卫生服务中心慢病工作计划

1、2022 年双桂路五福卫生效劳中心慢病防治工作方案为了切实的实施 ?成都市锦江区促进根本公共卫生效劳均等 化指导中心工作方案文件? 锦卫指，同时随着经济的开展，生 活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性 肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势， 致残率、 致死 率高，严重影响患者的身心健康，并给个人、家庭和社会带来沉 重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治 的重心那么在社区， 慢性病的社区预防是慢性病防治最有效的手段， 社区慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。现制定 2022 年慢性病防治工作方案如下： 一、落实根本公共卫生效劳标准1 、建

2、立慢病根底信息管理系统。认真做好根本公共卫生慢病工程的月报工作， 对上报的报表 进行自我审核，并将慢病工作开展情况上报区疾控中心。2 、标准做好慢病筛查工作。利用建立居民健康档案、 组织居民进行健康体检和开展健康 教育讲座义诊活动等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者， 提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。3 、主动开展各项干预效劳工作。加强慢病高危人群的健康管理， 定期监测危险因素水平， 高 危人群每半年测量血压 1 次，每年检测空腹血糖 1 次，同时对其 进行合理膳食、适当运动、控烟限酒等生活方式的干预指导，不 断调整干预强度，必要时进行药物预防。加强高血压、 糖尿病患者的随访管理， 每年

3、定期随访行为干 预和治疗指导不少于 4 次，以提高管理率和标准管理率。 高血压、 糖尿病管理率分别不低于 95%，血压、血糖标准管理率分别不低 50%、40%，提高高血压、糖尿病患者的自我管理知识和技能。完 成 2022 年卫生局下达的高血压、糖尿病患者指标数。本中心截 止目前高血压患者管理 1823 名，糖尿病患者管理 755 人，严重 精神障碍患者登记 85 人， 2022年将加大筛查力度，高血压患者 管理到达 2000 人，糖尿病患者达 900 人，严重精神障碍患者管 理筛查登记人数达 120 人。4 、大力推进健康教育与健康促进行动。加强慢病防控健康教育和健康促进工作， 采取多种形式，

4、 利 用各种慢性病预防控制相关的健康主题日，开展相关主题活动。 定期开展高血压、 糖尿病专题知识讲座及群众宣传， 普及社区居 民高血压、糖尿病防治知识，控制各种危险因素，提高人群健康 意识。5 、扎实做好评估诊断工作。 社区应完成慢病防治的年度报告工作，做好自我评估，并上报区疾控中心。二、居家养老工作1、中心与街道社区居委会、 社区物业等机构进行沟通协商， 组织辖区老人进行健康体检， 2022 年将根据“养老方案为辖 区老人进行免费健康体检。 假设发现高血压、 糖尿病等慢病及时 转诊，发现其他可疑病情建议到大医院做进一步的检查。2、2022 年继续收集完善和更新老年人群根底资料，争取得 到街道

5、办事处、社管中心、低保所等单位的积极配合，收集 60 岁以上老人名单，六种特殊老年人低保人员名单，残疾人名单， 孤寡老人、空巢老人、和高龄老人名单。3、老年人慢病健康教育工作： 2022 年将与社区健康教育相 结合，认真完成绩效考核细那么中对居家养老健康宣教局部的工作 要求，保质保量的完成老年人健康教育活动。三、家庭医生式效劳根据家庭医生式效劳工作方案， 全科医生团队里的每个团队 要完成卫生局下达的签约数量和指标， 并纳入中心的绩效考核中。 及时完成每个月的报表统计上传工作， 完成网络专报工作， 并加 强家庭医生式效劳的宣传。四、强化慢病防治人员业务培训为了加强我市慢病防控工作队伍建设，按照?慢病预防控 制工作标准?、?慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指导方案? 的要求， 建立定期逐级指导和培训制度， 参加上次医疗卫生机构 的技术指导和培训会议。五、组织开展工作督导评估 为了不断提高辖区慢病防控工作质量，及时发现和纠正工 作中存在的问题， 中心应配合区疾控中心对慢病防治工作的考核 评估和督导检