深圳市医疗机构校验现场核查表

1、附件1深圳市医疗机构校验现场核查表（综合门诊部）坪山新区卫生监督所二一五年医疗机构名称：级别类别登记号（医疗机构代码）： 医疗机构地址：设置单位（人）：主管单位：所有制形式：（1）全民（2）集体 （3）私人 （4）中外合资合作（5）其他 服务对象： （1）社会（2）内部 （3）境外人员 （4）社会+境外人员服务方式： 门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他 法定代表人：主要负责人：电话：传真：邮政编码：诊疗科目：预防保健科、内科、外科、妇产科（妇科、产科）、妇女保健科、儿科、小儿外科、儿童保健科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮肤科、医疗美容科、精神科、传染科、结核病科、肿瘤科、急诊医学科、康复医

2、学科、运动医学科、职业病科 、麻醉科、医学检验科、病理科、医学影像科、中医科（内科、外科、妇科、儿科、骨伤科、针灸科、推拿科、肿瘤科、老年病科、康复医学）、中西医结合科核准床位数： 实际开放床位数：牙椅数：医疗机构执业许可证有效期限： 年 月 日至 年 月 日经营性质： 1.营利性医疗机构 2.非营利性医疗机构 占地面积 m2建筑面积 m2业务用房的总建筑面积 m2上一次校验时间及校验情况：项目核查内容核查情况记录情况记录备 注名称标牌1、医疗机构的名称与医疗机构执业许可证核定的名称是否相符。2、医疗机构的各科室名称命名是否符合规范要求。1.是 否 其它2.是 否( ) 其它执业地点执业地点与

3、医疗机构执业许可证核定的地址是否相符。是 否 其它价格公示是否执行医疗服务价格及药品价格公示制度。是 否 其它科室设置1、是否开设超出医疗机构执业许可证许可诊疗科目之外的科室并开展相应的诊疗活动。2、是否存在许可的诊疗科目中，实际未开设相应科室的情况。3、是否发现出租承包科室的情况。1.是 否 其它2.是 否( ) 其它3.是 否( ) 其它人员1、门诊部主要负责人是否具有医师资格证书和注册在本医疗机构的医师执业证书，在门诊部以上医疗机构工作5年以上，身体健康并能亲自主持医疗工作。2、医生具有医师资格证书和注册在本医疗机构的医师执业证书3、护士具有注册在本医疗机构的护士执业证书。4、至少有5名

4、执业医师，其中急诊室、内科、外科至少有一名副主任医师以上职称的医师，每临床科室至少有1名主治医师以上职称的执业医师。5、每个医技科室至少配有1名中级以上职称的卫生技术人员。6、至少有5名护士，其中至少有1名有主管护师以上职称的护士。1.是 否 其它2.是 否 其它3.是 否 其它4.是 否 其它5.是 否 其它6.是 否 其它母婴保健技术服务1、是否开展母婴保健技术服务活动2、是否取得母婴保健技术服务执业许可证。3、母婴保健技术服务执业许可证是否在有效期内。4、母婴保健技术服务活动的开展是否超出母婴保健技术服务执业许可证的许可项目。5、开展母婴保健技术服务的人员是否取得相关项目的母婴保健技术考

5、核合格证书。1.是 否 其它2.是 否 其它3.是 否 其它4.是 否 其它5.是 否 其它医疗技术临床应用开展的第二类、第三类医疗技术是否通过临床应用能力技术审核并进行相应诊疗科目项下的登记。是 否 其它建筑设施消毒供应1、医院消毒供应中心是否通过卫生行政部门的验收。2、消毒炉是否有质量技术监督部门的检测、校验合格证明。3、消毒员持有有效的压力容器上岗证。1.是 否 其它2.是 否 其它3.是 否 其它高压氧1、高压氧舱是否取得质量技术监督部门的广东省医用氧舱使用证。2、高压氧舱是否有省级卫生行政部门的设置批准书。3、高压氧舱操作人员是否具有上岗证。1.是 否 其它2.是 否 其它3.是 否

6、 其它消防安全医疗用房是否取得消防安全检查意见书。是 否 其它电梯是否有质量技术监督部门的年度检验合格证。是 否 其它医疗废物处理1、是否制定医疗废物管理的制度和应急预案。2、病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物在交处置前有否消毒措施。3、收集、运送流程和运输工具是否符合要求。4、暂存点的选点和设置是否符合要求。5、是否签定医疗废物转移协议。6、是否对医疗废物进行登记和保存。1.是 否 其它2.是 否 其它3.是 否 其它4.是 否 其它5.是 否 其它6.是 否 其它污水处理1、是否有污水处理系统。2、是否能提供自测余氯登记记录。3、是否有环保局检测报告。1.是 否 其它2.是

7、 否 其它3.是 否 其它放射诊疗1、是否开展放射诊疗活动。2、是否持有放射诊疗许可证。1.是 否 其它2.是 否 其它医疗机构人员情况表职工总数： 本科以上人员数：卫生技术人员数： 工程技术人员（技师、助理工程师及以上人员）数：医师主任医师副主任医师主治医师住院医师医士药剂人员主任药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂师药剂士检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理人员主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员医学影像技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技士其他卫生技术人员正高副高中级初级未注册医师情况表姓名是否单独执业是否持有医师资格证书医师执业证书的注册执业地点医师执业证书的注

8、册执业范围未注册护士情况表姓名是否单独执业是否持有护士执业证书护士执业证书的执业注册地点医疗机构负责人签名： 卫生监督员签名： 年 月 日 年 月 日医疗机构校验现场核查意见表医疗机构名称： 日常监督情况行政处罚及记分情况存在的主要问题监督员签名 年 月 日坪山新区卫生监督所负责人意见 签名： 年 月 日深圳市医疗机构校验现场核查表（诊所）医疗机构名称不良执业行为记分评估级别地址主要负责人许可诊疗科目申办单位法定代表人现场核查情况（指出存在的主要问题）1.是否符合医疗机构基本标准（是、否）。2.是否超范围执业（是、否）： 。3.出租承包科室情况（有、无）。4.人员资格是否符合要求（是、否）。5.有无聘用非医师行医情况（有、无）6.医师执业注册情况：总数 名（已变更注册医师 名、助理 名；未变更注册医师 名、助理 名；无资格证 名），其中副高以上职称 名。7.护士执业情况：总数 名（变更注册 名、未注册 名、无资格 名）。8.主要负责人注册情况（是、否）、亲自主持工作情况（是、否）。9.签订医疗废物转移