路径实施方案 文档

1、宜章县中医医院内一科（中风专科）临床路径工作实施方案 为了进一步提高中风专科医疗、护理工作的计划性和预见性，促进医院可持续发展，降低医疗成本、规范医疗行为，提高服务质量，合理控制收费，减轻患者的经济负担，提高医疗、护理质量和患者满意度的目的，根据卫生部、湖南省临床路径管理工作相关文件精神，结合我科实际和专业特点，特制订我科临床路径工作实施方案。第一章临床路径的组织管理第一条建立临床路径实践小组:组长:杨晓恒主任医师;成员: 李德良主治医师、郭远任主治师、胡祝良主治医师、黄由健主治医师、李婷医师、肖华明医师、胡桂芳护士长、宋倩护士长、邓艳春主管护师、姚素琴护师。第二条 实施小组由实施临床路径的本

2、科室主任任组长，本科室医疗、护理人员和相关科室人员任成员。临床路径实施小组履行以下职责： （一）负责临床路径相关资料的收集、记录和整理； （二）负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药学、临床检验、影像及财务等部门制订临床路径文本； （三）结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议； （四）参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。第三条实施临床路径时医生的职责：1.决定病人进入或退出临床路径。2.执行临床路径表上的治疗项目。3.评估进度。4.分析变异。 第四 条 实施小组设立个案管理员，由临床科室副主任或质控员担任。个案管理员履行以

3、下职责： （一）负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络； （二）牵头临床路径文本的起草工作；（三）指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通； （四）根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。第二章临床路径的开展与制订 第五条科室一般应当按照以下原则选择实施临床路径的病种： （一）常见病、多发病； （二）治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少； （三）结合专科实际，参照卫生部、国家中医药管理局已经制定的临床路径推荐参考文本的病种。第六条 临床路径诊疗项目包括医嘱

4、类项目和非医嘱类项目。医嘱类项目应当遵循循证医学原则，同时参考卫生部发布或相关专业学会（协会）和临床标准组织制定的疾病诊疗常规和技术操作规范，包括饮食、护理、检验、检查、处置、用药、手术等。非医嘱类项目包括健康教育指导和心理支持等项目。第七条科室应当根据本科室实际情况，遵循循证医学原则，确定完成临床路径标准诊疗流程需要的时间，包括总时间和主要诊疗阶段的时间范围。循证医学的运用应当基于实证依据，缺乏实证依据时应当基于专家（专业团体）共识。第三章临床路径的实施第八条实施临床路径本科室应当具备以下条件： （一）具备以病人为中心的服务标准； （二）临床路径文本所列诊疗项目的可及性、连续性有保障； （三

5、）相关科室有良好的流程管理文本和训练； （四）关键环节具有质控保障； （五）具备紧急情况处置和紧急情况警告值管理制度能力评估。第九条临床路径实施前应当对本科室医务人员进行相关培训，培训内容应当包括： （一）临床路径基础理论、管理方法和相关制度； （二）临床路径主要内容、实施方法和评价制度。 第十条 临床路径一般应当按照以下流程实施（流程图见附件4）： （一）经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估； （二）符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通

6、知相关护理组； （三）相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）以及需要给予配合的内容； （四）经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录； （五）医师版临床路径表中的诊疗项目完成后，执行（负责）人应当在相应的签名栏签名。第十一条 进入临床路径的患者应当满足以下条件：诊断明确，没有严重的合并症，能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目。 第十二条 进入临床路径的患者出现以下情况之一时，应当退出临床路径： （一）在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的； （二）

7、在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的； （三）发现患者因诊断有误而进入临床路径的；（四）其他严重影响临床路径实施的情况。第十三条本科室设立紧急情况警告值管理制度。警告值是指患者在临床路径实施过程中出现严重异常情况，处于危险边缘的情况，应当迅速给予患者有效的干预措施和治疗。 第十四条 临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。变异的处理应当遵循以下步骤： （一）记录。责任医师应当及时将变异情况记录在医师版临床路径表中，记录应当真实、准确、简明。 （二）分析。经治医师应当与个案管理员交换意见

8、，共同分析变异原因并制订处理措施。（三）报告。经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与本科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。 （四）讨论。对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应当上报医务科组织相关的专家进行重点讨论。第四章临床路径评价与改进第十五条 实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据，并上报医院指导评价小组。医院指导评价小组每季度对临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。临床路径实施小组根据质量改进建议制订质量改进方

9、案，并及时上报医院指导评价小组。 第十六条 医院定期开展临床路径实施的过程和效果评价。 第十七条 临床路径实施的过程评价内容包括：相关制度的制订、临床路径文本的制订、临床路径实施的记录、临床路径表的填写、患者退出临床路径的记录等。第十八条 手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容：预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。 第十九条 非手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容：病情严重程度、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗

10、耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。 第二十条 各部门应当加强临床路径管理与信息系统的衔接。第五章工作要求 第二十一条 提高认识，加强领导。实施临床路径管理是公立医院改革的重要内容之一，是医院规范服务行为、节约医疗资源、降低医药费用的有效抓手，也是今后一段时间我院医疗质量管理的核心工作。本科室要充分认识开展临床路径管理试点工作的重要意义，严格按照医院工作方案的要求，切实加强组织领导，强化宣传培训，认真组织实施，做好工作评估，确保各项试点工作顺利开展。 第二十二条 落实责任，务求实效。本科室要结合工作实际，认真选择有代表性的专业病种，并按照卫生部、国家中医院管理局下发的各病种

11、临床路径、临床诊疗指南、临床技术操作规范和国家基本药物目录等制定详细方案，确定具体工作目标和实施步骤，并严格落实本科室医务人员工作责任，严格奖惩，做到指标到人、责任到人。加强对本科室工作开展情况和效果的检查、监督和考核，并纳入科主任、本科医护绩效考核，确保试点工作取得实效。 第二十三条 积极探索，及时总结。临床路径管理是一项全新的管理模式，省内外可借鉴的成熟经验很少。本科室要在试点工作中认真学习，深入研究，加强交流，大胆探索，勇于创新，不断总结，及时研究解决工作中遇到的困难和问题，为研究建立临床路径管理的制度和工作长效机制积累宝贵经验。二一二年四月六日附中风专科：缺血中风、出血中风临床路径表单

12、缺血中风（脑梗死）临床路径中风科2012年 月姓 名性 别年 龄住院号时间执行人入院途径急诊室 门诊 转科 转院时 期入院第1天目 标确认诊断、评估病情、选择治疗方案主要诊疗工作1、 询问病史并做体格检查。2、 采集中医四诊信息3、 神经功能缺损程度评定、危险性评估、实施溶栓应用评估等4、 进行康复功能评定：综合评定表包括（Brunnstrom分级、改良Ashworsh、饮水试验、失语症筛查）、ADL能力评定、智能认知评定（MMSE、GCS）、心理评定（HRSD、HRSA）。5、 阅读影像学结果，确认诊断：初步诊断：中医诊断：缺血性中风 中经络 中脏腑 闭证 脱证 风痰阻络 痰热腑实 元气败脱

13、 气虚血瘀 痰热内闭 阴虚风动 痰蒙清窍 痰浊瘀阻 口 其他： 风火上扰 其他： 西医诊断：脑梗塞 急性期 恢复期 后遗症期大面积 腔隙性 多发性 TIA 其他：皮层分区（顶叶 枕叶 颞叶 额叶） 放射冠 基底节区 小脑 脑干 其他：鉴别诊断：(1)中医鉴别诊断：口僻 厥证 痉证 痿证 痫证 口出血中风(2)西医鉴别诊断：脑出血 脑肿瘤 其他：6、 向患者及家属告知病情、需要做的检查、治疗方案、注意事项及预后情况并签字。7、 书写首次病程记录及住院记录。8、 急危重症患者当日上级医师见诊。医 嘱医 嘱医 嘱长期医嘱：1、护理：（1） 中风病护理常规（2） 分级护理：一级护理 二级护理 陪护（3

14、） 视病情：吸氧 口腔护理 褥疮护理 必要时吸痰 留置胃管、鼻饲（胃肠减压） 留置尿管、外接无菌引流袋 会阴部护理 翻身拍背 良姿位摆放 动静脉置管护理2、病重或病危通知3、饮 食：（1） 形态方式：普食 半流 全流 鼻饲 禁食 （2） 营 养：普食 低盐 低脂 糖尿病饮食 管饲饮食 其他：4、监 测：病情较重者可重症监护视病情监测：T 、P 、R、 BP、SPO2、神志、瞳孔、出入量记录。5、中医辨证：风痰阻络；气虚血瘀；阴虚风动；痰浊瘀阻；风火上扰；痰热腑实；痰热内闭；痰蒙清窍；元气败脱；口其他：6、口服中药汤剂风痰阻络-口真方白丸子/口化痰通络方加减/口解语丹加减/口半夏白术天麻汤合桃红

15、四物汤加羊减；气虚血瘀-补阳还五汤；阴虚动风-口镇肝熄风汤加减/口育阴通络汤加减/口左归丸合地黄饮子 加减；痰浊瘀阻-半夏白术天麻汤加减；风火上扰-天麻钩藤饮加减/口羚角钩藤汤加减；痰热腑实-口桃仁承气汤加减/口星蒌承气汤加减/口大承气汤加减；痰热内闭-口羚角钩藤汤加减/口羚羊角汤加减配合灌服或鼻饲安宫牛黄丸；痰蒙清窍-口涤痰汤加减/口涤痰汤配合灌服或鼻饲苏合香丸加减；元气败脱-参附汤/合生脉散加减。囗痰瘀互阻-丹芎中风汤囗其他：7、静滴中药制剂血塞通针 丹参针 疏血通针 天麻素针 川芎嗪针 醒脑针灯盏花 血栓通 红花针 其他：8、口服中成药（1） 醒脑再造丸 脑得生 步长脑心通 大活络胶囊

16、安宫牛黄丸（2） 自制专科特色用药：丹芎中风丸丹芎中风颗粒囗其他：9、西医药物治疗（包括基础病治疗）：（1） 抗脑水肿、降颅压治疗 （颅内高压者选用1-2种）：甘露醇 甘油果糖 速尿 糖皮质激素（2） 抗血小板聚集治疗（选用1种）：阿司匹林 奥扎格雷（3） 神经营养治疗（选用12种）： 甲钴胺 VitB1 其他：（4） 脑保护治疗（视病情可选用1种）：神经节苷脂 甲氯芬酯 吡拉西坦 乙酰谷酰胺 胞二磷胆碱依达拉奉（5） 改善循环治疗（选用1种）：长春西丁 丁咯地尔（6） 抗凝药物：低分子肝素 法华林 肝素（7） 溶栓治疗：尿激酶 链激酶（8） 调节血压：依那普利 氨氯地平 硝苯地平缓释片 倍他

17、乐克 代文 其他：（9） 调节血脂：辛伐他丁 血脂康 阿托伐他丁 其他口：（10） 预防并发症： 预防感染（视病情选用1种抗生素并遵循抗生素用药原则）： 氨苄西林 头孢类 阿奇霉素 哌拉西林舒巴坦 其他：防治应激性溃疡（视病情选用12种护胃药）： 奥美拉唑 法莫替丁 其他：（11） 镇静（视病情可选用1种）： 鲁米那 安定 阿普唑仑 枣仁安神胶囊 其他：（12） 降肌张力（视病情可选用1种）： 盐酸乙哌立松 巴氯芬 其他：（13） 抗癫痫：卡马西平 安定 丙戊酸钠 其他：（14） 病情平稳者早期康复临时医嘱：1、血常规+血型、凝血功能、电解质、血糖、血脂、肝肾功能、2、尿常规+沉渣、大便常规+

18、隐血3、头颅CT/MRI4、TCD5、胸片6、血管功能评价（颈动脉B超）7、ECG8、选查：骨密度 CSF检查 血钙 血酮 心酶谱 胰岛素功能 CRP9、康复功能评定10、ADL能力评定11、选评：智能认知评定（MMSE、GCS）心理评定（HRSD、HRSA）12、中医康复治疗（视病情决定项目、穴位数、部位、频次时间）：石氏中风单元疗法醒脑开窍针法囗柔筋通痹散外敷+醋疗中药熏蒸（洗）普通针灸（穴位数：_穴）_ (5)温针（穴位数：_穴）_(6)电针（穴位数：_穴）_ (7)头针（部位数：_）_（8）穴位注射（穴位数：_穴）_ (9)推拿按摩疗法（部位：_ ）_（10）中药贴敷_(11)其他：_

19、 _13、颈动脉灌注治疗 14、高压氧治疗 药氧疗法15、物理治疗（视病情决定项目、频次时间）：偏瘫肢体综合训练_ 关节松动训练_ 减重支持系统训练_ (4)平衡功能训练_ (5)电动起立训练_ (6)全身肌力训练运动疗法_(7)器械训练运动疗法_(8)低频治疗（神经肌肉电刺激、经皮神经电刺激、功能性电刺激等）_ (9)中频治疗（干扰电疗法、正弦调制中频治疗等）_ (10)小脑电刺激术_ (11)其他：_ _16、作业治疗（视病情决定项目、频次时间）：功能性作业疗法_ 日常生活能力训练_ 自助具的配置和使用_ 夹板的配置和使用_ 感知觉和认知疗法_ 职业评测与训练_ 其他：_ _17、言语治疗

20、（视病情决定项目、频次时间）：呼吸训练_ 构音改善训练_ 纠正异常发音训练_ 语音训练_ 音量训练_ 交流训练_ 交流辅助工具的应用_ 指导阅读训练_ Schuell刺激法_其他：_ _18、吞咽障碍治疗：呑咽功能障碍训练19、义肢矫形（视病情决定项目）：手托 肩托 AFO KFO 其他：20、心理治疗（视病情决定项目）：音乐疗法 精神支持疗法 行为疗法 其他：_ _护 理1、监测生命体征，保持呼吸道通畅，。2、评估皮肤的异常，评估二便情况，保持大便通畅。 3、注意并发征护理。4、加强营养及饮食护理。5、注意安全护理，防止误吸、磕碰、摔倒等。6、注意患者姿势、体位指导。7、进行康复预防意识教育

21、。8、注意多同患者沟通，了解患者心理情况，满足其生理需求。9、对于瘫痪患者，教会患者家属如何翻身，以使患者更舒服。10、对于有吞咽障碍的患者，教会正确的喂食/进食的方法。健康教育对象：病人 家属 内容：疾病进展教育 诊断检查教育 治疗教育 预防教育变 异无 有原因：1、 2、3、 4、5、 6、监 察责任护士签名： 医师签名：缺血中风（脑梗死）临床路径时 期入院第2-3天目 标神经功能状态评估，避免并发症，记录并告知患者检查结果，积极康复治疗主要诊疗工作1、病情为重者继续重症监护2、采集中医四诊资料3、上级医师查房4、继续评估功能及病情：病情转归：平稳 好转 加重5、 进一步明确诊断：中医诊断

22、：缺血性中风 中经络 中脏腑 闭证 脱证 风痰阻络 痰热腑实 元气败脱 气虚血瘀 痰热内闭 阴虚风动 痰蒙清窍 痰浊瘀阻 风火上扰 口 其他：西医诊断：脑梗塞 急性期 恢复期 后遗症期大面积 腔隙性 多发性 TIA 其他：皮层分区（顶叶 枕叶 颞叶 额叶） 放射冠 基底节区 小脑 脑干 其他：鉴别诊断：(1)中医鉴别诊断：口僻 厥证 痉证 痿证 痫证 口出血中风(2)西医鉴别诊断：脑出血 脑肿瘤 其他：6、进一步辅助检查并追访检查结果：选查：颈动脉彩超 血钙 骨密度 血酮 心酶谱 CSF检查 心脏彩超 血气分析 细菌培养+药敏试验 其他：7、 治疗方案调整：（1）中医治疗：辩证治疗：风痰阻络-

23、口真方白丸子/口化痰通络方加减/口解语丹加减/口半夏白术天麻汤合桃红四物汤加羊减；气虚血瘀-补阳还五汤；阴虚动风-口镇肝熄风汤加减/口育阴通络汤加减/口左归丸合地黄饮子 加减；痰浊瘀阻-半夏白术天麻汤加减；风火上扰-天麻钩藤饮加减/口羚角钩藤汤加减；痰热腑实-口桃仁承气汤加减/口星蒌承气汤加减/口大承气汤加减；痰热内闭-口羚角钩藤汤加减/口羚羊角汤加减配合灌服或鼻饲安宫牛黄丸；痰蒙清窍-口涤痰汤加减/口涤痰汤配合灌服或鼻饲苏合香丸加减；元气败脱-参附汤/合生脉散加减。囗痰瘀互阻-丹芎中风汤囗其他：专科特色用药（丹芎中风颗粒其他 柔筋通痹散外敷+醋疗）特色治疗（石氏中风单元疗法 颈动脉灌注治疗囗

24、中药药氧雾化）（2）西药治疗 PT治疗 OT治疗 义肢矫形 心理治疗 其他：8、 上级医师向患者及家属进一步告知病情、需要做的检查、治疗方案、注意事项及预后情况并签字。9、 完成病程记录。医 嘱医 嘱医 嘱长期医嘱：1、护理：（1）中风科：一级护理 二级护理 陪护（2）视病情：吸氧 口口腔护理 褥疮护理 必要时吸痰 留置胃管、鼻饲（胃肠减压） 留置尿管、外接无菌引流袋 会阴部护理 翻身拍背 良姿位摆放 动静脉置管护理2、饮 食：（1） 形态方式：普食 半流 全流 鼻饲 禁食 （2） 营 养：普食 低盐 低脂 糖尿病饮食 管饲饮食 其他：3、监 测：视病情监测：T 、P 、R、 BP、SPO2、

25、神志、瞳孔、出入量记录。4、西医药物治疗（包括基础病治疗）：（1） 抗脑水肿、降颅压治疗 （颅内高压者选用1-2种）：甘露醇 甘油果糖 速尿 糖皮质激素（2） 抗血小板聚集治疗（选用1种）：阿司匹林 奥扎格雷（3） 神经营养治疗（选用12种）： 甲钴胺 VitB1 其他：（4） 脑保护治疗（视病情可选用1种）：神经节苷脂 甲氯芬酯 吡拉西坦 乙酰谷酰胺 胞二磷胆碱依达拉奉（6） 改善循环治疗（选用1种）：长春西丁 丁咯地尔（6） 抗凝药物：低分子肝素 法华林 肝素（7） 溶栓治疗：尿激酶 链激酶（8） 调节血压：依那普利 氨氯地平 硝苯地平缓释片 倍他乐克 代文（9） 调节血脂：辛伐他丁 血脂

26、康 阿托伐他丁 （10） 预防并发症： 预防感染（视病情选用1种抗生素并遵循抗生素用药原则）： 氨苄西林 头孢类 左氧氟沙星 阿奇霉素 哌拉西林舒巴坦 其他：防治应激性溃疡（视病情选用12种护胃药）： 奥美拉唑 法莫替丁 其他：（11） 镇静（视病情可选用1种）： 鲁米那 安定 阿普唑仑 枣仁安神胶囊 其他：（12） 降肌张力（视病情可选用1种）： 盐酸乙哌立松 巴氯芬 其他：（13） 抗癫痫：卡马西平 安定 丙戊酸钠 其他：（15） 病情平稳者早期康复临时医嘱：1、选查：骨密度 CSF检查 血钙 血酮 心酶谱 胰岛素功能 CRP2、中医康复治疗（视病情决定项目、穴位数、部位、频次时间）：石氏

27、中风单元疗法醒脑开窍针法囗柔筋通痹散外敷+醋疗中药熏蒸（洗）普通针灸（穴位数：_穴）_ (5)温针（穴位数：_穴）_(6)电针（穴位数：_穴）_ (7)头针（穴位数：_穴）_ (8) 穴位注射（穴位数：_穴）_ (9) 推拿按摩疗法（部位：_ ）_（10）中药贴敷_（11）其他：_ _3、颈动脉灌注治疗4、高压氧治疗5、物理治疗（视病情决定项目、频次时间）：偏瘫肢体综合训练_ 关节松动训练_ 减重支持系统训练_ (4)平衡功能训练_ (5)电动起立训练_ (6)全身肌力训练运动疗法_(7)器械训练运动疗法_(8)低频治疗（神经肌肉电刺激、经皮神经电刺激、功能性电刺激等）_ (9)中频治疗（干扰

28、电疗法、正弦调制中频治疗等）_ (10)小脑电刺激术_ 其他：_ _6、作业治疗（视病情决定项目、频次时间）：功能性作业疗法_ 日常生活能力训练_ 自助具的配置和使用_ 夹板的配置和使用_ 感知觉和认知疗法_ 职业评测与训练_ 其他：_ _7、言语治疗（视病情决定项目、频次时间）：呼吸训练_ 构音改善训练_ 纠正异常发音训练_ 语音训练_ 音量训练_ 交流训练_ 交流辅助工具的应用_ 指导阅读训练_ Schuell刺激法_(10)其他：_ _8、吞咽障碍治疗：呑咽功能障碍训练9、义肢矫形（视病情决定项目）：手托 肩托 AFO KFO 其他：10、心理治疗（视病情决定项目）：音乐疗法 精神支持疗

29、法 行为疗法 其他：_ _护 理1、监测生命体征，保持呼吸道通畅，。2、评估皮肤的异常，评估二便情况，保持大便通畅。 3、注意并发征护理。4、加强营养及饮食护理。5、注意安全护理，防止误吸、磕碰、摔倒等。6、注意患者姿势、体位指导。7、进行康复预防意识教育。8、注意多同患者沟通，了解患者心理情况，满足其生理需求。9、对于瘫痪患者，教会患者家属如何翻身，以使患者更舒服。10、对于有吞咽障碍的患者，教会正确的喂食/进食的方法。健康教育对象：病人 家属 内容：疾病进展教育 诊断检查教育 治疗教育 预防教育变 异无 有原因：1、 2、3、 4、5、 6、监 察责任护士签名： 医师签名：缺血中风（脑梗死

30、）临床路径时 期入院第4-14天目 标神经功能状态评估，避免并发症，补充诊断并记录实验检查结果，继续康复治疗，病人及家属理解中风病情和配合康复治疗的重要性。主要诊疗工作1、主任医师查房。2、评估功能及病情：病情转归：平稳 好转 加重3、 进一步明确诊断：初步诊断：缺血性中风 中经络 中脏腑 闭证 脱证 风痰阻络 痰热腑实 元气败脱 气虚血瘀 痰热内闭 阴虚风动 痰蒙清窍 痰浊瘀阻 风火上扰 口 其他：西医诊断：脑梗塞 急性期 恢复期 后遗症期大面积 腔隙性 多发性 TIA 其他：皮层分区（顶叶 枕叶 颞叶 额叶） 放射冠 基底节区 小脑 脑干 其他：鉴别诊断：(1)中医鉴别诊断：口避 厥证 痉

31、证 痿证 痫证(2)西医鉴别诊断：脑出血 脑肿瘤 其他：4、复查异常检查，告知特检结果。5、指导治疗：（1）中医治疗：辩证治疗：风痰阻络-口真方白丸子/口化痰通络方加减/口解语丹加减/口半夏白术天麻汤合桃红四物汤加羊减；气虚血瘀-补阳还五汤；阴虚动风-口镇肝熄风汤加减/口育阴通络汤加减/口左归丸合地黄饮子 加减；痰浊瘀阻-半夏白术天麻汤加减；风火上扰-天麻钩藤饮加减/口羚角钩藤汤加减；痰热腑实-口桃仁承气汤加减/口星蒌承气汤加减/口大承气汤加减；痰热内闭-口羚角钩藤汤加减/口羚羊角汤加减配合灌服或鼻饲安宫牛黄丸；痰蒙清窍-口涤痰汤加减/口涤痰汤配合灌服或鼻饲苏合香丸加减；元气败脱-参附汤/合生

32、脉散加减。囗痰瘀互阻-丹芎中风汤囗其他：专科特色用药（丹芎中风丸丹芎中风颗粒 其他： ）特色治疗（石氏中风单元疗法 颈动脉灌注治疗囗中药药氧雾化）（2）西药治疗 PT治疗 OT治疗 义肢矫形 心理治疗 其他：6、向患者及家属告知病情、需要做的检查、治疗方案、注意事项及预后情况并签字。7、书写上级医师查房记录。医 嘱医 嘱医 嘱长期医嘱：1、护理：（1） 中风科：一级护理 二级护理 陪护（2） 视病情：吸氧 口腔护理 褥疮护理 必要时吸痰 留置胃管、鼻饲（胃肠减压） 留置尿管、外接无菌引流袋 会阴部护理 翻身拍背 良姿位摆放 动静脉置管护理2、饮 食：（1） 形态方式：普食 半流 全流 鼻饲 禁

33、食 （2） 营 养：普食 低盐 低脂 糖尿病饮食 管饲饮食 其他：3、监 测：视病情监测：T 、P 、R、 BP、SPO2、神志、瞳孔、出入量记录。4、西医药物治疗（包括基础病治疗）：（1） 抗脑水肿、降颅压治疗 （颅内高压者选用1-2种）：甘露醇 甘油果糖 速尿 糖皮质激素（2） 抗血小板聚集治疗（选用1种）：阿司匹林 奥扎格雷（3） 神经营养治疗（选用12种）： 甲钴胺 VitB1 其他：（4） 脑保护治疗（视病情可选用1种）：神经节苷脂 甲氯芬酯 吡拉西坦 乙酰谷酰胺 胞二磷胆碱依达拉奉（7） 改善循环治疗（选用1种）：长春西丁 丁咯地尔（6） 抗凝药物：低分子肝素 法华林 肝素（7）

34、溶栓治疗：尿激酶 链激酶（8） 调节血压：依那普利 氨氯地平 硝苯地平缓释片 倍他乐克 代文（9） 调节血脂：辛伐他丁 血脂康 阿托伐他丁 （10） 预防并发症： 预防感染（视病情选用1种抗生素并遵循抗生素用药原则）： 氨苄西林 头孢类 左氧氟沙星 阿奇霉素 哌拉西林舒巴坦 其他：防治应激性溃疡（视病情选用12种护胃药）： 奥美拉唑 法莫替丁 其他：（11） 镇静（视病情可选用1种）： 鲁米那 安定 阿普唑仑 枣仁安神胶囊 其他：（12） 降肌张力（视病情可选用1种）： 盐酸乙哌立松 巴氯芬 其他：（13） 抗癫痫：卡马西平 安定 丙戊酸钠 其他：临时医嘱：1、复查异常项目。2、选查：骨密度

35、CSF检查 血钙 血酮 心酶谱 胰岛素功能 CRP 3、中医康复治疗（视病情决定项目、穴位数、部位、频次时间）：石氏中风单元疗法醒脑开窍针法囗 柔筋通痹散外敷+醋疗中药熏蒸（洗） 普通针灸（穴位数：_穴）_ (5)温针（穴位数：_穴）_ (6)电针（穴位数：_穴）_ (7)头针（部位数：_穴）_ (8) 穴位注射（穴位数：_穴）_ (9) 推拿按摩疗法（部位：_ ）_（10）中药贴敷_ （11）其他：_ _4、颈动脉灌注治疗5、高压氧治疗6、物理治疗（视病情决定项目、频次时间）：偏瘫肢体综合训练_ 关节松动训练_ 减重支持系统训练_ (4)平衡功能训练_ (5)电动起立训练_ (6)全身肌力训

36、练运动疗法_(7)器械训练运动疗法_(8)低频治疗（神经肌肉电刺激、经皮神经电刺激、功能性电刺激等）_ (9)中频治疗（干扰电疗法、正弦调制中频治疗等）_ (10)小脑电刺激术_ 其他：_ _7、作业治疗（视病情决定项目、频次时间）：功能性作业疗法_ 日常生活能力训练_ 自助具的配置和使用_ 夹板的配置和使用_ 感知觉和认知疗法_ 职业评测与训练_ 其他：_ _8、言语治疗（视病情决定项目、频次时间）：呼吸训练_ 构音改善训练_ 纠正异常发音训练_ 语音训练_ 音量训练_ 交流训练_ 交流辅助工具的应用_ 指导阅读训练_ Schuell刺激法_其他：_ _9、吞咽障碍治疗：呑咽功能障碍训练10

37、、义肢矫形（视病情决定项目）：手托 肩托 AFO KFO 其他：11、心理治疗（视病情决定项目）：音乐疗法 精神支持疗法 行为疗法 其他：_ _12、必要时会诊：呼吸内科 心内科 消化内科 ICU 其他：护 理1、监测生命体征，保持呼吸道通畅，。2、评估皮肤的异常，评估二便情况，保持大便通畅。 3、注意并发征护理。4、加强营养及饮食护理。5、注意安全护理，防止误吸、磕碰、摔倒等。6、注意患者姿势、体位指导。7、进行康复预防意识教育。8、注意多同患者沟通，了解患者心理情况，满足其生理需求。9、对于瘫痪患者，教会患者家属如何翻身，以使患者更舒服。10、对于有吞咽障碍的患者，教会正确的喂食/进食的方

38、法。健康教育对象：病人 家属 内容：疾病进展教育 诊断检查教育 治疗教育 预防教育变 异无 有原因：1、 2、3、 4、5、 6、监 察责任护士签名： 医师签名：缺血中风（脑梗死）临床路径时 期入院第1520天目 标神经精神功能状态评估，避免并发症，继续康复治疗，病人及家属配合康复治疗。主要诊疗工作1、主管/主治/主任医师查房。2、复查相关检查。3、评估功能（康复功能评定、ADL能力评定、智能认知评定、心理评定）及病情：病情转归：平稳 好转 加重4、向患者及家属介绍可能的治疗结果及预后。5、书写病程记录/上级医师查房记录。如考虑出院则：6、确定出院日期并告知患者及家属，同时做好出院后康复指导。

39、7、告知患者及家属出院后注意事项、药物服用方法和复诊时间。医 嘱长期医嘱：1、护理：（1） 中风科：一级护理 二级护理 陪护（2） 视病情：吸氧 口腔护理 必要时吸痰 留置胃管、鼻饲（胃肠减压） 留置尿管、外接无菌引流袋 会阴部护理 翻身拍背 良姿位摆放 2、饮 食：（1） 形态方式：普食 半流 全流 鼻饲 禁食 （2） 营 养：普食 低盐 低脂 糖尿病饮食 管饲饮食 其他：3、监 测：视病情监测：T 、P 、R、 BP、神志、瞳孔、出入量记录。4、药物治疗：继续前治疗 更改治疗：临时医嘱：1、 （有异常检查项目回报的，可予以复查。）2、 物理治疗：继续前治疗 更改治疗：3、 作业治疗：继续前治疗 更改治疗：4、 言语治疗：继续前治疗 更改治疗：5、 中医治疗：继续前治疗 更改治疗：6、 中药治疗：辨证论治。7、 心理治疗：护 理1、观察病情予以相应护理。 2、如出院，进行出院前指导。健康教育对象： 病人 家属 内容：继续脑梗塞教育 二级预防 专科治疗教育 病情允许可出院转社区康复 病情允许可出院转家庭康复 病情加重/疗效不明显可建议转上级医院继续治疗变 异无 有原因：1、 2、3、 4、监 察责任护士签名： 医师签名：缺血中风（脑梗死）临床路径时 期出院当天目 标出院带药和注意事项诊疗工作1、上