骨质疏松课件

1、1骨质疏松的骨质疏松的诊断及治疗诊断及治疗2内内 容容骨质疏松的诊断与流行病学骨质疏松的诊断与流行病学目前骨质疏松症的治疗目前骨质疏松症的治疗治疗骨质疏松症的依从性治疗骨质疏松症的依从性3 骨质疏松症是骨强度下骨质疏松症是骨强度下降导致骨折危险性升高降导致骨折危险性升高的一种骨骼疾病。骨强的一种骨骼疾病。骨强度主要由骨密度和骨质度主要由骨密度和骨质量来体现量来体现 。The NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. JAMA 285:785-795, 20014诊断要点

2、诊断要点临床通用指标：临床通用指标：发生脆性骨折发生脆性骨折 及及/或或骨密度（骨密度（BMD）低下）低下 寻找或除外继发性原因寻找或除外继发性原因5脆性骨折史的临床意义脆性骨折史的临床意义无论骨密度高低，既往有过脆性骨折史即无论骨密度高低，既往有过脆性骨折史即可直接诊断骨质疏松症可直接诊断骨质疏松症脆性骨折：一般为轻微外伤或无外伤史，脆性骨折：一般为轻微外伤或无外伤史，但有骨折的体征，如：低于身高的坠落、跌但有骨折的体征，如：低于身高的坠落、跌倒等倒等发生过一次骨折，再次骨折风险明显增加发生过一次骨折，再次骨折风险明显增加6Adapted from WHO Technical Report

3、Series 921. Geneva: World Health Organization; 2003.诊断诊断正常正常骨量降低骨量降低骨质疏松骨质疏松重度骨质疏松重度骨质疏松BMD T值值: 与正常青年女性比较降低标准差与正常青年女性比较降低标准差*不低于不低于-11 2.5低于低于2.5低于低于2.5 并伴有脆性骨折并伴有脆性骨折每降低一个标准差，代表着骨密度水平降低每降低一个标准差，代表着骨密度水平降低10 %12 % 10 %12 % 每降低一个标准差骨折危险性增加每降低一个标准差骨折危险性增加2.5倍倍WHO 骨质疏松诊断骨质疏松诊断BMD参考指标参考指标7遗传或不

4、可变因素遗传或不可变因素年龄年龄* *女性女性亚洲人、白种人亚洲人、白种人既往骨折史既往骨折史* *家族成员髋部骨折史家族成员髋部骨折史* *身材矮小身材矮小 骨形态学骨形态学神经肌肉系统疾病神经肌肉系统疾病* *可变因素可变因素停经后缺乏激素治疗停经后缺乏激素治疗低体重人群低体重人群* *钙剂或维生素钙剂或维生素D D缺乏缺乏不适当的锻炼不适当的锻炼 长期制动长期制动易跌倒人群易跌倒人群视力差者视力差者* *酗酒酗酒吸烟吸烟* *长期激素治疗长期激素治疗* * *与BMD无关的危险因素. Adapted from Kanis JA, et al. Lancet. 2002;359:1929-

5、1936.骨质疏松骨折的危险因素骨质疏松骨折的危险因素850nmol/l5075nmol/l910骨质疏松症的流行病学骨质疏松症的流行病学 全球约有全球约有2 2亿女性患有骨质疏松症亿女性患有骨质疏松症1 1- 60-70- 60-70岁之间的女性约岁之间的女性约1/31/3患有骨质疏松症患有骨质疏松症 - 80- 80岁或以上的女性约岁或以上的女性约2/32/3患有骨质疏松症患有骨质疏松症 约有约有30%30%的的5050岁以上的妇女伴有一处或多处椎岁以上的妇女伴有一处或多处椎体骨折体骨折2 2 约约1/51/5的的5050岁以上的男性会在余生发生骨质疏岁以上的男性会在余生发生骨质疏松性骨折

6、松性骨折1 11. IOF, 2005 ()2. Dennison E & Cooper C, Horm Res, 2000;54 suppl 1:58-6311骨质疏松导致骨折，骨质疏松导致骨折，明显增加社会医疗费用支出（中国）明显增加社会医疗费用支出（中国）1。JBMR2000;15:2019-2025 2。中华流行病学杂志1996年2月17卷第一期3。Data from 2005 MOH 4。Data from 2000 中国统计局北京地区北京地区2005年实际医疗费用年实际医疗费用支出为支出为131亿亿3北京每年仅北京每年仅50岁以上新发骨松

7、岁以上新发骨松性骨折病人数超过性骨折病人数超过1.7万万1、2、4北京每年因骨质疏松骨折增加北京每年因骨质疏松骨折增加医疗费用超过医疗费用超过5.1亿亿 121. National Osteoporosis Foundation. 2005. Available at: /osteoporosis/stats.htm. 2. Heart Disease and Stroke Statistics: 2006 Update. Circulation. E-pub ahead of print, January 2006. Available at: http:/

8、/cgi/content/abstract/CIRCULATIONAHA.105.171600v1. 3. Cancer Facts & Figures 2005. American Cancer Society. Available at: /docroot/ MED/content/downloads/MED_1_1x_CFF2005_ Estimated_New_Cases_Deaths_by_Sex_US.asp年发病率年发病率 (millions)骨折骨折1300,000 髋部髋部700,000

9、椎体椎体300,000 其它部位其它部位00.51.01.5250,000 腕部腕部565,000心脏病心脏病2700,000卒中卒中2211,240乳腺癌乳腺癌3每年骨质疏松骨折与每年骨质疏松骨折与其他系统疾病发病率比较（英国）其他系统疾病发病率比较（英国）13住院时间住院时间(1000天天)0100200300400500600骨质疏松症骨质疏松症COPD卒中卒中乳腺癌乳腺癌心梗心梗骨质疏松比其他疾病更易导致骨质疏松比其他疾病更易导致女性生活无法自理，治疗费用增加女性生活无法自理，治疗费用增加 Lippuner K, et al. Osteoporos Int 1997;7:4144255

10、48,615353,654352,062200,669131,33114发生过椎体骨折患者发生过椎体骨折患者1 1年内再发骨折风险年内再发骨折风险051015202530髋部髋部椎体椎体所有所有四肢四肢腕部腕部3.623.5317.351.5826.081年内再骨折发生率年内再骨折发生率 (%)*Based on Kaplan-Meier analyses.Data from Lindsay R, et al. Osteoporos Int. 2005;16:78-85.15随着年龄增加骨折风险增加随着年龄增加骨折风险增加: :女性和男性女性和男性5 5年内骨折发生率年内骨折发生率股骨近端骨折

11、股骨近端骨折椎体骨折椎体骨折其他常见骨折其他常见骨折微骨折微骨折051015202530人群发病率人群发病率%Women MenWomen MenWomen Men8070796069Age Group (y)Adapted from Center JR, et al. Lancet. 1999;353:878-882.16与与19901990年比较，年比较，20502050年全球女性髋部骨折发生率预计至少增加年全球女性髋部骨折发生率预计至少增加240%240%1 1 1. Gullberg B, et al. Osteoporos Int. 1997;7:407413; 2. Cooper

12、C, et al. Osteoporos Int. 1992;2: 285289 0200 000400 000600 000NorthAmericaEuropeOceaniaAsia LatinAmerica199020502 275 000 50岁以上女性髋部骨折人数预测岁以上女性髋部骨折人数预测2估计髋部骨折人数估计髋部骨折人数未来几十年内，髋部骨折发生率会显著增加未来几十年内，髋部骨折发生率会显著增加17骨质疏松症是威胁着人类健康的普遍骨质疏松症是威胁着人类健康的普遍 疾病，使患者死亡率，致残率增加，疾病，使患者死亡率，致残率增加， 医疗费用增加医疗费用增加随着人口的老龄化，这一问题会

13、日益随着人口的老龄化，这一问题会日益 严重严重结论结论18内内 容容骨质疏松的诊断与流行病学骨质疏松的诊断与流行病学目前骨质疏松症的治疗目前骨质疏松症的治疗治疗骨质疏松症的依从性治疗骨质疏松症的依从性19*In some countries, calcium and vitamin D are available only by prescription.目的是通过生活方式的改变预防骨折发生目的是通过生活方式的改变预防骨折发生饮食的补充饮食的补充钙剂钙剂* *维生素维生素D D* *锻炼锻炼预防跌倒预防跌倒髋部护具髋部护具非药物治疗非药物治疗20TAI QI REDUCES FALL RISK

14、Quin et al. Arch Phys Med Rehabil. 2002; 83:1355-9Wolff et al. J Am Geriatr Soc. 1996; 44:489-972122基础基础补充剂补充剂抑制骨吸收抑制骨吸收药物药物促进骨形成促进骨形成药物药物其它其它药物药物钙剂钙剂维生素维生素D双膦酸盐双膦酸盐降钙素降钙素SERMs雌激素雌激素PTH活性活性维生素维生素D维生素维生素K锶盐锶盐中药等中药等2324Adapted from WHO Technical Report Series 921. Geneva: World Health Organization; 20

15、03.谁应该接受骨质疏松治疗谁应该接受骨质疏松治疗? ?目前目前WHOWHO的观点的观点 骨密度低于骨密度低于 2.5 2.5 患者患者骨量降低患者伴有多个骨折危险因素骨量降低患者伴有多个骨折危险因素个体化治疗很重要个体化治疗很重要未来的未来的WHOWHO指南很有可能根据患者指南很有可能根据患者1010年骨折风险年骨折风险 判断是否应该给予药物治疗判断是否应该给予药物治疗25中华医学会中华医学会“骨质疏松症临床诊疗指南骨质疏松症临床诊疗指南”推荐推荐骨质疏松症的药物治疗适应证骨质疏松症的药物治疗适应证已有骨质疏松（已有骨质疏松（T -2.5）或已发生过脆性骨折或已发生过脆性骨折已有骨量减少（已

16、有骨量减少（-2.5 T -1.0）并伴有并伴有 骨质疏松症危险因素者骨质疏松症危险因素者2627 骨转换率骨转换率 椎体与髋部骨密度椎体与髋部骨密度 椎体骨折风险椎体骨折风险降低髋部骨折风险数据不统一降低髋部骨折风险数据不统一长期疗效的维持长期疗效的维持骨质疏松症抗骨吸收效果最强的一类药物骨质疏松症抗骨吸收效果最强的一类药物长期安全性长期安全性 双膦酸类双膦酸类28双膦酸盐类羟乙膦酸钠羟乙膦酸钠EtidronateEtidronate - 邦得林，依膦邦得林，依膦氯甲膦酸钠氯甲膦酸钠ClodronateClodronate - 骨膦骨膦(针剂针剂) 帕帕米膦酸钠米膦酸钠Pamidronate

17、Pamidronate - 阿可达阿可达(针剂针剂)阿仑膦酸钠阿仑膦酸钠AlendronateAlendronate - 福善美福善美利噻膦酸钠利噻膦酸钠ResidronateResidronate艾本膦酸钠艾本膦酸钠IbandronateIbandronate唑来唑来膦酸钠膦酸钠ZoledronateZoledronate 29药物选择依据药物选择依据有效性有效性安全性安全性依从性依从性价格等价格等30唑来膦酸静脉唑来膦酸静脉5mg5mg单次给药具有比利塞膦酸更强的治疗反应率，单次给药具有比利塞膦酸更强的治疗反应率，以以SAPSAP正常率正常率表示表示唑来膦酸具有比利塞膦酸更佳的效果，唑来膦

18、酸具有比利塞膦酸更佳的效果，1 1个月起效，并长时间维个月起效，并长时间维持持无论患者年龄、疾病严重程度、以及既往治疗情况，唑来膦酸无论患者年龄、疾病严重程度、以及既往治疗情况，唑来膦酸均具有优于利塞膦酸的稳定疗效均具有优于利塞膦酸的稳定疗效唑来膦酸起效迅速，效果持久卓越，同时一般安全性良好，患唑来膦酸起效迅速，效果持久卓越，同时一般安全性良好，患者可以耐受者可以耐受唑来膦酸是目前唯一一个双膦酸药物证实单次静脉给药唑来膦酸是目前唯一一个双膦酸药物证实单次静脉给药5mg5mg即具即具有持久且显著的临床疗效有持久且显著的临床疗效唑来膦酸提供了更强的疗效与依从性，提供了最长的缓解期，唑来膦酸提供了更

19、强的疗效与依从性，提供了最长的缓解期，满足目前疾病治疗的需要满足目前疾病治疗的需要唑来膦酸是唑来膦酸是Paget骨病治疗的新选择骨病治疗的新选择31* HORIZON (Health Outcomes and Reduced Incidence with Zoledronic Acid Once Yearly).Reid IR, et al. N Engl J Med. 2005;353:898-908.主要终点主要终点: : 治疗反应治疗反应 过高的过高的SAPSAP水平降低水平降低 75%75%治疗治疗6 6个月个月SAPSAP水平达到正常的百分比水平达到正常的百分比 次要终点次要终点治疗

20、治疗2828天天SAPSAP水平达到正常的百分比水平达到正常的百分比产生治疗反应的时间产生治疗反应的时间骨吸收指标的变化骨吸收指标的变化血浆血浆 CTXCTX尿尿 CTXCTX探测性数据探测性数据SF-36SF-36生活质量评分中生理与心理评分的改变生活质量评分中生理与心理评分的改变患者总数患者总数: N = 357: N = 357HORIZON*-Pagets骨病临床研究骨病临床研究: 疗效终点疗效终点32 2 个月1Zoledronic Acid(n = 176)% 产生治疗反应的患者百分比产生治疗反应的患者百分比* 6 个月290639689%, P .001%, P .001有反应患

21、者有反应患者 碱性磷酸酶正常患者碱性磷酸酶正常患者% 产生治疗反应的患者百分比产生治疗反应的患者百分比*产生治疗反应: 过高的SAP水平降低75%.Dosage: RIS: 60 days: 1 x 30 mg/day; Zoledronic Acid: single infusion of 5 mg. 1. Lyles K, et al. Poster presented at ECCEO5; March 16-19, 2005; Rome, Italy. 2. Reid IR, et al. N Engl J Med. 2005;353:898-908.Risedronate (n = 1

22、71)47267458Zoledronic Acid(n = 176)Risedronate (n = 171)治疗治疗2个月和个月和6个月时，个月时，唑来膦酸具有比利塞膦酸更好的临床疗效唑来膦酸具有比利塞膦酸更好的临床疗效33天数天数010203040506070809010010286391182*7% 碱性磷酸酶水平正常患者百分比碱性磷酸酶水平正常患者百分比 (%) *P 30 天天 57% 不依从不依从43% 依从依从80%间断间断20% 持续持续Siris ES, et al. Mayo Clin Proc. 2006;81:1013-102224个月的调查结果个月的调查结果 口服双

23、膦酸药物治疗的依从性差口服双膦酸药物治疗的依从性差43Penning-van Beest FJA, et al. Poster presented at: EULAR 7th Annual European Congress of Rheumatology; June 21-24, 2006; Amsterdam, The Netherlands对于双膦酸药物的治疗依从的患者比例对于双膦酸药物的治疗依从的患者比例 从最初从最初6个月时为个月时为66%，3年时降低到年时降低到40%患者比例患者比例患者对于口服双膦酸药物的依从性患者对于口服双膦酸药物的依从性随着时间的延长降低随着时间的延长降低44

24、口服口服双膦酸药物依从性差的主要原因双膦酸药物依从性差的主要原因长期缺乏症状长期缺乏症状患者对于治疗缺乏认识患者对于治疗缺乏认识复杂的用药方法复杂的用药方法上消化道刺激症状上消化道刺激症状口服吸收效果差口服吸收效果差对于特殊给药方法的对于特殊给药方法的要要求将影响依从性以及求将影响依从性以及 持续性持续性影响依从性的因素影响依从性的因素45结论结论依从性差，使骨密度提升效果不理想依从性差，使骨密度提升效果不理想依从性差，使骨折风险降低效果不理想依从性差，使骨折风险降低效果不理想依从性差，增加相关治疗资源的使用依从性差，增加相关治疗资源的使用作者作者 (yr)数据库数据库(N)依从性依从性结果结

25、果Yood (03)1Group Practice (176)66%BMD效果不理想效果不理想Eastell (03)2IMPACT Study (2,302) 80% 降低骨折风险降低骨折风险Siris (06)4MarketScan (6,825)80%降低骨折风险降低骨折风险Huybrechts (06)5Protocare (38,120)80%治疗成本增加治疗成本增加1. Yood RA, et al. Osteoporos Int 2003;14:9659682. Eastell R, et al. Presented at the European Symposium on Ca

26、lcified Tissues; May 2003 3. Caro JJ, et al. Osteoporos Int. 2004;15:1003-10084. Siris ES, et al. Mayo Clin Proc. 2006;81:1013-10225. Huybrechts KF, et al. Bone 2006;38:922928 6. Briesacher BA, et al. Poster Presentation at ASBMR, September 2006; Abstract SA300依从性对于实际疗效的影响依从性对于实际疗效的影响460.51.01.52.02

27、.53.03.5年年椎体骨密度变化率椎体骨密度变化率 (%) 持续用药患者持续用药患者非持续用药患者非持续用药患者*所有时间点所有时间点 P .003*Sebaldt RJ, et al. Presented at ASBMR, October 2004, Poster No. M423 1002468骨密度受到依从性的影响骨密度受到依从性的影响47低依从性低依从性高依从性高依从性骨折危险系数骨折危险系数00.81.016% 风险降低风险降低P .001N = 11,249Caro JJ, et al. Osteoporos Int. 2004;15:1003-1008. 降

28、低骨折风险效果受到依从性的影响降低骨折风险效果受到依从性的影响487.710持续持续不持续不持续0246810121429% 风险降低风险降低P .0018.511依从依从不依从不依从0246810121424个月骨折风险个月骨折风险 (%)21% 风险降低风险降低P .001N = 35,537Siris ES, et al. Mayo Clin Proc. 2006;81:1013-1022双膦酸药物降低骨折风险效果双膦酸药物降低骨折风险效果受到依从性的影响受到依从性的影响49纠正后的骨折危险系数纠正后的骨折危险系数0.001.002.0090%Penning-van Beest FJA,

29、 et al. Poster presented at: EULAR 7th Annual European Congress of Rheumatology; June 21-24, 2006; Amsterdam, The Netherlands双膦酸药物依从性双膦酸药物依从性 (MPR)改善依从性，改善依从性，可以得到更好的骨折风险降低效果可以得到更好的骨折风险降低效果5024个月治疗依从性个月治疗依从性骨折风险骨折风险Siris ES, et al. Mayo Clin Proc. 2006;81:1013-10210.0700

30、.0750.0800.0850.0900.0950.1000.1050.1100.1150.120A = a refill compliance level equivalent to taking one dose in every two; B = equivalent to missing one weekly dose a month; C = equivalent to missing 1 month out of 12 months. ABC无效无效对于任何药物的治疗对于任何药物的治疗50%是确保疗效的前提是确保疗效的前提51对于治疗只有对于治疗只有50%50%依从性的患者依从性的

31、患者 与未接受治疗患者的骨折风险相同与未接受治疗患者的骨折风险相同52阿仑膦酸钠（福善美）降低阿仑膦酸钠（福善美）降低椎体及髋部骨折风险的效果椎体及髋部骨折风险的效果Black DM et al, J Clin Endocrinol Metab, 2000;85:4118-4124* P 0.05椎体骨折累计事件椎体骨折累计事件月月0123450612 18 24 30 36*- 59%P 0.030PBOALN01230612 18 24 30 36*- 63%P 0.014月月PBOALNP PC CP PO OOOHOHOOHOHOHOHHOHOCHCH2 2HOHOCHCH2 2CHC

32、H2 2NHNH2 2髋部骨折累计事件髋部骨折累计事件53与低于一年的依从性比较，长期口服双膦酸药物与低于一年的依从性比较，长期口服双膦酸药物可以更好可以更好 降低骨折风险降低骨折风险 双膦酸药物治疗的依从性与骨折风险直接相关双膦酸药物治疗的依从性与骨折风险直接相关为达到理想的降低骨折风险效果，需要确定对于为达到理想的降低骨折风险效果，需要确定对于双膦酸药物治疗的长期依从性双膦酸药物治疗的长期依从性口服双膦酸的依从性口服双膦酸的依从性骨折相对风险骨折相对风险12 yrs vs 1 yr0.8134 yrs vs 1yr0.49*Penning-van Beest FJA, et al. Pos

33、ter presented at ECCEO, March 2831 2007; Porto, Portugal. 2007 双膦酸药物预防骨折发生需要长期治疗双膦酸药物预防骨折发生需要长期治疗(PHARMO)54口服双膦酸药物停药口服双膦酸药物停药1 1年内，骨折风险几乎增加一倍年内，骨折风险几乎增加一倍 (RR=1.88 (RR=1.88* *) )口服双膦酸药物停药口服双膦酸药物停药2 2年，骨折风险增加约年，骨折风险增加约2 2倍倍(RR=2.87(RR=2.87* *) )为达到理想的降低骨折风险作用，需要双膦酸药物的长期使用为达到理想的降低骨折风险作用，需要双膦酸药物的长期使用口服

34、双膦酸药物依从性口服双膦酸药物依从性骨折相对风险骨折相对风险停药停药 1 yr vs 继续用药继续用药1.88*停药停药12 yrs vs 继续用药继续用药1.97停药停药 2 yrs vs 急需用药急需用药2.87*Penning-van Beest FJA, et al. Oral presentation at ECCEO, March 2831 2007; Porto, Portugal. 2007 口服双膦酸药物一旦停止使用，口服双膦酸药物一旦停止使用，降低骨折风险作用将迅速消失降低骨折风险作用将迅速消失(PHARMO)55Downey TW, et al. South Med J.

35、 2006;99:570-575. 0102030405060708090100123456789101112持续用药的时间持续用药的时间每日一次每周一次患者比例患者比例P = NS每周一次口服双膦酸药物依从性未见显著变化每周一次口服双膦酸药物依从性未见显著变化56进一步关注给药间期进一步关注给药间期每三月一次每三月一次一年两次一年两次一年一次一年一次最小程度影响患者生活方式最小程度影响患者生活方式胃肠外给药胃肠外给药 ( (静脉滴注静脉滴注/ /注射注射) )一年一次静脉滴注双膦酸药物治疗，通过一年一年一次静脉滴注双膦酸药物治疗，通过一年 的良好依从性，确保实现骨质疏松治疗的实际的良好依从性

36、，确保实现骨质疏松治疗的实际 疗效疗效潜在优势潜在优势57唑来膦酸骨质疏松症治疗唑来膦酸骨质疏松症治疗患者倾向性调查患者倾向性调查58主要目的主要目的既往使用过既往使用过阿伦膦酸阿伦膦酸的绝经后女性，的绝经后女性，依然使用阿伦膦酸依然使用阿伦膦酸或或换用换用唑来膦酸治疗唑来膦酸治疗后后1212个月时骨密度水平个月时骨密度水平的比较的比较次要目的次要目的比较骨转换指标的变化，比较骨转换指标的变化，NTX,CTX, P1NP, BSAPNTX,CTX, P1NP, BSAP通过对部分患者的骨组织活检观察骨重建情况通过对部分患者的骨组织活检观察骨重建情况了解患者对于一年一次静脉给药与每周口服用药方法

37、的倾了解患者对于一年一次静脉给药与每周口服用药方法的倾向性向性McClung M, et al. Poster presented at: ASBMR 28th Annual Meeting; September 15-19, 2006; Philadelphia, Pa. Poster F354; SA354.从阿伦膦酸每周口服患者转换为唑来膦酸治疗从阿伦膦酸每周口服患者转换为唑来膦酸治疗59Omizo M, et al. Poster presented at: ASBMR 28th Annual Meeting; September 15-19, 2006; Philadelphia, Pa. Poster SU329.100020406080更方便更方便符合生活符合生活需要需要可以更可以更长期使用长期使用整体倾向性整体倾向性(n = 221)(n = 221)(n = 221)(n = 220)72.4%79.2%71.5%78.7%19.5%9%19.5%11