术中输血与补液

1、占体重的%容量新生儿少儿成人65 岁总体液量80%70%60%52%细胞内液35%40%40%35%细胞间液45%25%15%12%血 浆5%5%5%5%85ml/Kg 80ml/Kg 75ml/Kg70ml/Kg阳离子分布：(mmol/L)Na+K+Ca2+Mg2+总和血 浆142553155细胞间液145432154细胞内液3015055195阴离子分布：(mmol/L)Cl-HCO3-HPO4-SO42-有机酸蛋白质总和血 浆1042721516155细胞间液115282251154细胞内液51010015-65195注细胞内外阴阳离子总和相等取决于溶液的渗透浓度，此与离子数成正比。由于

2、细胞膜 K+Na+泵的作用，使细胞外液主要以 Na+离子维持渗透压，细胞内主要以 K+维持渗透压。血浆渗透浓度为 280-290oms/L,其渗透压为 28019.3=5.4mmHg(1mOsm=19.3mmHg)常见原因水转移方向病理改变ECF 渗压Na+ Cl-入细胞内组织水肿（心肺脑水肿）ECF 渗压Na+糖入细胞外组织脱水脑缩水蛛网膜下腔出血酮性酸中毒细胞 K+出高血钾症1.水平衡失调容量不足：原因：a.转至第三间隙 b.隐性蒸发c. 血管床增大；硬膜外阻滞、吸入麻药、血管扩张药d. 术前禁食及脱水（呕吐、腹泻、肠瘘、高热） e. 失血诊断：BPHR,尿少，V 不充盈， WPN(15m

3、mol/L)， HcT45%治疗：平衡液或 0.9%NS，至尿出和 CVP 恢复容量过多：原因：a. 输 5%GS 过多 b.膀胱镜冲洗液或灌肠液吸收c. 输高渗利尿剂（甘露醇、尿素） d.肾功不良 监测容量指标无创血压及心率监测 全部手术病人桡动脉测压 心血管手术，大失血，需升、降压者CVP 及 PcwP 心功能不全，需快速输液者尿量 4 小时的手术(1)低 Na+血症:术中常规输 LR 或 NS 者不会发生，但若a.术前大量呕吐腹泻，反复抽胸腹水者b.术中只输 5%GS 者c.术中用过多甘露醇或尿素者d.前列腺电切用 5%GS 冲洗过多治疗：(a)血 Na+ Na+150mmol/L原因

4、a.糖尿病脱水 b.高烧 c.摄水不足（血浓缩）治疗(a)5%GS (b)5%GS+等量 0.45%NaCl(3)高高血血 K+症症：血清 K+5mmol/L原因：a. 酸中毒 b. 大量输库血 c.缺氧d. 补 K+过多（停跳液） e.严重创伤或截瘫用 Sccf. 急性肾衰 g.恶性高热h. 溶血或体外循环时间过长体征：ECG 示 T 高耸，Q-T 延长，心率失常，心缓治疗：a.iv10%CaCl 10-20ml, 拮抗 K+的不利作用b.4%NaHCO3 1mmol/Kg (2ml/Kg)慢输c.5%GS 100ml+胰岛素 10ivd.禁用 Scc(4) 低血 K+症：血清 K+3mmo

5、l/L原因：a.术中过度利尿b.纠酸中毒时用 NaHCO3过多，或过度通气c.长期用肾上腺皮质激素者（类风湿病人）d.排 K+过多：长期禁食，肠梗阻，肠瘘，醛固酮增多症e.-OH，围术期用羧苄青霉素，多粘菌素 B，兴奋药等促 K+入细胞内f.血液过度稀释（体外循环）体征：ECG 示 ST，T 波倒置，波明显（倒或正）心率失常（室早，室速，室颤） 肌无力治疗：a.血 K+3mmol/L，非急症手术应推迟b.术中不宜长期过度通气，免用氟烷（心率失常）及-OHc.术中避免用 Ca2+及 NaHCO3d.术后或术中尿每 1000ml 补 KCl 1ge.提高血 K+mmol/L=公斤体重/5*（5.5

6、-实测血 K+mmol/L） 200-400mmol Kcl 可提高 1mmol 血钾，可按 0.5mmol KCl/Kg/h 慢滴（5）低血钙症：血清 Ca2+2.25mm0l/L原因：a.碱中毒，过度通气b.大量枸橼酸血输入（少见）c.甲状旁腺机能低下症状体征：a.心缩无力，Bp 下降，反射亢进b.Q-T 延长治疗：a.避免过度通气，勿用 NaCHCO3b.静推 CaCl 5mg/Kg,每 5 分钟可推一次至恢复正常(6)低镁血症：血清镁3.5-5mmol/L原因：a.酸中毒（重度）b.肾功能不全c.妊娠高血压输 MgSO4过多临床表现：肌无力致呼吸抑制，神志抑制，对非去极化肌松剂作用增强

7、，增加 Scc 破坏（增加假性胆碱酯酶活性） ，16mEq 致心跳停止治疗：a.10%葡萄糖酸钙 10ml ivb.减少非去极化肌松剂用量，Scc 亦应减量溶液类型深透浓度Osmmol/L葡萄糖mg/mlNa+K+Ca2+Cl-其他阴离子用途5%葡萄糖维持252弱 低张50-维持不感蒸发5%GS+0.45%NaCl维持低张5077-77-同上0.9%NaCl补充308 等张-154-154-补充丢失细胞外液林格液补充307 等张-14645155-同上乳酸林格补充274稍 低张-13043109乳酸盐28同上4.2%NaHCO3治疗302 等张-500-HCO3-48治疗酸中毒5%NaCl治疗

8、高张-855-855-抗休克附 血浆渗透浓度 290Osmmol/L胶体液渗透压mmHgNa+Cl-K+Ca2+枸橼酸血中生存过 敏 反 应率（%）5%白蛋白20不定不定4h 手术，应在手术开始后第四小时适量补 5%GS(5%GS125-250ml/h)。以防脂肪分解所致酮中毒，为防止高血糖反应可按 1：6 胰岛素加入 5%GS 中输入。e.酒精中毒者由于糖原生成受阻，手术开始 2 小时后即应补一点糖（5%GS250ml）f.4h 的手术可不输糖，因禁食 12-24 小时血糖亦不会低于 2.8mmol/L(50mg/l),麻醉和创伤的应激反应可致高血糖。儿茶酚胺释放 高渗利尿 失水肾上腺皮质醇

9、升高 高血糖 蛋白质合成抑制氨基酸分解胰高血糖素分泌增多 胰腺细胞分泌减少 CO2 产量增加 负氮平衡 促进呼衰 NPN 升高 脱水性酸中毒2.输血（1）目的：纠正血容量；改善携氧能力；补充胶体成分；补充凝血因子。（2）适应症（成人）失血量800ml 或为血容量 15%，只输 2：1 晶胶液 1000-800ml失血量 1000ml 或为血容量 30%，输 1：1 晶胶液 1500ml失血量 1100-1500ml 或为血容量 30-45%,Hct1500ml 或为血容量45%，全血 1/2+晶 1/4+胶 1/4或术前计算术中可允许的失血量： Allowable Blood Lose=血容量

10、（术前 Hct-0.3）/术前 Hct如 50Kg 病人，血容量=70*50=3500，术前 Hct 为 0.4则 ABL=3500(0.4-0.3)/0.4=875ml（3）术中失血量的估计a.称纱布法：干纱布重量(g)-蘸血后纱布重量=失血 g 数按1g=1ml 全血计算+术野血（25%）+吸引瓶血量b.测血红蛋白法：失血量=（失血后Hct-术前Hct）/术前Hct*体重(g)*7%如50Kg 重病人，术前 Hct40%，术中Hct 为24%，则失血量=(0.24-0.4)/0.4*5000g*0.07=-1400ml(4)输血的一些新观点：a.成分输血：即把全血的四种成分分离出来，根据病

11、情有针对性选用，发挥一血多用功能，使一单位血发挥 2-3 倍作用。全血含血小板血浆脱血小板血浆脱因子血浆 浓缩红细胞 浓缩血小板 血浆冷凝沉淀（含因子及纤维蛋白原）b.补钙问题：既往认为 ACD 血输入后，其枸橼酸与血钙结合低血钙症（BP,LEDP 及 CVP，QT 延长，出血倾向） 。实际上：血容量正常者，很少影响心功能枸橼酸在肝内可迅速分解，输钙过多术后高血钙症血容量增加体内贮存的钙，在输血中可释放目前主张：每输 1000ml 血可补 1g 葡萄糖酸钙仅在快速输血（500ml/5min）时,才 500ml 血补 1g 钙休克时补钙，用 CaCl2效好，含钙量为葡萄糖酸钙的 4 倍。c.保温问题：冷库血使体温下降，致心律失常，氧解离曲线左移，促进低钙血症及酸中毒，低温也使红细胞变形，影响凝血。大量输血应使血温保持在 36左右。d.酸碱平衡：新鲜血加 ACD 后 PH 降至 7-7.2，库存 10-14 天 PH降至 6.7。主因葡萄糖分解及 RBC 代谢产生乳酸和丙酮酸所致。故每输 500ml 血应补 4%Na