应用PTFE人造血管行门腔H型吻合治疗门静脉高压症

1、    应用PTFE人造血管行门腔H型吻合治疗 门静脉高压症        摘要：目的了解血管移植物PTFE在H型门腔分流道的通畅率，分流口径对向肝血流的影响以及减压效果和并发症。方法用内径10mm普通型PTFE和带支撑环的PTFE分别为12例及8例肝硬化门静脉高压症患者进行了门腔静脉间的H型分流术。其中肝功能Child A级13例，B级5例，C级2例。平均年龄43.4岁。结果无手术死亡。术后平均随访17.2个月，脑病级2例，无曲张静脉破裂再出血。术后门脉系统彩色多

2、普勒超声及血管造影检查，向肝血流量无明显影响，分流道通畅率90%。普通PTFE者血栓形成2例(16.7%)；带支撑环PTFE者无血栓形成。结论该技术在减低门静脉压力，维持向肝血流，预防再出血等方面均取得了良好结果，其中带支撑环者优于普通型。关键词：高血压，门静脉/外科学；门腔系统分流术，外科；人工血管分类号：R657.34；R654.3；R318.11文献标识码：A文章编号：1005-6947(2000)01-0018-03Application of PTFE graft in type H portacaval shunt for portalhypertensionXU Ge-liang

3、HU He-jieXU Rong-nan CHAI Zhong-pei LI Jian-shengYANG Shu-gao（Department of Surgery, Anhui Provincial Hospital, Hefei 230001, China）Abstract： ObjectiveTo assess the patent rate of vessel PTFE graft at type H portacaval shunt; the effect of shunt diameter on hepatopetal blood flow, decompression effi

4、ciency and complications. MethodsType H portacaval shunt using a 10mm-diameter PTFE graft with or without supporting rings were performed in 12 and 8 patients respectively, including Child A in 13 cases, Child B in 5 and Child C in 2. The patients' average age was 43.4 years old. ResultsNo opera

5、tive mortality or rebleeding from ruptured varices occurred, but encephalopathy occurred in 2 cases for a mean follow-up period of 17.2 months. Postoperative color Doppler-ultrasonography and angiography showed that hepatopetal blood flow was no changes after operation. The patent rate of shunt was

6、of 90%. Shunt thrombosis was found in 2 cases(16.7%) using PTFE graft without supporting ring, but no case in using of PTFE graft with supporting ring. ConclusionsThis portacaval shunt is effective to decompress portal pressure, ensure the hepatopetal blood flow and prevent rebleeding. PTFE graft wi

7、th supporting ring is more advantagous than that lack of supporting ring.Key words： HYPERTENSION，PORTAL VEIN/surg；PORTACAVAL SHUNT，SURGICAL；BLOOD VESSEL PROSTHESISCLC number： R657.34；R654.3；R318.11Document code： A门-腔分流术治疗门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂大出血已有近百年历史。非选择性门腔静脉分流术，具有降压可靠，止血快速的优点。但是，门静脉的向肝血流量减少，脑病发生率增高1

8、。控制吻合口径可以降低脑病的发生。限制性小口径血管移植物用于治疗门静脉高压性出血，是由于聚四氟乙烯膨体(PTFE)的技术发展的结果。我们自1995年11月1999年5月对20例门静脉高压症患者，分别使用内径10mm的PTFE和带支撑环的PTFE移植物，实施门-腔静脉H型搭桥分流术进行治疗，效果满意，现报道如下。1临床资料1.1一般情况本组男15例，女5例。平均年龄43±6.95(2856)岁。致病因素：肝炎后肝硬化门静脉高压症18例，其中硬化剂治疗后再出血2例，断流术后再出血3例；布-加氏综合征2例。1.2术前评价术前食道吞钡摄片检查证实有重度食管胃底静脉曲张8例，轻中度12例。纤维

9、胃镜检查7例，食道静脉曲张分级按Dagradi法，二级3例，三级2例，五级2例。门静脉系统彩色多普勒超声检查，门静脉主干内径平均16±2.1mm，血流速度26.45±6.04cm/s；向肝血流为主15例，双向花色血流5例。无肝内占位及门静脉主干血栓形成或阻塞。肝功能按Child分级：A级13例，B级5例，C级2例。1.3手术操作全部病人均采用连续硬膜外麻醉加气管内麻醉辅助。采用上腹部弧形向上横行切口。布-加综合征患者先行介入性下腔静脉血管成形内支架置放术，再择期行右肋缘下斜切口进腹，断流术后再出血患者的切口同前。进腹后，经胃网膜右静脉插管至门静脉主干，测压后导管原位留置。离

10、断脾周韧带，切除脾脏。离断胃冠状静脉及其分支和胃左动脉，第2次测压。显露门静脉主干及相邻的下腔静脉，用内径10mm普通型PTFE和带支撑环的PTFE人造血管(美国戈尔公司)23cm，分别为12例和8例患者在门静脉和肾静脉平面上的下腔静脉之间，用5-0 Proline线两点法行连续外翻水平褥式端侧吻合。分流完成后，再次测压。2结果2.1近期疗效自由门静脉压(FPP)分流术前平均为31.66±5.01cmH2O(2440cmH2O)，切脾断流后平均23.42±4.12cmH2O(1330cmH2O)，分流术后平均15.4±6.34cmH2O(1026cmH2O)。术后

11、使用维生素K，制酸剂，一般不使用其他止血药，常规静脉滴注低分子右旋糖酐500ml/d。凝血酶元时间与正常对照组比较少于3s者，应用低分子肝素2500IU，皮下注射，2次/d。围手术期内无死亡或再出血发生。术后并发左胸腔积液及胰腺假性囊肿各1例，经置管引流后治愈。2.2随访3讨论1877年俄罗斯生理学家Eck在研究肝功能时，就在狗体内第1次实行了门腔静脉端侧吻合术。在20世纪40年代以前，由于手术困难，死亡率高而一度被放弃。20世纪40年代后，又开始用于临床，在治疗和预防食管胃底静脉曲张破裂出血方面非常有效，但分流后的门静脉血流为离肝性，肝脏灌注主要由肝动脉完成。至20世纪60年代，由于术后脑病

12、及肝功能恶化而逐渐被限制性门腔侧侧分流术所代替。限制性门腔静脉分流术由Bismuth首先报告，被认为既可有效的降低门静脉压，预防曲张静脉出血，又足以维持门静脉的向肝血流，可大大减少脑病和肝衰的发生2。但是，这种门腔静脉限制性分流在一定时间后，部分患者的吻合口会逐渐扩大而成为非限制性分流。PTFE在1972年开始临床应用。1981年Collins3将其应用于小口径门腔静脉H型分流术，取得较好疗效，移植物的7年通畅率为95%。徐良4的研究证实，PTFE人造血管在术后1周，吻合口管壁即有较完整的纤维组织性愈合，并有内皮细胞覆盖。而吻合口以外的PTFE内壁，12周后也逐渐被新生的内皮细胞覆盖。我们选择

13、PTFE行门腔静脉搭桥，除了其组织相容性好外，分流口径控制准确、稳定；门腔静脉间非常靠近，用料少，易为内皮覆盖，不易血栓形成；手术难度相对小，手术成功率高也是其优点。在早期，我们用普通PTFE为12例患者进行了门腔分流术，术后的早期有2例发生了分流道的血栓形成。主要原因是用料过长，超过了3cm，且无支撑环，使管道易折，分流不畅而易致血栓形成。但如能及时发现，可通过介入放射学技术予以扩张，拉直后再通。后期的8例我们改用了长23cm，内径10mm带支撑环的PTFE，经随访未发现分流道的血栓形成。非限制性门腔静脉分流术后，肝动脉向肝血流增加，在一定程度上可缓冲门静脉血流为离肝性的不足。受断流后门静脉

14、系统的向肝血流量相对增加以及门静脉高压性胃病与静脉血郁滞和动脉血高灌注有关理论的启发，我们采用限制性门腔静脉H型分流，同时切除脾脏，离断胃冠状静脉及其分支，离断胃左动脉。经过部分病人术后门静脉系统的彩色多普勒超声检查随访提示，其向肝血流量得到有效保证(平均19.51cm/s)，门静脉压平均压力降为15.4cmH2O；分流术后门脉主干内径由平均16mm降至11.3mm。术后胃镜随访未发现有明显门静脉高压性胃病发生。随访期内分流道通畅率为90%；食道胃底静脉曲张明显改善或消失率67%，无由于曲张静脉破裂和/或胃粘膜病变而致的再出血发生。脾功能亢进亦明显改善，血小板由术前的32×109/L

15、提高到140×109/L。该术式具有术野清晰，降压确切，操作较简单的特点，既可减轻或消除脾功能亢进带来的问题，又可强化肝动脉的灌注，减少脾胃区的静脉血流，增加向肝及分流道的血液灌注。手术应尽可能选择肝功能Child A，B级，门静脉主干内径不小于13mm，通畅无血栓形成的病人。按孙衍庆等5建议：对门腔侧侧吻合分流术，FPP 33.6cmH2O以上，吻合口应为12mm；FPP为28.833.6cmH2O者，吻合口应<10mm；FPP<28.8cmH2O者，吻合口应<8mm。我们在行此种手术时，考虑到移植物的厚度及搭桥的分流形式，加之术后的内膜化过程，认为FPP<

16、33.6cmH2O者均可选择内径10mm的PTFE人造血管。当压力大于33.6cmH2O，门静脉直径大于16mm时，可考虑适当增大分流道直径，但不应超过12mm。根据门静脉压在25cmH2O以下很少出血的一般概念，本组20例中有19例分流后压力在25cmH2O以下，其中最低为11cmH2O，仅1例为26cmH2O，无由于曲张静脉破裂而致再出血的发生。本组脑病发生率较低，程度轻，稍加治疗即可控制。我们认为，移植物应短而直；门静脉血流量高于肠系膜静脉，小口径分流道又可以加快血流速率，冲刷分流道而不易形成血栓；带支撑环可膨胀型PTFE与Dacron移植物相比，亦具很少有血栓形成，管腔不易塌陷的优势。

17、因此，PTFE用于门腔静脉H型分流有较多优点。作者简介：许戈良(1956-)，男，安徽合肥人，安徽省立医院主任医师，从事肝胆外科方面研究。作者单位：许戈良（安徽省立医院普外科， 安徽合肥230001）胡何节（安徽省立医院普外科， 安徽合肥230001）徐荣楠（安徽省立医院普外科， 安徽合肥230001）柴仲培（安徽省立医院普外科， 安徽合肥230001）李建生（安徽省立医院普外科， 安徽合肥230001）杨树高（安徽省立医院普外科， 安徽合肥230001）参考文献：1Rikkers LF, Jin GL. Surgical management of acute variceal hemorrhage J. World J Surg, 1994,18(2):1931992Bismuth H, Franco D, Hepp J. Portal-systemic shunt in hepatic cirrhosis: does the type of shunt decisively influence the clinical result J