肺气肿手术治疗新方法--肺减容积手术

1、肺气肿手术治疗新方法-肺减容积手术南京军区南京总医院呼吸科（210002）施毅综述 夏锡荣审校摘 要 肺减容积手术是近年发展起来的一种肺气肿外科治疗新的手术方式，应用于临床后取得了满意的疗效。本文对肺减容积手术的作用机制、适应证、禁忌证、手术方法及临床应用结果进行了介绍。慢性阻塞性肺疾病（COPD）在我国是极为常见的一种慢性肺部疾病，发病率和死亡率均较高。终末期气肿目前尚无有效的内科治疗，而外科治疗也仅能作肺移植，后者由于供体有限、手术要求高而受到限制。近年来，一种新的手术方式肺减容积手术（lung volume reduction surgery,LVRS）应用于肺气肿的外科治疗，取得了满意

2、的疗效，为终末期肺气肿治疗开辟了一条新的道路，现对LVRS的原理、方式及临床应用情况作一综述。肺气肿的病理生理改变肺气肿解剖学上的定义是指终末细支气管及其远端气腔持久性破坏和扩大，但没有明显纤维化。严重COPD患者通常有明显肺气肿，表现为肺总量（TLLC）增加，残气量（RV）与TLC之比（RV/TLC）增加，其主要病理生理改变是静态回缩力丧失而呈肺过度充气，由于丧失对气道的牵拉而引起心以呼气为主的气道阻塞，产生内源性呼气末正压并增加呼吸功。肺气肿手术治疗为缓解COPD患者呼吸困难等症状，曾采用过肋骨肋软骨切除术、胸廓成形术和膈神经切除术、膜性支气管稳定术、肺神经切除术等诸多方法，但效果均很差

3、。1950年起许多作者观察到，在肺结核慢性纤维化合并明显肺气肿的患者诱导出的气腹后气短减轻，当气腹消失后呼吸困难又加重。认为气腹主要是使膈肌恢复生理穹窿，从而更有效地收缩。年，Brantigan等 开始对双侧弥漫性大泡性肺气肿患者进行手术治疗，创立了LVRS。他们认为，严重肺气肿患者由于肺组织失去弹性，对细支气管的正常外周弹性拉力消失，使小支气管无法维持扩张状态而致呼气时萎陷。如果通过手术方法减少全肺容积，即可在一定程度上恢复胸膜腔负压，重建对小气道的外周弹性拉力，减少呼气性气道阻塞。他们通过开胸术对多处无功能的肺组织进行切除或折叠术，约75%患者有显著临床改善，部分患者改善持续5年以上。然而

4、，由于缝线孔漏气问题没有妥善解决，早期死亡率达16%，故此种方法并没有得到广泛接受1,4。年，Cooper等 重新应用Brantigan的方法，认为只要解决缝线或缝钉漏气问题，LVRS仍可能有效地治疗严重肺气肿。他们发现应用经过处理的牛心包可成功地解决肺组织切缘漏气问题，发展了现代LVRS概念。LVRS的目的是：改善肺弹性回缩力来提高对气道的辐射状牵引，降低气道阻力和增加呼气驱动力；减少肺过度充气，使膈肌恢复到更接近正常的位置而产生更大的吸气力，以更有效的方式工作1,5。目前对LVRS改善肺功能的机制是推测出来的。可能包括：（1）由于胸壁结构改变而使呼吸力量恢复；（2）改善膈肌运动；（3）通过

5、切除顺应性过度而灌流不足的肺组织而改善通气/灌流比例；（4）增加肺的有效弹性回缩力6,7。通常根据下列指标来选择适合作LVRS的患者8,9：（1）由于肺气肿导致严重气流阻塞；（2）严重的肺过度充气；（3）患者因肺功能受损而使日常活动严重受限，生活质量下降；（4）应用药物（包括皮质类固醇激素）治疗和肺康复治疗不能进一步改善肺功能；（5）患者有手术治疗指征并有稳定的心理状态；（6）理想的候选人是伴有明显不均匀性（主要位于双下肺）肺气肿的患者。目前常用的人选标准为：（1）确诊的中至重度肺气肿或COPD患者；（2）戒烟1个月以上；（3）静息状态或轻度体力活动时呼吸困难，日常活动严重受限，生活质量下降；

6、患者愿意接受手术并理解可能的围手术期死亡率和/或并发症；（4）严重阻塞性通气功能障碍；FEV135%预计值，RV200%预计值，TLC130%预计值，TL,CO降低；（5）经常应用支气管扩张剂治疗（包括长期应用全身皮质炎固醇激素治疗）而气道阳阻塞没有明显改善（FEV1的变化15%）；（6）PaCO27.3kPa(55mmHg)；（7）超声心动图检查示肺动脉收缩压6.67kPa(50mmHg)；（8）既往无开胸术或胸膜粘连术病史；（8）放射学检查有肺气肿的证据；高分辨CT（HRCT）确诊为肺气肿；（10）适合肺移植的入选者，但年龄60岁，或虽然年龄60岁但有LVRS的强烈适应证。排除标准：（1）

7、患者持续吸烟；（2）年龄75岁；（3）CT证实为“突然消失肺”；（4）TL,CO20%预计值；（5）冠心病（冠状动脉内径减少50%以上）经血管成形术治疗后至少一根以上的冠状动脉不能改善；缺血性或其他病因所致的左室损害；（6）肺动脉高压，静息状态下肺动脉压4.7kPa(35mmHg)；（7）急性支气管肺感染，HRCT证实为支气管扩张症；（8）肺部恶液质（BMI18kg/m2）；（9）恶性病变，预计生存期2年；（10）啫酒或啫药者，精神紊乱；（11）存在相关的肾脏（肌酐150g/ml）、胃肠道（1年内有胃肠道出血史、肝功能检测异常、活动性炎性肠道病变）或神经病变（脑血管病变病史）；（12）口服皮质

8、类固醇激素，剂量相当于15mg的强的松。上述大多数排除标准及部分入选标益处尚未经前瞻性研究证实其预计的准确性，仅供参考。如果患者不符合其中某些入选标准，或有单个禁忌证，不应排除手术可能性。对入选LVRS的患者应进行初步评价，包括临床（病史和物理检查，常规实验室检查）、功能检查（肺功能，动脉血气分析和6或12min步行距离测定）和放射学检查（X线胸片，胸部HRCT，放射性核素灌注扫描）10。患者术前还须进行以下处理：（1）根据痰培养结果应用抗生素治疗支气管肺感染（尤其是绿脓杆菌感染）；（2）长期应用皮质类固醇的患者不能排除维持剂量，在围手术期尚应增加剂量；（3）对活动明显受限和一般情况差的患者应

9、再行肺康复治疗；（4）由呼吸科医师指导患者进行针对手术后早期的呼吸锻炼。手术靶区域的选择 LVRS的基本原则是切除弥漫性病变组织中那些功能最低的区域，使较健康的肺组织更有效地发挥功能 。早期手术经验发现切除过多的肺组织可导致持续漏气和形成空腔而发生明显的死亡率。因此，术前精确地选择靶区域，可尽量少地切除有功能肺的容积，最大限度地发挥残余肺的功能。手术靶区域的确定方法有：（1）增强HRCT扫描：可精确显示局部肿块、大泡性病变和叶的解剖，但对区别均质性和非均质性病变的特殊区域尚无一致的意见，而这一点非常重要，因为非均质性分布病变比弥漫性均质性病变更合适进行LVRS。（2）理面肺通气和灌注扫描：可充

10、分显示异常肺段区域，但由于对侧肺和胶后二维图像放射性活性的重叠吸收，不能精确显示非均质性病变的空间分布，限制了对特殊靶区域的选择。（3）肺灌注单光子发射型计算机断层（SPECT）：已广泛使用，可在冠状、矢状和横断面进行三维显示，也可通过电影或静态方式显示。SPECT可以显示右下叶侧基底段和左上叶前段，而平面肺灌注和CT扫描不能提供这种信息。（4）手术观察延迟肺不张的方法：病变最严重的肺组织在术中中止通气后极维持长时间的过度膨胀，而较少气肿的相对健康肺叶则会发生吸收性肺不张，此可作为肺切除范围的一个标志。但这种方法对判断肺叶病变有用，而对选择肺段切除无帮助6,7。手术方法 lVRS可以在单侧或双侧通过正中胸同切开