腹腔间隙综合征讲稿--张盼2015.07.22

1、 ACS:腹腔压力（intra-abdominal pressure，IAP）出现持续升高且mmHg，出现心、肺、肾、胃肠、中枢神经系统等多脏器的功能障碍者，诊断为ACS。(腹腔内平均压力35mmHg原发性原发性ACSACS：以前称外科ACS、术后ACS、腹部ACS，缘自腹部创伤、腹部动脉瘤破裂、血腹、急性胰腺炎、继发性腹膜炎、肝移植继发性继发性ACSACS：以前称内科ACS、腹外ACS，缘自腹外原因或者说源于非腹腔盆腔区域疾病所致的ACS 。如：脓毒症、毛细血管渗漏、严重烧伤、需要大量液体复苏的疾病。复发性复发性ACSACS：随先前原发性或继发性ACS手术或药物治疗好转后，再次发生的ACS。

2、发生和发展比较隐匿仍然普遍缺乏意识许多ICU仍不测量IAP病情急骤，发展迅速，往往导致严重后果！病情急骤，发展迅速，往往导致严重后果！心血管系统心血管系统 由于腹内压增高，直接压迫下腔静脉使回心血由于腹内压增高，直接压迫下腔静脉使回心血量减少量减少; ;腹内压增高使膈肌抬高导致胸腔压力增加，腹内压增高使膈肌抬高导致胸腔压力增加，进一步减少了回心血量，造成心输出量减少，反应进一步减少了回心血量，造成心输出量减少，反应性的心率加快，各组织器官血液灌注不足，易被误性的心率加快，各组织器官血液灌注不足，易被误诊为心衰诊为心衰 呼吸系统呼吸系统 腹内压急性升高时， 通过降低胸壁、肺的顺应性而降低整个呼吸

3、系统的顺应性，最终会引发呼吸衰竭。腹腔脏器 肾脏肾脏：少尿常常是即将发生ACS的第一个标志。 心输出量的减少以及腹内压增高直接压迫肾实质和肾静脉，导致肾血流的减少，肾小球滤过率下降，肾血管阻力的增加，少尿、无尿的必然结果，最后导致肾功能障碍、衰竭。（当腹内压处于1520mmHg范围时，可以出现少尿，而腹内压增加至30mmHg或更高时则导致无尿，减压或腹内压下降能迅速纠正少尿，并通常引发强烈的利尿作用。）腹腔脏器 肝脏肝脏：腹腔内压急性升高，可以减少肝动脉血流和门静脉血流。表现为乳酸清除率下降、葡萄糖代谢障碍和线粒体功能障碍。腹腔脏器 肠道肠道： 腹压升高，使肠腔压力升高，肠壁血管受压，肠壁的缺

4、血，肠蠕动的减弱或消失，肠腔内细菌的过度繁殖，炎症介质对于肠黏膜屏障的破坏，细菌易位。腹内压大于20mmHg超过1h血清内毒素含量显著增高，并随压力增高及作用时间的延长呈上升趋势;腹内压30mmHg2h内细菌到肠系膜的易位率100% 腹壁腹壁腹内压达10mmHg,开始影响筋膜血运直接压迫微血管和腹壁下血管减少腹壁切口的氧供和营养的供应，增加切口感染和裂口的机会神经系统神经系统 IAP可增高颅内压，降低脑灌流压。降低腹壁顺应性的因素机械通气胸膜炎、肺炎体重指数过高气腹腹部手术、紧张关腹俯卧体位腹壁出血大型疝、腹裂畸形、脐突出矫正手术烧伤所致腹壁焦痂增加腹内容物的因素胃轻瘫、胃扩张、肠梗阻、结肠假

5、梗阻腹部肿瘤腹膜后或腹壁血肿腹部液体、气体聚集的相关因素伴有腹水的肝功能障碍腹部感染（胰腺炎、腹膜炎、腹腔脓肿）腹腔积血气腹毛细血管渗漏和液体复苏的相关因素酸中毒（pH7.2）低温（体温33）多次输血（24小时输红细胞10u）凝血病（血小板50000/mm3 ，aPTT正常倍，PT50%）脓毒症菌血症大量液体复苏（24小时输注5升胶体或晶体）严重烧伤直接方法直接方法 ： 腹腔导管连接至压力转换器进行测压。 腹腔镜手术中，所用的电子充气器附有连续测压的装置。间接方法间接方法： 通过测定内脏压力来间接反映腹腔内压力，相对无创、安全和易行，且与直接测压具有良好相关性，包括膀胱测压法、胃内测压法和下腔

6、静脉压测定等，其中膀胱测压法因简便价廉而最为常用。膀胱测压法的操作标准：膀胱测压法的操作标准： 患者应仰卧和腹肌松弛，排空膀胱内尿液后注患者应仰卧和腹肌松弛，排空膀胱内尿液后注入入50-100 mL50-100 mL无菌生理盐水，经尿管缓慢注入膀无菌生理盐水，经尿管缓慢注入膀胱内，以耻骨联合水平为零点，高出部分即为膀胱胱内，以耻骨联合水平为零点，高出部分即为膀胱内压。内压。腹内高压腹内高压严重腹胀严重腹胀少尿少尿呼吸窘迫呼吸窘迫肠麻痹，B超提示肠腔内、外大量液体潴留部分病人出现精神异常甚至昏迷 18有引起腹内压增高的病因及危险因素；腹痛、腹胀极度严重，发病初期腹膜刺激征明显；腹腔内压力迅速升高

7、，至少20mmHg（一般发病后72h内），腹腔前后径左右径比例0.8；呼吸率上升，吸气压峰值上升8.34kPa，低氧血症；少尿或无尿，襻利尿药无效等表现；生命体征难以稳定；早期极易出现多器官功能障碍或衰竭。 CTCT检查检查：下腔静脉压迫、狭窄圆腹征阳性（腹部前后径横径比例增高）肾脏压迫或移位肠壁增厚（水肿）肠腔内外有液体积聚 胸片、胸片、 B B超超： 膈肌上升、腹水等征象20Inferior Vena CavaNote that abdomen is oval, not roundNormal kidneyRetroperitoneal hemorrhageNote that abdome

8、n is round, not ovalKidneys are compressed, patient is anuricFlattened Inferior Vena Cava处理的关键处理的关键预防！预防！改善腹壁顺应性改善腹壁顺应性镇静、止痛神经肌肉阻滞剂：轻至中度IAH适当体位（半卧位）手术切口皮肤界面减压减少体重减排腔内容物减排腔内容物插胃管负压吸引胃动力药：西沙比利灌肠结肠动力药：新斯的明肠镜减压减排肠间及腹腔积液减排肠间及腹腔积液（经皮插管减压术）抽放腹水经CT或超声定位抽吸脓肿或血肿矫正毛细血管渗漏及液体过多矫正毛细血管渗漏及液体过多矫正毛细血管渗漏（抗生素等）胶体替代晶体（比

9、例）血管活性药物（多巴酚丁胺）白蛋白联用速尿（血液动力学稳定者）血液透析、超滤（治疗IAH伴少尿和无尿患者）手术治疗 目前有3种腹腔减压法：腹腔穿刺减压、经腹腔镜减压及腹腔手术减压。 绝大多数患者只有通过开腹手术确切减压处理原发病。特别强调腹壁切口应避免在高张力下强行缝合，以免再次发生腹腔间隔室综合征（ACS）。腹腔敞开可达到最大限度减压，但却易并发腹内脏器膨出及肠瘘 最后完全关腹最后完全关腹 不应在高度张力的条件下行一期关腹术以避免切口愈合不良。更为重要的是避免继发性ACS的发生。 如手术减压早于明显器官功能衰竭之前，多数患者可在术后57 d内实施暂时性一期腹部筋膜闭合术。假如患者过了这个时

10、期仍病情危重，且腹壁区域明显缺失，需要在9-12个月后的后续筋膜闭合术；或者进行皮瓣修复术。几种临时关腹方法毛巾夹或微湿纱布“波哥大”袋：消毒升袋上裁取可移动的修复材料：拉链，惠特曼补片改良三明治真空包技术 由于其发生和发展比较隐匿，且临床表现常与血容量不足或早期脓毒症相混淆，往往容易被忽视，但其后果可以是致死性的！ 严重烧伤后需积极补液预防/治疗休克，但大量液体实际已漏失于组织间隙、腹腔、胸腔等。 腹腔具有较大弹性，是渗出液容易积聚的部位，加上腹腔脏器水肿、胃肠扩张等，使腹腔容量增加，腹内压升高。 烧伤患者(包括延迟复苏者)的伤情越重，越容易出现上述情况，因此在掌握补液的量和质时更应慎重！关于补液量的思考 国内部分学者在开展血流动力学监测后提出伤后第1个24 h每小时尿量应达80100mL，这势必明显增加补液量，增加ACS发生几率。 美国军医大学有关液体复苏的“共识会议”： (1)过量液体复苏是有害的，需要彻底改变； (2)目前还没有一种理想的复苏液体，但补充胶体不可或缺； (3)低容量纠正休克可能是较好的对策。早期诊断和治疗IAH、避免ACS的发生是治疗的关键 危重烧伤合并ACS的患者及时给予腹壁减张和开腹减压是治疗的关键。血液滤过联合腹腔减压治疗。小儿烧伤后腹腔间隙综合征置管引流减张治疗有显著疗效。 学者在烧伤病人中对穿刺引流减压与剖腹减压的研究中发现烧伤面积8