心肌钙蛋白在评价急性冠脉综合征危险度方面的应用

1、    心肌钙蛋白在评价急性冠脉综合征危险度方面的应用        急性冠脉综合征(ACS)是由于急性心肌缺血导致的胸部不适和其它症状的一大类病征。包括不稳定型心绞痛(UAP)，急性心肌梗死(AMI)。其共同病理生理特征是冠脉内原有斑块松动、裂纹或破裂引发血栓形成，导致急性心肌血供障碍。它是威胁人类生命的主要病征之一，在发病早期进行适当的危险度评价，对选择治疗方案，改善预后具有重要临床意义。心肌钙蛋白(cTns，是cTnT、cTnI的总称)是近年发展起来的一种高度特异、高度

2、敏感的反映心肌损伤的血清标志物，对ACS危险度评估具有重要的应用价值。本文就这方面研究现状综述如下： 1心肌钙蛋白的特性心肌钙蛋白(cTnT，cTnI)是心肌纤维细肌丝上肌钙蛋白复合物的两个亚单位，为心肌的结构蛋白，仅少量游离于胞浆内(3%5%)，其余与心肌结构蛋白相结合1。当心肌损伤时，游离于胞浆内的cTns快速释放入血循环，血清cTns水平于35小时升高，其后随肌原纤维不断崩解破坏，cTns不断释出，血清水平于1024小时内达高峰，511天后降到正常。在急性心肌损伤早期释放呈再灌注依赖性，而后期峰值反映了缺血缺氧病理损伤造成的心肌细胞结构蛋白分解程度，峰值高低主要决定于心肌细胞坏死数量，与

3、肌酸磷酸激酶的MB同功酶(CK-MB)相比，对心肌损伤的诊断敏感性更高，特导性更强，持续时间更长24。就cTnI与cTnT比较而言，总体来看似乎是cTnI为心肌细胞所特有7，而在无心脏病的多发性肌炎、皮肌炎和一些肾脏疾病患者cTnT可升高57，但通过改进测定方法，可望进一步提高cTnT的特异性。2cTns对ACS患者危险度的评价cTns的应用价值首先是Hamm等对cTnT研究时得出的8。该试验研究对象为一组入诊时非ST段抬高的ACS患者，与cTnT阴性者相比，入诊时单次测定cTnT阳性患者，发生死亡、心源性休克、充血性心衰的危险性要高得多，分别为9%1%、6%2%、16%5%，P值均<0

4、.0001。另外cTnT阳性者中，77%后来被确诊为急性心肌梗死，而cTnT阴性者中，只有25%为急性心肌梗死，Antman等1995年TI-MIB(Thrombolysis In Myocardial Infarction Trial B)研究表明9，2245例不稳定型心绞痛或非Q波心肌梗死病人中，血清cTnT升高者42天内病死率明显增加，控制其它影响死亡的危险因素后发现，cTnT每升高1g/L，其危险性增加10%，而cTnT正常(<0.4 g/L)者其危险性非常低。其后Antman等人10又研究了1404例UAP和非Q波性心肌梗死患者血清cTnT水平及其与预后关系，发现当cTnT&l

5、t;0.4 g/L时，42天内死亡率为1%，0.41g/L时为1.7%，12g/L时为3.4%，25 g/L时为3.7%，59 g/L时为6.0%，39g/L时为7.5%。这种相关性在胸痛持续时间大于6小时及年龄大于65岁者更加明显，cTnT升高者更易出现心电缺血性改变。Galvani等11研究391例UAP患者，入院前48小时内均有静息性胸痛，心电显示心肌缺血，30天内cTnI升高组发生心脏性猝死及AMI的比例分别为9.1%和18.2%，而cTnI正常组仅为05.8%；cTnI升高组1年内有32%患者发生心脏性事件，而cTnI正常组仅为10%，作者认为cTnI升高是一项独立的预后危险因素。L

6、uscher等12观察516例ACS患者血清cTns水平与预后关系，其中UAP 309例，非Q型心肌梗死190例，以AMI、心源性死亡、顽固性心绞痛为观察指标，多元回归分析显示cTns升高是一项重要的预测AMI或心源性死亡的独立指标。同时认为进行危险分层的最佳采血时间是入诊后12小时。一项对773例无ST段抬高的因急性胸痛就诊的患者进行的前瞻性单中心研究13，旨在评价cTns的诊断及预后价值，采用快速(1520分钟)床边定性测定cTns方法，结果表明cTnT或cTnI阳性患者，心脏性死亡或非致命性心肌梗死发生率在住院期间和出院后30天内分别为19%和22%，而cTns均阴性者在随后30天内，心

7、脏事件发生率为1%，明显降低。作者认为此类病人入诊时cTnI或cTnT只要有1个结果阳性，提示危险性增加，应住院进行治疗观察，而cTns均阴性者提示为低危人群，并建议cTns测定应至少2次，即刚入院时及46小时后各测1次，对预后估价意义更大。Lindahl研究亦表明14，在cTnT水平最高的病人5个月内心源性死亡或MI发生率近20%，而cTnT阴性者上述心脏事件发生率明显降低。Marcelo G15等对一组UAP患者在入院后3天内每8小时检测血清cTnI，发现cTnI升高组30天后累计心血管事件发生率为27.3%，随访1年后心血管事件发生率为42%，而血清cTnI正常组分别为5.8%和10%。

8、3cTns与心电、CK-MB比较Hamm CW等人13用快速测定cTns方法，比较了cTns、CK-MB及心电异常对一组急性胸痛患者30天内发生心脏事件的预测价值。cTnT、cTnI、CK-MB阳性，心电ST段下移的相对危险度(OR值)分别为25.8、61.4、3.5、2.9，均有统计学显著意义，而T波倒置的OR值为0.4，无统计学意义，提示心电ST段下移患者危险性增高，CK-MB升高较少，而一旦升高危险性亦增加，但cTns升高的预测价值比CK-MB高出几倍，也不依赖于ST段压低。最近Johnson等16对1160例未达到AMI诊断标准的急性胸痛患者进行了研究，观察入院72小时内心脏事件发生情

9、况。发现在发生心脏事件者中，入院24小时内所测得的cTnT升高者占31%，而CK-MB升高者只占8%(活性测定)或3%(浓度测定)，应用接受者操作特征(ROC)曲线分析，cTnT比CK-MB预测准确性更高，同时发现并发心脏事件者的缺血性心电变化发生率亦较高。在伴有心电异常时，cTnT预测心脏事件敏感性比不伴有心电异常时更高，但假阳性亦高，结果表明cTnT升高在心电正常或异常者中相对危险性相似。诊断缺血性胸痛的客观证据是心电及实验室检查，但UAP病人心电表现差异很大，通常是如果ACS患者心电显示持续性ST段抬高，可以认为AMI诊断确立，必要时可通过测定cTns或CK-MB进一步估价梗死面积，对S

10、T段下移或一过性(<30分钟)ST段抬高，T波倒置或心电正常病人应测cTns,进行危险评价。4治疗意义根据cTns是否升高可将ACS患者特别是UAP患者分为高危和低危人群，cTns增高常提示有血栓形成并已存在微小心肌损伤，对这类病人进行抗血小板或/和抗凝治疗，会收到明显疗效。在对ACS患者行介和治疗的研究17，18发现，cTnT阴性者心脏事件发生率低，且应用血小板糖蛋白b 、a受体阻滞剂abciximab疗效不明显，cTnT阳性而服用安慰剂组PTCA术前、中心脏事件发生率明显增高，需紧急PTCA者达6.8%，而cTnT阳性服用abciximab组，需紧急PTCA者仅2%，相对危险性降低6

11、1%，差异显著；在PTCA术后48小时和6个月期间cTnT阳性而服安慰剂组心脏事件发生率高，相反服用abciximab组心脏事件发生率与cTnT阴性组相似。TIMI B研究9表明对cTnI异常的UAP患者或非Q波心肌梗死患者，早期行溶栓治疗，可显著提高生存率。5结束语心肌钙蛋白是检测心肌损伤的敏感特异指标，cTns升高是急性冠脉综合征患者危险性增高的重要预测因子，对cTns升高的高危人群采取相应的积极合理治疗，对改善预后具有重要意义。阮爱兵（威海市文登中心医院，山东省威海市，264400）参考文献1，Gerhardt W,Katus HA, Raukilde J. et al.S-tropon

12、in T in suspected ischemic myocardial injury compared with mass and catalytic concentration of creatine kinase isoenzyme MB.Clin Chem,1991,37:14052，Adams JE,Bodor GS,Davila-Roman VG,et al.Cardiac troponin I:a marker with high specificity for cardiac injury.Circutation,1993,88:1013，Mair J, Wagner I,

13、Puschendorf B,et al.Cardiac troponin I.to diagnose myocardial injury.Lancet,1993,341:8384，Katus HA.Remppis A. Scheffold T, et al.Intracellular compartmentation of cardiac troponis T and its release kinetics in patients with reperfused and nonreperfused myocardial infarction.Am J Cardial,1991,67:1360

14、5，Bhayana V,Gougoulias T,Cohoe,et al.Discordance between results for serum troponin T and troponin I in renal diseases.Clin Chem,1995，41：3126，Kobayashi S, Janaka M, Tamura N,et al.Serum cardiac troponin T in polymyositis/dermatomyositis.Lancet,1992,340:7267，Bodor GS, Porterfield D,Voss EM,et al.Card

15、iac troponin I is not expressed in fetal and healthy or diseased adult skeletal muscle tissue.Clin Chem,1995,41:77108，Hamm CW,Ravkilde J,Gerhardt W, et al.The prognostic value of serum troponin T in unstable angina. N Engl J Med,1992,327:1461509，Antman EM, Tanasijevic MJ, Cannon CP,et al.Cardiac tro

16、ponin I on admission predicts death by 42 days in unstable angina and improved survival with an early invasive strategy, Results from TIMI B.Circulation,1995,92:(supple)110，Antman EM, Tanasijvic MJ, Thompson B,et al. Cardiac-specific troponin I levels to predict the risk of mortality in patients wit

17、h acute coronary syndrome .N Engl J Med,1996,335:134211，Galvani M, Ottani F, Ferriui D,et al. Prognostic influnce of elevated value of cardiac troponin I in patients with unstable angina.Circulation,1997,95:205312，Luscher MS,Thygesea K, Kavkilde J, et al.Applicability of cardiac troponin T and I for

18、 early risk stratification in unstable coronary artery disease.Circulation, 1997,96:251813，Hamm CW,Goldmann BJ,Heeschen C,et al. Emergency room triage of patients with acute pain by means of rapid testing for cardiac troponin T or troponin I. N Engl J Med,1997;337:1648165314，Lindahl B,Andren B,Ohlss

19、on J,et al. (the FRISC study group) .Risk stratification in unstable coronary artery disease,additive of troporin T measurements and pre-discharge exercise test. Eur Heart J,1997,18:76277015，Marcello G, Ottari F,Ferrini D, et al. Prognostic influence of elevated values of cardiac troponin I in patients with unstable angina.Circulation,1997,951587:20