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文档简介
1、老年急性冠脉综合征患者的急诊介入治疗(一) 作者:李明阳靳英周云飞刘波张晓艳侯小平刘朝中【关键词】 老年;急性冠脉综合征;介入治疗急性冠脉综合征(ACS)患者,尤其是ST段抬高的ACS(即ST段抬高的心肌梗死,STEMI)患者,早期开通相关血管,达到早期、完全的恢复血流,对于最大程度的挽救存活心肌,保存心脏功能,改善预后具有决定性作用。经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是较其他治疗措施更可靠有效的开通血管的治疗方式。我们于年月年10月共对例老年ACS患者进行了介入治疗,其中急诊介入治疗6例,效果良好。1 资料与方法11 临床资料6例患者,男25例,女例
2、,平均年龄(5±858)岁(岁)。6例患者中STEMI21例,其诊断符合WHO标准,其中下壁心肌梗死12例(并正后壁例),前间壁心肌梗死7例,前壁心肌梗死例;非ST段抬高的ACS 例,其中非Q波心肌梗死例,不稳定心绞痛(UA)例,其诊断根据中华医会心血管病分会的“不稳定心绞痛诊断和分型建议”1,例为初发劳累型,例为恶化劳累型,其危险分层均为高危,其中例症状发作时伴相应导联ST段上抬,症状缓解后ST段恢复。21例STEMI患者中,例患者因度房室传导阻滞,心动过缓,呈低血压状态,血压/ mmHg,但无明显末梢灌注不良;一过性血压下降4例,收缩压 mmHg,但很快恢复到90 mmHg以上;
3、房室传导阻滞3例。12 治疗方法6例患者从症状发作到介入治疗时间小于 h 例; h 4例; h 例。全部病例均经股动脉穿剌插管,采用PTCA支架置入方式。10例下壁心梗患者放置了临时起搏器,其中例临时起搏器保留到次日。13 围术期的治疗患者入院后或在急诊室,除血压偏低的5名患者外,其余患者均给予硝酸甘油静点,阿司匹林 mg口服,无禁忌症者给予受体阻滞剂;例术前给予吗啡止痛药物。术后常规给予硝酸甘油5 g/min持续静脉泵入, h后改用口服硝酸酯类;口服抗血小板制剂阿司匹林和氯吡格雷(Clopidogrel),阿司匹林100 mg口服,1次/d;氯吡格雷首剂 mg,以后 mg口服,次/d(年以前
4、为噻氯匹定(Ticlopidine) mg 次/d)。低分子肝素皮下注射次/ h,共d;常规服用受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、他汀类药物。2 结果21冠状动脉造影及介入治疗结果造影结果示单支病变例();双支病变例(15);支病变例(3076)。病变相关血管位于右冠状动脉例,左冠状动脉前降支例,左冠状动脉回旋支例。局部血栓性完全闭塞19例,%狭窄7例。急诊介入治疗时全部病例均只处理病变相关血管,共置入支架枚(其中雷帕霉素涂层支架枚)。支架均次置入成功,术后即刻前向血流TIMI 级例,级例,术后残余狭窄均。TIMI I级血流的患者为右冠状动脉单支病变,右冠状动脉中、远段完全闭塞,
5、置入支架枚,血管开通后造影无残余狭窄,但前向血流为TIMI I级,考虑可能为“无再流现象”。个月后复查造影血管通畅,心功能正常。22 围术期情况本组全部病例手术操作成功,无严重并发症。血管再通后出现再灌注心律失常室性心动过速例,静脉给予利多卡因后消失;例下壁心肌梗死患者出现一过性心动过缓,血压下降,给予阿托品和小剂量多巴胺后恢复;例岁患者自导管室返回病房后反复出现持续性室性心动过速,经电复律及胺碘酮静脉注射仍不能控制,因室速波形为右室起源性,考虑可能与临时起搏电极剌激有关,撤除临时起搏电极后,室速消失。例既往有脑梗死的患者,术后 w出现脑干卒中昏迷,经治疗后神志恢复,但遗有偏瘫。23 随访结果
6、全部病例随访个月,除上述例脑梗死患者外,其他病人无例严重事件发生;例患者术后 w月择期进行了第次介入,治疗其他血管的病变;例患者术后月半年时有轻度劳累性心绞痛发作,因不同意行第二次介入治疗,经调整内科治疗药物后症状好转;例患者术后年余动态心电图示无痛性心肌缺血表现,复查造影示原支架内狭窄,重新植入支加后,缺血表现消失。全部患者术后随访期间至少复查次心脏超声,例患者有心功能轻度减退,左室射血分数(LVEF),其余患者心功能均正常。3 讨论对ST段抬高的ACS(即STEMI)的治疗原则是尽快、充分、持续开通梗死相关血管。溶栓和PCI都是重要的再灌注手段。随着PCI技术和辅助用药的日臻完善,越来越多
7、的临床试验显示了PCI的优势。一项共纳入项随机临床试验近万例患者的荟萃分析研究表明,急诊PCI较溶栓可使短期病死率下降,而颅内出血和卒中分别下降和2。与溶栓相比,直接PCI能更有效地开通冠状动脉,复发缺血、再闭塞、再梗死更少,心功能改病善更显著,安全性更高,近期和远期预后都有优势。老年患者从直接PCI的受益更多3。我们近年与专业科室协作,对老年STEMI患者开展急诊PCI,从目前临床结果看效果良好,手术成功率,无例严重并发症,随访结果表明,除例广泛前壁心梗患者心功能有轻度减退外,其他患者心脏功能维持良好,高龄重症患者受益更多。前述例岁的下壁、正后壁心梗患者,急诊PCI术前为度房室传导阻滞,心动
8、过缓,呈低血压状态,血压/ mmHg,血管开通后房室传导阻滞即恢复,血压逐渐平稳,随访年余心功能基本正常。80患者术后无明显心绞痛发作。对于非ST段抬高的ACS患者是否急诊行PCI治疗,目前已比较明确,年发布的欧洲心脏病学会(ESC)首部PCI指南4,将高危非ST段抬高的ACS患者急诊PCI列为IA类指征。我们急诊介入的例非ST段抬高的ACS患者,除例为非Q波心肌梗死外,其余例均为高危的不稳定心绞痛患者,其中例症状发作时伴相应导联的ST段上抬,因即时行PCI治疗,避免了可能发生的心肌梗死及随之带来的心功能的损害,临床结果良好。而且这几例病人年龄均较大,例年龄大于岁,其中例为岁,急诊介入过程及围
9、术期均无明显并发症,术后随访至今,除例因无痛性心肌缺血,复查造影证实为支架内再狭窄重新置入支架外,其余无心绞痛发作。既往对于老年患者,尤其是大于岁的高龄冠心病患者行PCI治疗,认为其成功率低,并发症多,但近些年随着器械的不断改进,操作者技术的提高及新的抗血小板药物的应用,极积的介入治疗能取得良好临床效果。我们的初步结果表明,对于老年ST段抬高的ACS及高危非ST段抬高的ACS患者早期介入治疗是安全有效的。【参考文献】1 中华医学会心血管病分会、中华心血管病杂志编辑委员会不稳定型心绞痛诊断和治疗建议J中华心血管病杂志,;():2 Keely EL,Boura JA,Grines CL,et al
10、Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction:a quqntitative review of 23 randomised trialsJLancet,2003;361:13203 Metha RH,Sadiq I,Goldbreg RJ,et alEffectiveness of percutaneous coronary intervention compared with that of thrombolytic therapy in elderly patients with acute myocardial infartionJAm Heart J,2004;147:25394 Silber S,Albertsson P,Ariles FF,et alGuide
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