术前呼吸功能评估

1、 充分的术前呼吸功能评估对于患者术后呼吸系统并发症（PPC）的防治、手术成败以及术后康复是否顺利至关重要感染：肺炎、支气管炎感染：肺炎、支气管炎肺不张肺不张支气管痉挛支气管痉挛心源性或非心源性肺水肿心源性或非心源性肺水肿肺栓塞肺栓塞长时间留置气管导管长时间留置气管导管呼吸衰竭呼吸衰竭 患者相关因素 年龄 第一秒肺活量（FEV1）及血氧分压（PO2）降低，功能残气量（FRC）增加，对缺氧和CO2蓄积的反射性反应减弱，术后肺功能恢复较慢。上呼吸道保护性咳嗽反射较迟钝，术后对呼吸道分泌物的清除能力减弱。 慢性肺疾病 尤其是COPD，COPD患者由于气流受限以及并发症（肺动脉高压、营养不良）术后PPC

2、的发生率较正常人高1-2倍。 老年病人非心脏手术术后呼吸衰竭的发生率为8.8%，住院病死率5.8%，ASA分级、COPD病史、白蛋白水平与老年人术后呼吸衰竭的发生有关。 吸烟 戒烟后12-24h 血中CO及尼古丁水平下降 48h后碳氧血红蛋白水平恢复正常 48-72h后支气管粘膜纤毛功能提高 1-2w后痰液分泌减少 4-6w后肺功能 有所改善 6-8w后免疫功能恢复正常 8-12w后吸烟对PPC的影响完全消失 支气管哮喘 临床上达到完全控制的支气管哮喘并非PPC的危险因素。 OSAHS OSAHS 患者合并困难气道的概率为正常人群的8倍，对阿片类镇痛药的呼吸抑制作用更敏感，术后呼吸系统不良事件

3、的发生率为正常人群的8倍，心血管不良事件的发生率为正常人群的4倍。 在多项研究中均提示低蛋白血症以及营养不良是老年人PPC的高危因素。 手术部位和方式 胸部及上腹部手术引起患者呼吸生理紊乱、术中及术后肺容量的减少、膈肌的运动障碍、手术创伤及疼痛等因素，导致肺功能的损害，并诱发PPC。 手术时间超过3h意味着PPC的风险增加。 1.椎管内麻醉和全身麻醉不如局部麻醉和神经 阻滞安全。 2.全身麻醉可抑制呼吸中枢，减少肺活量致小 气道陷闭，引起V/Q失调，抑制粘膜上皮细 胞纤毛功能。 3.合并使用阿片类、镇静剂、肌松剂可抑制呼 吸中枢或神经肌肉功能。 病史与体格检查 影像学检查 肺功能检查并不比病史

4、和体格检查提供更多的PPC危险因素参考资料，但大多数学者认为术前肺功能检查具有一定意义 年龄大于65岁 肥胖患者 胸部手术 上腹部手术 吸烟史 心肺疾病史有疑问 1. 通气功能评估 2. 肺实质功能的评估，包括血气分析，CO弥散率（DLCO）测定和同位素肺通气-灌流扫描检查 3. 心肺联合功能（储备功能）的评估：运动试验 用力肺活量（FVC） 第一秒用力呼气量（FEV1） 一秒率（FEV1/FVC%） 最大呼气中期流速（MMEF） 分钟最大通气量（MVV） 上述参数通常以占预计值的百分数表示 预计值则以年龄、性别、身高、体重校正后得出 对开胸手术及肺叶切除术的预测价值最大 比较使用支气管舒张剂

5、前后的FVC及FEV1， 能有效地反映肺功能可逆程度n是阻塞性、限制性通气功能障碍、肌力、营养状况等因素的综合反映 术前FEV1 2L 安全 1-2L 有一定风险 50%预计值FEV1 50%预计值RV/TLC 50%预计值DLco 50%预计值缺点：没有考虑手术部位、手术范围 FEV1% 50% PaCO2 40% 主要判断患者的氧合功能。PPO-DLCO%(术后预计一氧化碳弥散量)40%预计值通常预示较高的术后心肺系统并发症发生率。 血气分析结果 PaO2 45 mmHg,高度提示术后可能出现并发症。如果患者有显著地低氧血症，应该考虑做肺通气-灌流扫描检查，明确是否有明显的分流存在。 常规

6、肺功能检查提示患者存在中重度呼吸功能不全，而外科手术指征强烈，需行心肺运动试验1 近期内静息心电图出现明显的改变，提示心肌梗死或其它急性心脏事件2 近期内并发急性心肌梗死或不稳定心绞痛3 尚未控制的室性心律失常4 房性心律失常尚未得到控制，且引起心功能异常5 度房室传导阻滞，未安装起搏器6 急性充血性心衰7 严重主动脉瓣狭窄8 可疑或已有主动脉夹层分离9 活动性或可疑的心肌炎和心包炎10 血栓性静脉炎或心内血栓形成11 近期内体循环或肺循环栓塞12 急性感染13 明显的精神萎靡，抑制 患者运动-摄氧曲线进入平台期（即氧耗量不随运动率的增加而上升）时的耗氧量。 20ml/kg/min 并发症 0-10% 10ml/kg/min 并发症 43-100%尽可能采用局部麻醉尽可能