随机双盲研究，纳入327例SBP 135mmHg，伴合并症的高危高血压患者，随机分为3组：硝苯地平控释片20mg + 替米沙坦80mg 联合治疗组(n=164)；硝苯地平控释片20mg治疗组(n=89)；替米沙坦80mg治疗组(n=74)，研究显示，联合治疗组2周降至140/90mmHg以下1. J Hum Hypertens. 2002, Suppl 1:S156-60.2. J Hypertens. 2011, 29(3):600-9. 硝苯地平控释片无论单药或联合治疗达标率高硝

10、苯地平控释片治疗1/2级高血压单药达标率高达63.3%AdADOSE：硝苯地平控释片联合治疗达标率高达72.4% 硝苯地平控释片30mg或依那普利10mg 起始，4周未控制者硝苯地平控释片加量至60mg，依那普利加量至20mg，单药治疗1/2级高血压患者，观察8周，硝苯地平控释片达标率达63.3% 研究入选4497例患者，平均基线血压值166.4/99.7mmHg，接受以硝苯地平控释片为基础的联合治疗，联合的药物包括ACEI、ARB、BB、TZD及其他抗高血压药，其中大多数使用RAS系统阻滞剂。服用硝苯地平控释片最低剂量为30mg，最高可加量至90mg，治疗12周。31.7%72.4%0%10

11、%20%30%40%50%60%70%80%初次随访末次随访Arch Intern Med.2001;161:965-971Presented at the 23rd European Meeting on Hypertension & Cardiovascular Protection (ESH); 14-17 June 2013; Milan, Italy63.3%20.8%0%10%20%30%40%50%60%70%硝苯地平控释片（n=233）依那普利（n=60）8周达标率周达标率整个样本达标率整个样本达标率(%) J hypertens. 2005; 23: 445-453.

12、 一项随机双盲试验，纳入331例使用坎地沙坦8mg/d治疗8周血压未达标的原发性高血压患者，比较小剂量硝苯地平控释片(20mg/d) +坎地沙坦(8mg/d)联合治疗与坎地沙坦加量(12mg/d) 单药治疗的疗效NICE-Combi研究：硝苯地平控释片联合ARB与ARB加量相比控制血压更好收缩压舒张压P=0.0025P=0.0164硝苯地平控释片联合ARB ARB增加剂量28.517.240.827.301020304050血压达标率（）ACTION研究糖尿病亚组：硝苯地平控释片不显著影响糖尿病患者血糖和血肌酐水平安慰剂硝苯地平控释片安慰剂硝苯地平控释片平均血糖改变（mg/dL）平均血肌酐升高

13、（mg/dL）（年）（年）硝苯地平控释片（n=）499 468 403安慰剂（n=）509 463 400硝苯地平控释片（n=）508 471 410安慰剂（n=）501 464 405int J hypertens .2011 Jan 10;2010:490769血糖血肌酐随机、双盲、对照研究。7665例冠心病患者在完善的常规治疗方案基础上加用拜新同60mg/d与安慰剂进行比较。平均随访4.9年。其中基线期的糖尿病患者有1113例两组无显著性差异两组无显著性差异UAE（ mg/g Cr）8周16周7525中位数ARB加量n=52拜新同联合ARBn=49UAE：尿白蛋白排泄率 J hypert

14、ens. 2005; 23: 445-453. 一项随机双盲试验，纳入331例使用坎地沙坦8mg/d治疗8周血压未达标的原发性高血压患者，比较小剂量硝苯地平控释片(20mg/d) +坎地沙坦(8mg/d)联合治疗与坎地沙坦加量(12mg/d) 单药治疗的疗效NICE-Combi研究：硝苯地平控释片联合ARB与ARB加量相比更有效降低UAE血管结构血管结构血管功能血管功能血管风险血管风险硝苯地平控释片还可可全面干预血管病变尿酸尿酸是拥有明确改善尿酸代谢证据的是拥有明确改善尿酸代谢证据的CCBJournal of Hypertension 2007, 25:17111718AIxBlood Pre

15、ssure Monitoring 2014, 00:000000增加冠脉直径，改善内皮功能，显著优于增加冠脉直径，改善内皮功能，显著优于ACEIHypertension. 2005 Jun;45:1153-8. 内皮功能内皮功能Cardiovascular Drugs and Therapy 4：987-990,1990PWV长期治疗显著改善长期治疗显著改善PWVIMT管腔比率管腔比率斑块斑块股总动脉基线股总动脉基线IMT最大，病变最严重，硝苯地平控最大，病变最严重，硝苯地平控释片对其释片对其改善更多改善更多Blood Pressure 2003;12(Suppl.1):22-29.显著改善管

16、腔比率显著改善管腔比率Journal of Hypertension 1995,14:1247-1255.改善冠脉斑块容积改善冠脉斑块容积Hypertension.2012; 59: 29-35脉压脉压显著改善脉压，带来卒中预防获益显著改善脉压，带来卒中预防获益Lancet 2000; 356: 36672; 显著显著改善改善AIx-25%-20%-15%-10%-5%0%糖尿病患者 非糖尿病患者ACTION研究糖尿病亚组：硝苯地平控释片显著减少糖尿病冠心病患者终点事件终点事件减少比例（%）P=0.001终点事件：死亡，任何心血管事件或心脏操作 随机、双盲、对照研究。7665例冠心病患者在完善的常规治疗方案基础上加用拜新同60mg/d与安慰剂进行比较。平均随访4.9年。其中基线期的糖尿病患者有1113例，非糖尿病患者有6552例int J hypertens .2011 Jan 10;2010:49076921%9.8%INSIGHT研究：硝苯地平控释片降低糖尿病高血压患者死亡风险复合终点：全因死亡、血管性死亡和非血管性死亡复合终点发生率（%）Hypertension. 2003;41