妊娠期铁缺乏和缺铁性贫血诊治指南解读-

1、136Chinese Journal of Practical Internal Medicine Feb. 2015 Vol. 35 No. 2指南与共识妊娠期铁缺乏和缺铁性贫血诊治指南解读齐薇薇,邵宗鸿DOI:10.7504/nk2015010203 中图分类号:R556 文献标志码:A关键词:铁缺乏;缺铁性贫血;妊娠妇女Keywords:iron deficiency; iron-deficiency anemia; pregnant women铁缺乏(iron deficiency,ID及缺铁性贫血(iron deficiency anemia,IDA是世界范围内最常见的营养性疾病。世

2、界卫生组织(WHO资料显示,发展中及发达国家妊娠妇女贫血的发病率为52%和23%,亚洲国家妊娠妇女贫血的比例最高,即使在发达国家大部分妊娠妇女也都存在不同程度ID1。我国26个市县3591例妊娠妇女的调查显示,妊娠妇女IDA 和ID患病率分别为19.1%和61.7%2。妊娠期ID 和IDA对母体、胎儿和新生儿均会造成近期和远期的不良影响,会显著增加妊娠期高血压、胎儿生长受限、早产、低出生体重儿及胎儿死亡等发病风险。因此,明确妊娠期ID及IDA的诊断、有效的治疗和预防对确保妊娠妇女及新生儿的健康极为重要。由于贫血的发生与社会、经济、环境、饮食习惯等很多因素密切相关,因此不同国家对于妊娠期IDA所

3、制定的指南也各不相同。2008年丹麦和2010年瑞士分别制定了妊娠期IDA的诊断及治疗标准,2011年相关专家提出针对亚太地区妊娠期IDA的诊治建议,2012年英国推出妊娠期ID的管理指南3-6。此次是我国首次制定妊娠期铁缺乏和缺铁性贫血诊治指南 (简称指南 ,该指南是由液学专家、妇产科专家及妇幼保健专家参考国内外有关文献,依据循证医学证据,并结合我国国情共同制定而成7。现对该指南解读如下。1 妊娠期ID和IDA的定义(1妊娠合并贫血:指妊娠期血红蛋白(Hb浓度<110 g/L。根据Hb浓度分为轻度贫血(100 < 110 g/L、中度贫血(70<100 g/L、重度贫血(4

4、0 < 70 g/L和极重度贫血(<40 g/L。(2妊娠期ID:指妊娠期血清铁蛋白<20 g/L。根据储存铁质量浓度分为3期:铁减少期:血清铁蛋白<20 g/L,转铁蛋白饱和度、红细胞游离原卟啉及Hb正常。缺铁性红细胞生成期:红细胞摄入铁降低,血清铁蛋白<20g/L,转铁蛋白饱和度<15%,红细胞游离原卟啉增加,Hb正常。IDA期:血清铁蛋白<20g/L,转铁蛋白饱和度<15%,红细胞游离原卟啉增加,Hb< 110 g/L。(3妊娠期IDA:指妊娠期因ID所致的贫血,Hb<110 g/L,是妊娠期ID最严重阶段。2 妊娠期ID和ID

5、A的诊断2.1 临床表现 (1ID的高危因素:曾患贫血、多次妊娠、在1年内连续妊娠及素食等。存在高危因素的妊娠妇女,即使Hb110 g/L也应检查是否存在ID。(2ID临床表现:疲劳、易怒、注意力下降及脱发等。Hb下降之前储存铁即可耗尽,故尚未发生贫血时也可出现上述症状。(3IDA临床表现:疲劳、面色苍白、乏力、心悸、头晕、呼吸困难、烦躁等,与贫血程度相关。2.2 实验室检查 (1血常规:IDA患者Hb、平均红细胞体积(MCV、平均红细胞血红蛋白含量(MCH和平均红细胞血红蛋白浓度(MCHC均降低。ID导致网织红细胞Hb含量下降、网织红细胞计数减少。即使不存在贫血,也应将血常规作为评价铁储存状

6、态的指标之一1。(2血清铁蛋白:血清铁蛋白是反映体内铁储备最具特异性的生化指标,是评估ID最有效和最简易的标准。血清铁蛋白<20 g/L诊断ID。贫血患者血清铁蛋白<20 g/L时应考虑IDA。血清铁蛋白<30 g/L即提示铁耗尽的早期,需及时治疗。建议有条件的医疗机构对所有妊娠妇女检测基金项目:国家自然科学基金(81170472,81370607;天津市自然科学基金重点项目(12JCZDJC21500;天津市抗癌重大专项攻关计划(12ZCDZSY17900,12ZCDZSY18000;天津市卫生行业重点攻关项目(11KG135;卫生行业科研专项项目(201202017作者单

7、位:天津医科大学总医院血液科,天津 300052137 2015年2月第35卷第2期 中国实用内科杂志血清铁蛋白,以及早发现未出现贫血的ID。患血红蛋白病的妊娠妇女也应检测血清铁蛋白。需注意感染可使血清铁蛋白水平升高,检测C-反应蛋白有助于鉴别诊断。(3其他评价铁状态指标:血清铁(SI、转铁蛋白(即总铁结合力,TIBC和转铁蛋白饱和度(SI/TIBC:ID导致SI降低、TIBC升高及转铁蛋白饱和度降低。由于SI及转铁蛋白饱和度受昼夜变化影响显著,因此应用上述指标评价ID意义有限。但转铁蛋白饱和度在筛查遗传性血色病时具有重要作用。锌原卟啉:反映ID终末阶段的红细胞生成,锌代替铁与原卟啉结合形成锌

8、原卟啉,是重度ID的评价指标。当组织铁储存减少时,血清锌原卟啉水平升高。可溶性转铁蛋白受体(sTfR:是重度ID 的评价指标,仅在铁储备耗尽时血清sTfR水平上升。溶血性贫血及地中海贫血会导致sTfR水平升高。sTfR与血清铁蛋白相比,受炎症反应影响较小。骨髓铁:骨髓铁染色是评估体内铁储备的金指标。该方法为有创检查,仅适用于贫血原因诊断不明的复杂病例1,8。2.3 铁剂治疗试验 该治疗试验同时具有诊断和治疗意义。小细胞低色素的贫血患者首选铁剂治疗试验,治疗2周后Hb升高,提示为IDA。若铁剂治疗无效,应进一步进行鉴别诊断。2.4 鉴别诊断 (1铁剂治疗无效者,应进一步检查是否存在吸收障碍、依从

9、性差、失血及叶酸缺乏等情况,并转诊至上一级医疗机构。(2地中海贫血高发地区,如广东、广西、海南、湖南、湖北、四川及重庆等,应在首次产前检查时常规筛查地中海贫血。3 妊娠期ID和IDA的治疗3.1 治疗原则 (1根据ID程度及贫血程度选择治疗方案:ID和轻中度贫血者以口服铁剂治疗为主,并改善饮食结构,进食富含铁的食物。重度贫血者口服铁剂或注射铁剂治疗,还可以少量多次输注浓缩红细胞。极重度贫血者首选输注浓缩红细胞,待Hb 达70 g/L、症状改善后,可改为口服铁剂或注射铁剂治疗。(2疗程:铁剂治疗至Hb恢复正常后,应继续口服铁剂36个月或至产后3个月。3.2 口服铁剂 一旦储存铁耗尽,仅通过食物难

10、以补充足够的铁,通常需要补充铁剂。口服补铁有效、价廉且安全。(1诊断明确的IDA妊娠妇女应补充元素铁100200 mg/d,治疗后2周复查Hb评估疗效,通常2周后Hb增加10 g/L,34周后增加20 g/L。国外指南通常将元素铁100 mg/d作为IDA妊娠妇女补充口服铁剂的推荐剂量 3,9。(2非贫血妊娠妇女如果血清铁蛋白<30 g/L,应补充元素铁60 mg/d,治疗8周后评估疗效。(3患血红蛋白病的妊娠妇女如果血清铁蛋白<30 g/L,可予口服铁剂。(4建议进食前1 h口服铁剂以减少食物对非血红素铁吸收的抑制作用,可与维生素C共同服用增加吸收率,应避免与其他药物同时服用。(

11、5口服铁剂的患者约有1/3出现剂量相关的不良反应,主要表现为恶心、呕吐、便秘、腹痛、腹泻等胃肠道症状。较低铁含量制剂可减轻胃肠道症状。若有胃肠道反应,治疗宜从小剂量开始,每23 d逐渐加量,直至达到治疗剂量。3.3 注射铁剂 注射铁剂可更快的恢复铁储存,升高Hb水平,相比较口服铁剂可更快的出现血液学治疗反应。(1适应证:不能耐受口服铁剂、依从性不确定或口服铁剂无效者,妊娠中期以后可选择注射铁剂。研究显示,妊娠中晚期应用静脉铁剂治疗是安全的,目前还缺乏妊娠早期应用静脉铁剂的相关经验3。(2用量:注射铁剂的剂量取决于妊娠妇女体重和Hb浓度,目标是使Hb达到110 g/L,可根据下列公式计算:总注射

12、铁剂量(mg=体重(kg×(Hb目标值-Hb实际值(g/L×0.24+铁储存量(mg;铁储存量=500 mg。(3禁忌证:注射铁过敏史、妊娠早期、急慢性感染和慢性肝病。(4主要不良反应:注射部位疼痛、头晕、头疼等症状,偶有致命性过敏反应。另外游离铁可引起组织毒性,故决定使用注射铁剂前,应检测血清铁蛋白水平,确诊ID。注射铁剂应在有处理过敏反应设施的医院,由有经验的医务人员操作。(5常用注射铁剂:右旋糖苷铁:为三价铁-右旋糖苷胶状复合物,相对分子质量为50007500 kU,注射后血中浓度提高较慢,2448 h 达峰值,有发生严重过敏反应的风险。蔗糖铁:为氢氧化铁蔗糖复合物,

13、其结构与生理状态下的铁蛋白结构相似,很少引起过敏反应,且铁的生物利用度更高,在发达国家已被广泛应用于临床补铁治疗。其缺点在于,不能1次大剂量使用,常规1 g的总量需要分数次输注,增加临床应用不便。3.4 输血 (1Hb<70 g/L,建议输注浓缩红细胞。(2 Hb在70100 g/L,根据患者手术与否和心脏功能等因素,决定是否输注浓缩红细胞。输血同时可口服或注射铁剂。3.5 产科处理 (1患IDA的妊娠妇女需要终止妊娠或临产时,应积极采取措施,最大限度的减少分娩过程中失血。(2产后出血或在产前未纠正贫血者,在产后48 h复查Hb。(3Hb<110 g/L的无症状产妇,138Chin

14、ese Journal of Practical Internal Medicine Feb. 2015 Vol. 35 No. 2在产后补充元素铁100200 mg/d,持续3个月,治疗结束时复查Hb和血清铁蛋白。4 妊娠期ID和IDA的预防4.1 筛查 所有妊娠妇女在首次产前检查时(最好妊娠12周以内检查外周血血常规,每812周重复检查血常规。有条件者可检测铁蛋白。4.2 饮食指导 所有妊娠妇女应给予饮食指导,以最大限度提高铁摄入和吸收。妊娠期铁的需要量比月经期高3倍,并随妊娠进展铁的需要量逐步增加。血红素铁比非血红素铁更容易吸收。膳食铁中95%为非血红素铁。含血红素铁高的食物有红色肉类、

15、鱼类和禽类等。含维生素C高的食物可促进铁吸收,如水果、绿叶蔬菜、胡萝卜、土豆等。牛奶等奶制品可抑制铁吸收。其他抑制铁吸收的食物还包括谷物麸皮、谷物、高精面粉、豆类、坚果、咖啡、茶等。4.3 口服补铁 由于各地区妊娠妇女ID和IDA患病率差别较大,指南未提出统一的妊娠期预防性补铁规范。欧洲研究显示,从妊娠初期至生产每日小剂量应用元素铁3040 mg/d可以有效预防IDA发生9。指南建议血清铁蛋白<30 g/L的妊娠妇女口服补铁。不能检测血清铁蛋白的医疗机构,根据妊娠妇女所在地区IDA的患病率高低,确定妊娠期和产后补充铁剂的量和时间。5 结语指南对妊娠期ID和IDA的定义、诊断、治疗及预防进

16、行了详细介绍,并包含了近年该领域最新进展,相信对我国妇产科及血液科同道的临床实践有重要指导意义。当然,任何指南或共识都应随相关学科的发展而不断完善。参考文献1 World Health Organization. Iron deficiency anaemim assessment,prevention and control, a guide for programme managersEB/OL.http: /www. who. int/nutrition/publications/micronutrients/ anaemia_iron_deficiency/WHO_NHD_01. 3/

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