职业变更申请表

1、医师变更执业注册申请审核表姓 名： 执业单位： 联系电话: 填表时间： 年 月 日鞍山市卫生与计划生育委员会制填 表 说 明l、本表供变更医师执业注册事项使用。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、封面：医师资格级别、类别、医师资格证书编码等项目严格按照医师执业证书上内容填写。4、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。5、表内所有数字一律用公历阿拉伯数字填写。6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫

2、生。8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。9、“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按医疗机构诊疗科目名录以及科目填写；申请中医类别的，按医疗机构诊疗科目名录二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。12、如填写内容较多，可另加附页。13、本表一式二份，一份交注册主管部门，一份留聘用单位。姓 名性别照片出生年月民族学 历专业身份证号码家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格 助理医师 医师 主治医师 副主任医师 主任

3、医师执业类别 临床 中医 口腔 公共卫生原执业级别 执业助理医师 执业医师医师资格证书编码获得执业助理 医师资格时间 年 月 日获得执业医师资格时间 年 月 日医师执业证书编码原执业机构名称及登记号名 称：登记号：原执业机构地址邮政编码何时何地因何种原因受过何种处罚或处分个 人 工 作 经 历时 间单 位技术职务证明人身体健康状况其他要说明的问题申请人签字： 年 月 日拟变更注册事项 变更执业地点 变更执业范围变更注册理由 工作调动 工作需要申请人： 年 月 日原执业机构意见级别： 执业医师 执业助理医师类别： 临床 中医 口腔 公共卫生聘用科目：印章负责人： 年 月 日原执业机构的上级业务主

4、管部门意见印章负责人： 年 月 日原注册卫生计生行政部门审核意见印章负责人： 年 月 日拟执业机构意见级别： 执业医师 执业助理医师类别： 临床 中医 口腔 公共卫生聘用科目：印章负责人： 年 月 日拟执业机构的上级业务主管部门意见级别： 执业医师 执业助理医师类别： 临床 中医 口腔 公共卫生聘用科目：印章负责人： 年 月 日卫生计生行政部门审核意见执业机构名称：登记号：机构地址：邮政编码：级别： 执业医师 执业助理医师类别： 临床 中医 口腔 公共卫生聘用的科目：印章负责人： 年 月 日医师执业证书编码执 业 医 师： 执业助理医师： 备 注注册健康体检表体检医院名称： 体检日期： 年 月

5、 日姓 名性别出生日小二寸免冠近照体检单位骑缝章出生地民族工作单位既往病史家族史外 科甲状腺脊柱医师签字：淋巴四肢肛门关节泌尿生殖器其它内科血压医师签字：神经及精神肺及呼吸道心脏及血管腹部器官肝脾其它胸部X线透视医师签字：心电图医师签字：转氨酶乙肝表面抗原化验员签字：五官科眼 视力右矫正视力右其它眼疾医师签字：左左耳听力右耳疾左鼻及鼻窦疾病咽喉 其它主检结果（以下部分请在符合的项目上用“”表示）结果：1、健康良好 2、一般或较弱 3、有慢性病（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“”表示） 1心血管病 6结核病 2脑血管病 7糖尿病 3慢性呼吸系统病 8神经或精神疾病 4慢性消化系统病 9其它慢性病（具体）： 5慢性肾炎 主检医师签字： 体检医院盖章 填写日期： 年 月 日注册机关意见